2026年01月29日16:28 公表

地域密着型施設あおぞら中ノ町

記入日：2026年01月14日

介護サービスの種類	地域密着型特定施設入居者生活介護有料老人ホーム
所在地	〒435-0004　浜松市東区中野町1217番地　地図を開く
連絡先	Tel：053-421-8700／Fax：053-421-8705 ホームページを開く

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
	法人等の名称	法人等の種類		医療法人
		法人等の種類		（その他の場合、その名称）
		名称		（ふりがな）	ずいほうかいいしがきないかいいん
		名称		医療法人社団瑞芳会石垣内科医院
		法人番号の有無		法人番号の指定を受けている
			法人番号	8080405000299
	法人等の主たる事務所の所在地	〒435-0004
	法人等の主たる事務所の所在地	静岡県浜松市東区中野町１２１７番地
	法人等の連絡先	電話番号		053-421-8700
		ＦＡＸ番号		053-421-8705
		ホームページ				http://www.ishigakinaika.jp
法人等の代表者の氏名及び職名		氏名		石垣　征一郎
法人等の代表者の氏名及び職名		職名		理事長
法人等の設立年月日				1998/12/26

法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類		か所数	事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載）	所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
	訪問介護
	訪問入浴介護
	訪問看護
	訪問リハビリテーション
	居宅療養管理指導	1	石垣内科医院	浜松市中央区中野町1217
	通所介護	1	あおぞらライフデイサービス	浜松市中央区大蒲町74-6
	通所リハビリテーション	1	石垣内科医院	浜松市中央区中野町1217
	短期入所生活介護	2	あおぞらライフショートステイショートステイあおぞら中ノ町	浜松市中央区大蒲町74-6 浜松市中央区中野町1217
	短期入所療養介護
	特定施設入居者生活介護
	福祉用具貸与
	特定福祉用具販売
＜地域密着型サービス＞
	定期巡回・随時対応型訪問介護看護
	夜間対応型訪問介護
	地域密着型通所介護	１	「蒼い空」倶楽部	浜松市中央区中野町4209
	認知症対応型通所介護	1	あおぞらスローライフデイサービス	浜松市中央区大蒲町74-6
	小規模多機能型居宅介護
	認知症対応型共同生活介護	１	シエロアスール	浜松市中央区中野町4210
	地域密着型特定施設入居者生活介護	2	地域密着型施設あおぞら中ノ町地域密着型施設あおぞらライフ大蒲	浜松市中央区中野町1217 浜松市中央区大蒲町74-6
	地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
	看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス）
居宅介護支援		2	ブルースカイブルースカイライフ	浜松市中央区中野町1217 浜松市中央区大蒲町74-6
＜介護予防サービス＞
	介護予防訪問入浴介護
	介護予防訪問看護
	介護予防訪問リハビリテーション
	介護予防居宅療養管理指導
	介護予防通所リハビリテーション	1	石垣内科医院	浜松市中央区中野町1217
	介護予防短期入所生活介護	2	あおぞらライフショートステイショートステイあおぞら中ノ町	浜松市中央区大蒲町74-6 浜松市中央区中野町1217
	介護予防短期入所療養介護
	介護予防特定施設入居者生活介護
	介護予防福祉用具貸与
	特定介護予防福祉用具販売
＜地域密着型介護予防サービス＞
	介護予防認知症対応型通所介護	1	あおぞらスローライフデイサービス	浜松市中央区大蒲町74-6
	介護予防小規模多機能型居宅介護
	介護予防認知症対応型共同生活介護	１	シエロアスール	浜松市中央区中野町4210
介護予防支援
＜介護保険施設＞
	介護老人福祉施設
	介護老人保健施設
	介護医療院

