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静岡県

2026年01月29日16:28 公表

ケアハウス　第２アドナイ館

サービスの内容に関する写真
記入日：2025年11月24日
介護サービスの種類
地域密着型特定施設入居者生活介護 軽費老人ホーム
所在地
〒433-8105　静岡県浜松市中央区三方原町3014-1　
連絡先
Tel：053-582-8181／Fax：053-420-0456

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 社会福祉法人（社協以外）
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

しゃかいふくしほうじん　じゅうじのその
社会福祉法人　十字の園
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

1080405003358
法人等の主たる
事務所の所在地

〒431-1304

静岡県浜松市浜名区細江町中川７２２０番地の１１
法人等の連絡先 電話番号 053-414-1400
ＦＡＸ番号 053-420-2100
ホームページ あり
https://www.jyuji.or.jp/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 鈴木 淳司
職名 理事長
法人等の設立年月日 1960/12/28
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 あり 5 ヘルパーステーションほそえ指定訪問介護事業所 浜松市中央区根洗町486-3
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 あり 5 十字の園デイサービスセンターみをつくし 浜松市浜名区細江町中川7220-11
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 あり 4 十字の園ショートステイ 浜松市浜名区細江町中川7220-11
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 1 伊東市立養護老人ホーム
平和の杜		 伊東市吉田825-1
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 あり 2 トレーニング型デイサービスぷらすワン 浜松市中央区三方原町3014-1
認知症対応型通所介護 あり 1 御殿場十字の園通所介護センターふじざくら 御殿場市深沢1465-1
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 あり 1 御殿場十字の園グループホーム笑みの里 御殿場市北久原578-3
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 あり 1 ケアハウス第２アドナイ館 浜松市中央区三方原町3014-1
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 あり 6 浜松十字の園支援センター指定居宅介護支援事業所 浜松市中央区根洗町486-3
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 あり 4 十字の園ショートステイ 浜松市浜名区細江町中川7220-11
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 1 伊東市立養護老人ホーム
平和の杜		 伊東市吉田825-1
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 あり 1 御殿場十字の園通所介護センターふじざくら 御殿場市深沢1465-1
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 あり 1 御殿場十字の園グループホーム笑みの里 御殿場市北久原578-3
介護予防支援 あり 2 御殿場市地域包括支援センター御殿場十字の園 御殿場市御殿場184-1
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 あり 4 浜松十字の園 浜松市浜名区細江町中川7220-11
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービスを提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) けあはうす　だいにあどないかん
ケアハウス　第２アドナイ館
事業所の所在地 〒433-8105 市区町村コード 浜松市中央区
（都道府県から番地まで） 静岡県浜松市中央区三方原町3014-1
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 053-582-8181
FAX番号 053-420-0456
ホームページ あり
www.jyuji.or.jp/hamamatsu_city/adonai2/
介護保険事業所番号 2297200442
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 古橋　美恵子
職名 施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2009/06/01
指定の年月日 2009/06/01
指定の更新年月日（直近） 2021/06/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２０条の６に規定する軽費老人ホームの許可等 あり
軽費老人ホームの開設年月日 2009/06/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 あり
事業所までの主な利用交通手段
浜松駅より聖隷三方原病院行のバスにて聖隷三方原病院で下車。徒歩１０分。聖隷クリストファー高校隣。
浜松駅より奥山半僧坊行のバスにて三方原墓園で下車。徒歩１０分。聖隷クリストファー高校隣。
浜松西インターより車で東に１５分。聖隷クリストファー高校隣。
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービスに従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
軽費老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 0人 1人 0人 0人 1人 0.9人
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
看護職員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
介護職員 6人 1人 4人 0人 11人 8.3人
機能訓練指導員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 0人 0人 2人 0人 2人 1.0人
その他の従業者 0人 0人 1人 0人 1人 0.7人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 4人 1人 2人 0人
実務者研修 1人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 0人 0人 0人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 1人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 1人
平均時の人数 1人
地域密着型特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
看護職員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
介護職員 6人 1人 4人 0人 11人 8.3人
機能訓練指導員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
その他の従業者 0人 0人 1人 0人 1人 0.7人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 4人 1人 2人 0人
実務者研修 1人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 0人 0人 0人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 1人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護福祉士
看護職員及び介護職員１人当たりの地域密着型特定施設入居者生活介護の利用者数 2.1人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 2人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 1人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 1人 1人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 1人 1人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 1人 0人 4人 2人 1人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 1人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 1人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 各種研修に参加
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
人 人 人 人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 0人
認知症介護実践者研修修了者の人数 4人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービスの内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
