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静岡県

2025年01月23日14:46 公表

グループホーム　つばさ

記入日：2024年11月14日
介護サービスの種類
認知症対応型共同生活介護
所在地
〒425-0051　焼津市田尻北790　
連絡先
Tel：054-656-0056／Fax：

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 社会福祉法人（社協以外）
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

せいせいかい
正生会
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

4080005005545
法人等の主たる
事務所の所在地

〒425-0051

静岡県焼津市田尻北792-1
法人等の連絡先 電話番号 054-656-0656
ＦＡＸ番号 054-656-2703
ホームページ あり あり
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 石井　紀子
職名 理事長
法人等の設立年月日 2000/09/19
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 あり 1 訪問介護事業所つばさ 焼津市田尻北792-1
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 あり 2 通所介護事業所つばさ
通所介護事業所つばさ豊田		 焼津市田尻北792-1
焼津市保福島1202
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 あり 2 短期入所生活介護事業所つばさ
短期入所生活介護事業所つばさ豊田		 焼津市田尻北792-1
焼津市保福島1202
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 なし
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 あり 1 グループホームつばさ 焼津市田尻北790
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 あり 2 居宅介護支援事業所つばさ
居宅介護支援事業所つばさ豊田		 焼津市田尻北792-1
焼津市保福島1202
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 あり 2 短期入所生活介護事業所つばさ豊田
短期入所生活介護事業所　つばさ		 焼津市保福島1202