２．介護サービスを提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
	事業所の名称	(ふりがな)	ちいきみっちゃくがたしせつあおぞらなかのまち
	事業所の名称	地域密着型施設あおぞら中ノ町
	事業所の所在地	〒435-0004		市区町村コード	浜松市中央区
		（都道府県から番地まで）		浜松市東区中野町1217番地
		（建物名・部屋番号等）
	事業所の連絡先	電話番号		053-421-8700
		FAX番号		053-421-8705
		ホームページ				https://www.ishigakinaika.jp/
介護保険事業所番号		2297100279
事業所の管理者の氏名及び職名		氏名		石垣征一郎
事業所の管理者の氏名及び職名		職名		理事長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
	事業の開始（予定）年月日			2008/02/01
	指定の年月日			2008/02/01
	指定の更新年月日（直近）			2026/1/31
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出
有料老人ホームの開設年月日				2008/02/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者
事業所までの主な利用交通手段
	遠鉄バス　中ノ町小学校下車　徒歩５分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービスに従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
	有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
		実人数				常勤					非常勤				合計			常勤換算人数
		実人数				専従		兼務			専従		兼務		合計			常勤換算人数
		施設長				0人		1人			0人		0人		1人			0.5人
		生活相談員				0人		1人			0人		0人		1人			0.5人
		看護職員				1人		1人			1人		0人		3人			2.6人
		介護職員				6人		1人			5人		0人		12人			9.1人
		機能訓練指導員				1人		0人			0人		0人		1人			1人
		計画作成担当者				0人		1人			0人		0人		1人			0.1人
		栄養士				0人		0人			0人		1人		1人			0.2人
		調理員				0人		0人			0人		0人		0人			0人
		事務員				1人		0人			0人		0人		1人			1人
		その他の従業者				0人		2人			0人		0人		2人			0.2人
		１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数															40時間
		※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
		従業者である介護職員が有している資格
			延べ人数			常勤							非常勤
			延べ人数			専従				兼務			専従				兼務
			介護福祉士			3人				1人			3人				0人
			実務者研修			0人				0人			0人				0人
			介護職員初任者研修			0人				0人			0人				0人
			介護支援専門員			0人				1人			0人				0人
		従業者である機能訓練指導員が有している資格
			延べ人数			常勤							非常勤
			延べ人数			専従				兼務			専従				兼務
			理学療法士			0人				0人			0人				0人
			作業療法士			0人				0人			0人				0人
			言語聴覚士			0人				0人			0人				0人
			看護師及び准看護師			0人				0人			0人				0人
			柔道整復師			0人				0人			0人				0人
			あん摩マッサージ指圧師			1人				0人			0人				0人
			はり師			0人				0人			0人				0人
			きゅう師			0人				0人			0人				0人
		夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数				最少時の人数											2人
		夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数				平均時の人数											2人
	地域密着型特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
		実人数				常勤					非常勤				合計			常勤換算人数
		実人数				専従		兼務			専従		兼務		合計			常勤換算人数
		生活相談員				0人		1人			0人		0人		1人			0.5人
		看護職員				1人		1人			1人		0人		3人			2.6人
		介護職員				6人		1人			5人		0人		12人			9.1人
		機能訓練指導員				1人		0人			0人		0人		1人			1人
		計画作成担当者				0人		1人			0人		0人		1人			0.1人
		その他の従業者				0人		2人			0人		0人		2人			0.2人
		１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数															40時間
		※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
		従業者である介護職員が有している資格
			延べ人数			常勤							非常勤
			延べ人数			専従				兼務			専従				兼務
			介護福祉士			3人				1人			3人				0人
			実務者研修			0人				0人			0人				0人
			介護職員初任者研修			0人				0人			0人				0人
			介護支援専門員			0人				1人			0人				0人
		従業者である機能訓練指導員が有している資格
			延べ人数			常勤							非常勤
			延べ人数			専従				兼務			専従				兼務
			理学療法士			0人				0人			0人				0人
			作業療法士			0人				0人			0人				0人
			言語聴覚士			0人				0人			0人				0人
			看護師及び准看護師			0人				0人			0人				0人
			柔道整復師			0人				0人			0人				0人
			あん摩マッサージ指圧師			1人				0人			0人				0人
			はり師			0人				0人			0人				0人
			きゅう師			0人				0人			0人				0人
管理者の他の職務との兼務の有無
		管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等
			（資格等の名称）		介護福祉士，介護支援専門員
看護職員及び介護職員１人当たりの地域密着型特定施設入居者生活介護の利用者数															2.4人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
		区分					看護職員					介護職員				生活相談員
		区分					常勤		非常勤			常勤		非常勤		常勤			非常勤
	前年度の採用者数					0人		0人			0人		0人		0人			0人
	前年度の退職者数					0人		0人			0人		0人		0人			0人
	当該職種として業務に従事した経験年数					常勤		非常勤			常勤		非常勤		常勤			非常勤
		１年未満の者の人数				0人		0人			0人		0人		0人			0人
		１年～３年未満の者の人数				0人		1人			0人		0人		0人			0人
		３年～５年未満の者の人数				0人		0人			1人		1人		0人			0人
		５年～１０年未満の者の人数				0人		0人			1人		1人		1人			0人
		１０年以上の者の人数				2人		0人			5人		3人		0人			0人
	区分					機能訓練指導員					計画作成担当者
	区分					常勤		非常勤			常勤		非常勤
	前年度の採用者数					0人		0人			0人		0人
	前年度の退職者数					0人		0人			0人		0人
	当該職種として業務に従事した経験年数					常勤		非常勤			常勤		非常勤
		１年未満の者の人数				0人		0人			0人		0人
		１年～３年未満の者の人数				0人		0人			0人		0人
		３年～５年未満の者の人数				0人		0人			0人		0人
		５年～１０年未満の者の人数				1人		0人			0人		0人
		１０年以上の者の人数				0人		0人			1人		0人
	※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
	事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
		（その内容）		月１回、月例ミーティングを開催し、院内研修として院内また外部からの講師を招き研修を実施しています
	実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
		アセッサー（評価者）の人数								0人
		段位取得者の人数				レベル２①				レベル２②			レベル３				レベル４
		段位取得者の人数				0人				0人			0人				0人
		外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況
	認知症に関する取組の実施状況
		認知症介護指導者養成研修修了者の人数								0人
		認知症介護実践リーダー研修修了者の人数								0人
		認知症介護実践者研修修了者の人数								0人
		それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く）								0人