高齢者の生活の場として特性に配慮した住みやすい住居を提供し、入居者の意志及び人格を尊重し、常に入居者の立場に立ったサービスの提供に努め、明るく心豊かな生活ができるように、相談、助言の支援、食事の提供、入浴設備の提供、疾病・災害等緊急時の対応、介護等各種サービスの利用者への便宜、余暇活動の支援等、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように万全を期することを基本方針とする。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
-
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ） なし
入居継続支援加算（Ⅱ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） あり
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ） なし
ADL維持等加算（Ⅱ） なし
夜間看護体制加算（Ⅰ） なし
夜間看護体制加算（Ⅱ） なし
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） なし
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔衛生管理体制加算 なし
口腔・栄養スクリーニング加算 あり
退院・退所時連携加算 なし
退居時情報提供加算 なし
看取り介護加算（Ⅰ） なし
看取り介護加算（Ⅱ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
科学的介護推進体制加算 なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用地域密着型特定施設入居者生活介護の提供 あり
人員配置が手厚い介護サービスの実施 なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 聖隷三方原病院
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 聖隷三方原病院、坂の上ファミリークリニック
上記以外の協力医療機関 なし
（その名称）
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 あり
（医療機関の名称） 聖隷三方原病院、坂の上ファミリークリニック
協力歯科医療機関 あり
（その名称） 浜松デンタルクリニック
運営推進会議の開催状況（前年度）
（開催実績） 6回 （参加者延べ人数） 55人
（協議内容等） 隔月開催のため、前回からの2か月間の活動報告。入居者の方の動向。事故・苦情の内容報告。今後の活動について。地域の活動や情報。その他意見交換。
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
基本的には、要介護の方の施設であるため、住み替え等は行わずそれぞれの居室にて、必要時に行う。
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） -
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 入居時の居室に利用権があり、居室替えは行わない。
入居前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容） -
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） -
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） -
入居前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容） -
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容） -
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） -
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容） -
軽費老人ホームの要介護者以外の入居に関する要件
入居中に要介護から改善した者 なし
入居者（要介護者及び上記の者）の３親等以内の親族 あり
入居者（要介護者）と同居させることが必要と市町村長が認めた者 なし
留意事項 （１）要介護の認定を受けている方。ただし、夫婦で利用する場合や三親等以内の親族が共に入居する場合、いずれか一方が要介護の認定を受けている場合、もう一方が自立または要支援であっても利用できます。
また入居後に要介護認定が変更された場合の入居継続は可能です。
（２）家族との同居が困難である方。
（３）伝染性疾患がなく、かつ問題行動を伴わず共同生活が可能である方。
（４）生活費に充てる所得があり所定の利用料を継続的に支払うことが可能である方。
（５）親族代表者が身元保証人である、または諸事情により困難な場合、後見人制度等の公的制度を用いて保証人の代理を立てることができる方。
契約の解除の内容 ○ ご契約者や身元保証人のご都合で退居する時は、30日前までに申し出て下さい。
○ やむを得ない事情により施設がサービスの提供を終了させていただく場合は、6０日前までに、文書により通知します。
○ 亡くなった場合も含め、退居にあたっては契約解除届を提出していただきます。
○ 当施設が、正当な理由のサービスを提供しない場合、守秘義務に違反した場合、ご契約者やご家族等に対して社会通念を逸脱する行為を行った場合、当施設が破産した場合、文書で通知することにより直ちに契約を終了することができます。
○ ご契約者及び身元保証人がサービスの利用料金を滞納もしくは支払わないとき、ご契約者が当施設に対し契約を継続しがたいほどの背信行為を行った場合は、文書で通知することにより、直ちにこのサービスを終了させていただきます。
○ 退居時に居室を原状に回復（修繕等）する費用はご契約者様の負担になります。
体験入居の内容 現在は行っていません。
入居定員 20人
軽費老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 2人 0人 0人 0人 0人 2人
７５歳以上８５歳未満 2人 1人 1人 0人 1人 5人
８５歳以上 5人 3人 1人 2人 1人 12人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 0人 0人
８５歳以上 1人 0人 0人 1人
入居者の平均年齢 86.2歳
入居者の男女別人数 男性 3人 女性 17人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 100％
軽費老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 1人 0人 0人 0人 1人
死亡者 1人 1人 2人 3人 0人 7人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 1人 4人 9人 6人 0人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし ㎡
一般居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
介護居室個室 あり 20 19.49㎡
介護居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
一時介護室 なし ㎡
㎡
㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 4か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 2か所
個室の便所の設置数 20か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 20か所
浴室の設備状況
浴室の総数 4か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
3か所 0か所 0か所 1か所
その他の浴室の設備の状況
食堂の設備状況 1フロア10名の方が入居されており、その方々が使用される食堂は58.35㎡で、テーブル5脚、椅子12脚、ソファー４脚、テレビ１台。コーヒーメーカー１台、電子レンジ１台、炊飯器１台、冷蔵庫１台、食器棚１個、食器乾燥機．食事は、ご飯以外は隣接する特別養護老人ホームにて真空調理で作り、第2アドナイ館では、それを温めて提供しています。食器は、施設で用意しています。
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 食堂以外に各フロアに2か所の共用スペースがあります。共有スペースにはソファーやテレビあります。機能訓練室　63.55㎡。共用の洗濯乾燥機６台、各居室に洗濯機を置けるスペースがあります。
バリアフリーの対応状況
（その内容） 居室、廊下段差なし、各階へはエレベーターにより移動ができます。玄関で履物を変えていただきますが、段差なく居室、各フロアへ移動できます。居室から、ベランダ、庭先へも、段差なく移動が可能です。浴室、トイレ段差ありません。
消火設備等の状況 あり
（その内容） 消火器、スプリンクラー設備、自動火災報知設備、火災通報装置、放送設備、救助袋、誘導灯
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 1,480.97㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 あり
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 984.48㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 あり
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 苦情相談窓口
電話番号 053-582-8181
対応している時間 平日 8時00分～18時00分
土曜 8時00分～18時00分
日曜 時分～時分
祝日 時分～時分
定休日 日曜、祝日
留意事項 ご意見箱を各フロア入口の3か所に設置しています。
頂いたご意見や苦情については、迅速な対応をし、内容についても、職員会議にて全職員に周知しています。