焼津市田尻北792-1
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 なし
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし 1 認知症対応型通所介護事業所つばさ豊田 焼津市保福島1202
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 あり 1 焼津市南部地域包括支援センター 焼津市祢宜島12-4
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 あり 2 特別養護老人ホームつばさ
特別養護老人ホームつばさ豊田		 焼津市田尻北792-1
焼津市保福島1202
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) ぐるーぷほーむ　つばさ
グループホーム　つばさ
事業所の所在地 〒425-0051 市区町村コード 焼津市
（都道府県から番地まで） 焼津市田尻北790
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 054-656-0056
FAX番号
ホームページ あり あり
介護保険事業所番号 2295100164
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 法月　典子
職名 管理者
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2010/07/20
指定の年月日 介護サービス 2010/07/20
介護予防サービス
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2016/07/19
介護予防サービス
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
ＪＲ東海道本線焼津駅下車、しずてつジャストライン（和田浜線）和田橋停留所下車後徒歩１０分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
管理者 0人 1人 ― ― 1人 0.5人
計画作成担当者 1人 1人 0人 0人 2人 1人
介護職員 7人 1人 12人 0人 20人 14人
看護職員 0人 0人 1人 0人 1人 0.3人
その他の従業者 0人 0人 2人 0人 2人 0.4人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 38時間
※常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である計画作成担当者のうち介護支援専門員の人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
0人 1人 0人 0人
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 4人 1人 8人 0人
実務者研修 0人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 1人 1人 4人 0人
介護支援専門員 0人 1人 0人 0人
夜勤・宿直を行う従業者の人数 夜勤 2人
宿直 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護支援専門員、介護福祉士認知症介護実践研修修了
介護職員１人当たりの利用者数 1.2人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 計画作成担当者 介護職員
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 1人
前年度の退職者数 0人 0人 1人 4人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 1人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 1人 0人 3人 4人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 3人
１０年以上の者の人数 1人 0人 5人 4人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 職員が自ら学びたい課題を揚げ、職員が主体となり月１回のグループホーム全体会議にて勉強会を開催しています。
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 あり
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 人
認知症介護実践者研修修了者の人数 人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
利用者様の趣味や嗜好に応じた活動を取り入れ、充実した生活が送れるよう支援していくとともに、これまで慣れ親しんだご自宅と変わらない生活環境を整え、安心して生活していただけるように努めます。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
個々の能力に応じて、食事・入浴・排泄・更衣等の日常生活動作、集団的に行うレクリエーションや体操等により生活機能の維持改善に努める。また、日々の生活の中で役割を持つことにより、認知症の進行防止に努める。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
夜間支援体制加算（Ⅰ） なし
夜間支援体制加算（Ⅱ） なし
認知症行動・心理症状緊急対応加算 なし
若年性認知症利用者受入加算 なし
入院時費用 あり
看取り介護加算（予防を除く） なし
医療連携体制加算（Ⅰ）イ（予防を除く） なし
医療連携体制加算（Ⅰ）ロ（予防を除く） なし
医療連携体制加算（Ⅰ）ハ（予防を除く） なし
医療連携体制加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
退居時情報提供加算 なし
退居時相談援助加算 なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
認知症チームケア推進加算（Ⅰ） なし
認知症チームケア推進加算（Ⅱ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
栄養管理体制加算 なし
口腔衛生管理体制加算 なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 なし
新興感染症等施設療養費 なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） あり
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（２） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（３） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（４） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（５） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（６） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（７） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（８） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（９） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１０） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１１） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１２） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１３） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１４） なし
短期利用認知症対応型共同生活介護の提供 なし
共用型指定認知症対応型通所介護の提供 なし
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 岡本石井病院
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 岡本石井病院
上記以外の協力医療機関 あり
（その名称） 岡本石井病院
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 あり
（その名称） 増井歯科医院
看護師の確保方法 職員として配置
（契約の場合、契約先の名称）
バックアップ施設の名称 特別養護老人ホームつばさ
（協力の内容） 緊急時における職員の応援、災害時等の援助・協力
運営推進会議の開催状況（前年度）
（開催実績） 6回 （参加者延べ人数） 51人
（協議内容等） 利用状況、取組み報告、研修報告、施設見学他
地域・市町村との連携状況 避難訓練等の実施の際の協力
地域行事への参加、施設秋祭りへの招待等による交流
利用に当たっての条件 医師から認知症の診断を受けていること。
他の利用者に暴力・迷惑行為を行わない等共同生活を営めること。
退居に当たっての条件 継続的な加療が必要になった場合若しくは長期間の入院、又は定期的な入退院を繰り返す場合。
他の利用者に迷惑行為を行った場合。
入居定員 2ユニット18人
認知症対応型共同生活介護の入居者の状況
入居者の人数 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 1人 0人 1人 1人 0人 3人
８５歳以上 0人 0人 2人 6人 7人 0人 15人
入居者の平均年齢 90.5歳
入居者の男女別人数 男性 1人 女性 17人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 100％
認知症対応型共同生活介護を退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 2人 2人 3人 7人
死亡者 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
３年未満		 ３年以上
５年未満		 ５年以上
１0年未満		 １0年以上
入居者数 1人 2人 9人 4人 1人 1人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物形態 単独型
建物構造 鉄骨造り2階建ての1,2階部分
広さ等 敷地面積 延床面積 1室当たりの居室面積
1,993.18㎡ 498.96㎡ 10.2㎡
二人部屋の有無 なし
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 6か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 6か所
個室の便所の設置数 0か所 （個室における便所の設置割合） 0％
（うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
浴室の設備状況
浴室の総数 2か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
2か所 0か所 0か所 0か所
その他の浴室の設備の状況
居間、食堂、台所の設備状況 各階に設置
ＴＶ、テーブル、椅子、冷蔵庫、電子レンジ（オーブン）、炊飯器等
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 なし
（その内容）
バリアフリーの対応状況
（その内容） あり
消火設備等の状況 あり
（その内容） スプリンクラー、消火器
緊急通報装置の設置状況 一部あり
外線電話回線の設置状況 一部あり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 1,993.18㎡
事業所を運営する法人が所有 一部あり
抵当権の設定 あり
貸借（借地） あり
契約期間 始 2009/12/25 終 2039/12/25
契約の自動更新 なし
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 498.96㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 あり
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 苦情申出窓口
電話番号 054-656-0056
対応している時間 平日 8時30分～17時30分
土曜 8時30分～17時30分
日曜 8時30分～17時30分
祝日 8時30分～17時30分
定休日 なし
留意事項 なし
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 利用者様個々の趣味や嗜好に応じた活動を取り入れ、充実した生活が送れるよう支援する。
家事が得意な利用者様にはお皿洗いや調理、洗濯等に参加して頂くなど、日常生活の中で役割を持っていただだき、ご自宅と変わらない生活環境を提供する。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
地域密着型サービスの外部評価の実施状況 あり
実施した直近の年月日（評価結果確定日） 2024/9/10
実施した評価機関の名称 ㈱第三者評価機構
当該結果の開示状況 あり あり
PDFファイル

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

利用料等（入居者の負担額）
家賃（月額） 68,000円
敷金 あり （その費用の額） 50,000円
保証金の有無
（前払金）		 なし （その費用の額） 円
（保全措置の内容） 事業所所有の指定口座に３営業日以内に入金
（償却の有無） なし
食材料費 あり （朝食） 0円
（昼食） 0円
（夕食） 0円
（おやつ） 0円
（又は1日） 1,560円
その他の費用
①理美容代 あり （その費用の額） 2,750円
算定方法 １回ごと
②おむつ代 なし （その費用の額） 0円
算定方法
③その他 （ 光熱水費 ） あり （その費用の額） 21,000円
算定方法 ７００円／日
④その他 （ ） なし （その費用の額） 0円
算定方法
⑤その他 （ ） なし （その費用の額） 0円
算定方法
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