４．介護サービスの内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
	当事業所は　高齢者が住み慣れた地域で生活を行い　また地域の特性に応じた柔軟なサービスが提供できるよう　さらに利用者が抱える社会的孤立感の解消及び心身機能の維持並びにその家族の身体的精神的負担の軽減を図る為に　必要な日常生活上の介護及び機能訓練その他必要な援助を行っています。また　利用者その家族、地域の代表者、区役所の職員等をメンバーとする運営推進会議を設置し事業報告、要望、助言の場をもうけている。診療所が併設されており、医療と介護の密接な連携のある介護型老人ホームを目指しています。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
	高齢者用筋力トレーニングマシンの設置、リハビリ体操、作業療法（カルチャー教室）、音楽療法等を行い、心身機能の維持・向上に努めている。
介護サービスの内容、入居定員等
	介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
		入居継続支援加算（Ⅰ）
		入居継続支援加算（Ⅱ）
		生活機能向上連携加算（Ⅰ）
		生活機能向上連携加算（Ⅱ）
		個別機能訓練加算（Ⅰ）
		個別機能訓練加算（Ⅱ）
		ADL維持等加算（Ⅰ）
		ADL維持等加算（Ⅱ）
		夜間看護体制加算（Ⅰ）
		夜間看護体制加算（Ⅱ）
		若年性認知症入居者受入加算
		協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合）
		協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合）
		口腔衛生管理体制加算
		口腔・栄養スクリーニング加算
		退院・退所時連携加算
		看取り介護加算（Ⅰ）
		看取り介護加算（Ⅱ）
		退居時情報提供加算
		認知症専門ケア加算（Ⅰ）
		認知症専門ケア加算（Ⅱ）
		科学的介護推進体制加算
		高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ）
		高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ）
		生産性向上推進体制加算（Ⅰ）
		生産性向上推進体制加算（Ⅱ）
		サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
		サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
		サービス提供体制強化加算（Ⅲ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅱ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅲ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅳ）
	短期利用地域密着型特定施設入居者生活介護の提供
	人員配置が手厚い介護サービスの実施
	利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況																								別　紙
	協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保）
		（その名称）							石垣内科医院
	協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保）
		（その名称）							石垣内科医院
	上記以外の協力医療機関
		（その名称）
	新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携
		（医療機関の名称）
	協力歯科医療機関
		（その名称）							グリーン歯科SUZUKI
	運営推進会議の開催状況（前年度）
		（開催実績）							２ヶ月ごとの開催															（参加者延べ人数）						12人
		（協議内容等）							施設の経過報告・法人の運営状況及び各委員からの意見・質問。各委員の所属団体の近況と当施設への評価等を協議
	入居後の居室の住み替えに関する事項
		要介護時に介護を行う場所
			居室は全て個室のため、一時介護室は自室で対応する。見守りが必要の場合は、利用者・ご家族の了承の上でナースステーション付近の居室に移ることもある。
		入居後に居室を住み替える場合
			一時介護室へ移る場合
				判断基準・手続について
					(その内容）					居室は全て個室のため、一時介護室は居室で対応
				追加的費用の有無
				居室利用権の取扱い
					(その内容）					居室は全て個室のため、一時介護室は居室で対応
				前払金償却の調整の有無
				従前の居室からの面積の増減の有無
				従前居室との仕様の変更
					便所の変更の有無
浴室の変更の有無
洗面所の変更の有無
台所の変更の有無
その他の変更の有無
					(その内容）
介護居室へ移る場合
					判断基準・手続について
						(その内容）					利用者もしくは、共同生活している利用者の容態が急変したりして、見守りが必要になったときは、利用者(又は身元保証人）の同意の上、居室を変更させていただくことがあります。
					追加的費用の有無
					居室利用権の取扱い
				(その内容）					利用者もしくは、共同生活している利用者の容態が急変したりして、見守りが必要になったときは、利用者（又は身元保証人）の同意の上、居室を変更させていただくこともあります。
			前払金償却の調整の有無
			従前の居室からの面積の増減の有無
			従前居室との仕様の変更
				便所の変更の有無
				浴室の変更の有無
				洗面所の変更の有無
				台所の変更の有無
				その他の変更の有無
					(その内容）
その他へ移る場合
			判断基準・手続について
				(その内容）					利用者もしくは、共同生活している利用者の容態が急変したりして、見守りが必要になったときは、利用者（又は身元保証人）の同意の上、居室を変更させていただくことがあります。
			追加的費用の有無
			居室利用権の取扱い
				(その内容）					契約書の一項に条文として載せ、入居の契約時に説明を行う。
			前払金償却の調整の有無
			従前の居室からの面積の増減の有無
			従前居室との仕様の変更
				便所の変更の有無
				浴室の変更の有無
				洗面所の変更の有無
				台所の変更の有無
				その他の変更の有無
					(その内容）
有料老人ホームの要介護者以外の入居に関する要件
			入居中に要介護から改善した者
			入居者（要介護者及び上記の者）の３親等以内の親族
			入居者（要介護者）と同居させることが必要と市町村長が認めた者
			留意事項					自立、要支援者は入居できません。但し、入居の際に介護区分が要介護の場合は、入居後に自立、要支援となっても引き続き利用できます。尚、その際は、介護保険の適応外になります。
契約の解除の内容						・病院等に入院し１ケ月以上の外泊（入院等）が見込まれる時・入居者が、死亡した時・お支払いが２か月以上ない場合・集団生活を著しく乱す場合
体験入居の内容						実費請求となりますが　体験入居は可能です。
入居定員						29人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日前月末現在）
			入居者の人数
				区分								要介護１				要介護２			要介護３				要介護４				要介護５				合計
	６５歳未満								0人				0人				0人			0人				0人				0人
	６５歳以上７５歳未満								0人				0人				0人			0人				0人				0人
	７５歳以上８５歳未満								0人				0人				1人			0人				0人				1人
	８５歳以上								6人				7人				6人			6人				3人				28人
									自立				要支援１				要支援２			合計
	６５歳未満								0人				0人				0人			0人
	６５歳以上７５歳未満								0人				0人				0人			0人
	７５歳以上８５歳未満								0人				0人				0人			0人
	８５歳以上								0人				0人				0人			0人
	入居者の平均年齢																									90.9歳
	入居者の男女別人数													男性			5人						女性			24人
	入居率（一時的に不在となっている者を含む）																									100％
	有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
		退　去　先								要介護１				要介護２				要介護３			要介護４				要介護５				合計
		自宅等								1人				0人				0人			0人				0人				1人
		介護保険施設								1人				0人				4人			0人				0人				5人
		特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設								0人				0人				0人			0人				0人				0人
		医療機関								0人				1人				0人			1人				0人				2人
		死亡者								2人				0人				2人			3人				6人				13人
		その他								0人				0人				0人			0人				0人				0人
										自立				要支援１				要支援２			合計
		自宅等								0人				0人				0人			0人
		介護保険施設								0人				0人				0人			0人
		特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設								0人				0人				0人			0人
		医療機関								0人				0人				0人			0人
		死亡者								0人				0人				0人			0人
		その他								0人				0人				0人			0人
	入居者の入居期間
		入居期間								６か月未満				６か月以上１年未満				１年以上５年未満			５年以上１０年未満				１０年以上１５年未満				１５年以上
		入居者数								7人				3人				15人			4人				0人				0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
	建物の構造					建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物
						建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物
						木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物
	居室の状況					区分															室数			人数			居室の床面積
						一般居室個室															29						12.15㎡
						一般居室相部屋																					0㎡
																											0㎡
																											0㎡
						介護居室個室																					0㎡
						介護居室相部屋																					0㎡
																											0㎡
																											0㎡
						一時介護室																					0㎡
																											0㎡
																											0㎡
	共同便所の設置数							男子便所			0か所				（うち車いす等の対応が可能な数）									0か所
								女子便所			0か所				（うち車いす等の対応が可能な数）									0か所
								男女共用便所			13か所				（うち車いす等の対応が可能な数）									13か所
	個室の便所の設置数							5か所							（個室における便所の設置割合）									27％
	個室の便所の設置数							5か所							（うち車いす等の対応が可能な数）									5か所
	浴室の設備状況
		浴室の総数																2か所
			個浴							大浴槽								特殊浴槽							リフト浴
			1か所							0か所								1か所							0か所
		その他の浴室の設備の状況					ストレッチャー対応型浴槽
	食堂の設備状況						ＩＨヒーターによるシステムキッチンセットを完備
		入居者等が調理を行う設備状況
	その他の共用施設の設備状況
		（その内容）					高齢者用筋力トレーニングマシン他
	バリアフリーの対応状況
		（その内容）					床部分をバリアフリー化して　転倒防止に努めている。
	消火設備等の状況
		（その内容）					自動火災報知器・誘導灯・ガス漏れ感知器・消火器
	緊急通報装置の設置状況																各居室内にあり
	外線電話回線の設置状況																一部あり
	テレビ回線の設置状況																各居室内にあり
	事業所の敷地に関する事項
		敷地の面積																		1,640.63㎡
		事業所を運営する法人が所有																		一部あり
			抵当権の設定
		貸借（借地）
			契約期間					始		2021/11/20										終		2036/11/19
				契約の自動更新
	事業所の建物に関する事項
		建物の延床面積																		2,002.65㎡
		事業所を運営する法人が所有																		あり
			抵当権の設定
		貸借（借家）
			契約期間					始												終
				契約の自動更新
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
	窓口の名称									石垣内科医院　苦情相談窓口
	電話番号									053－421－8700
	対応している時間									平日								8時30分～17時30分
										土曜								8時30分～17時30分
										日曜								時分～時分
										祝日								時分～時分
		定休日								日曜日・祝日・８／１３～８／１５・１２／３１～１／３
		留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
	損害賠償保険の加入状況
介護サービスの提供内容に関する特色等
	（その内容）				通常の介護サービスに加え、リハビリ、各種カルチャー教室、音楽療法、園芸療法などを取り入れ、楽しみと生きがいを提供する内容を実施している。又、内科の診療所を併設しており、出来る限りの医療の提供を行っている。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
	利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況（記入日前１年間の状況）
		当該結果の開示状況
	第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況）
		実施した直近の年月日（評価結果確定日）
		実施した評価機関の名称
		当該結果の開示状況
	※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービスを利用するに当たっての利用料等に関する事項

前払金に関する費用
年齢により前払金の料金が異なる場合
利用料の支払い方式					月払い方式
	①居室に要する前払金（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）
		前払金の名称
		前払金の額
			0人の入居の場合						最低の額			最高の額		最多価格帯
			0人の入居の場合						0円			0円		0円	0室
				留意事項
			0人の入居の場合						最低の額			最高の額		最多価格帯
			0人の入居の場合						0円			0円		0円	0室
				留意事項
			0人の入居の場合						最低の額			最高の額		最多価格帯
			0人の入居の場合						0円			0円		0円	0室
				留意事項
		前払金の償却に関する事項
			償却開始				入居をした月
			償却開始				上記以外（その内容）
			初期償却率（％）				0％
			償却年月数
			留意事項
		解約時返還金の算定方法
		保全措置の実施状況
			（その内容）
	②その他に要する前払金
		（その内容及び利用料）
		前払金の名称
		解約時返還金の算定方法
		保全措置の実施状況
			（その内容）
		留意事項
介護保険給付以外のサービスに要する費用
	月払い方式の場合の利用料の額
		管理費								（その費用の額）			円
			留意事項			1日につき 4,380円居室にトイレを設置している5室は　4,680円／日
		食費								（その費用の額）			円
			留意事項			1日2,520円(朝食650円/昼食（おやつ代含)1,080円/夕食790円)
		光熱水費								（その費用の額）			0円
			留意事項
		利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
			人員配置が手厚い場合の介護サービス
				（その内容及び利用料）
				（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠）
			個別的な選択による介護サービス
				（その内容及び利用料）
		家賃相当額
			（その費用の額）					最低の額			最高の額			最多価格帯
			（その費用の額）					円			円			円	室
			留意事項
		その他に必要な月額利用料
			（その内容及び利用料）
	その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料
		（その内容及び利用料）						・リネン代　500円／1ネット　・理美容代　実費　・カルチャー教室材料費実費　・手ぶらセット(9,000円／月) ・おしぼり代（１食につき80円）・おむつ代１日400円まで

別紙

区分												地域密着型特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス					各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス					別途利用料を徴収した上で、実施するサービス					備考




介護サービス
	食事介助
	排泄介助・おむつ交換
	おむつ代
	入浴（一般浴）介助・清拭
	特浴介助
	身辺介助（移動・着替え等）
	機能訓練
	通院介助（協力医療機関）
	通院介助（協力医療機関以外）
生活サービス
	居室清掃
	リネン交換
	日常の洗濯
	居室配膳・下膳
	入居者の嗜好に応じた特別な食事
	おやつ
	理美容師による理美容サービス
	買い物代行（通常の利用区域）
	買い物代行（上記以外の区域）
	役所手続き代行
	金銭・貯金管理
健康管理サービス
	定期健康診断
	健康相談
	生活指導・栄養指導
	服薬支援
	生活リズムの記録（排便・睡眠等）
入退院時・入院中のサービス
	入退院時の同行（協力医療機関）
	入退院時の同行（協力医療機関以外）
	入院中の洗濯物交換・買い物
	入院中の見舞い訪問