職員へ言いづらい内容等は、下記の行政機関や、第三者委員の方の連絡先を掲示しています。

第三者委員　落合克能　辻村幸則

行政の苦情窓口
浜名福祉事務所　長寿保険課　北行政センター内　053-523-2863
静岡県国民健康保険団体連合会　　　　　　　　　054-253-5590
静岡県福祉サービス運営適正化委員会　　　　　　054-653-0840
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 第2アドナイ館はケアハウスの特徴であるアパートのように気楽に住めることと同時に、特定施設の介護サービスを行っていることから、困ったことが起きたときに相談できる、支援してもらえます。そのことで、「終の住処」として生活し続けることができます。二つのサービスを共通の職員が行うことで、一人ひとりの生活を切れ目なく見守ることができます。そうすることで困ったときに直ぐに支援の手を差し延べることができます。利用者と職員が、利用者と施設が「馴染み」の関係を持てるときに、後手にまわらない生活支援ができると思います。利用者自身が生きる力を無くさないように頭、心、体、口の4つのリハビリに取り組んでいます。機能訓練士による個別訓練や、アクティビティ、レクリエーションの充実、歯科衛生士による口腔内の管理等を行っています。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービスを利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 選択方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 入居一時金（保証金）
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
300,000円 300,000円 300,000円 1室
留意事項 入居一時金（保証金）退去時における居室の原状回復費用及び利用料が滞納された場合の保証金
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 なし
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） ％
償却年月数
留意事項
解約時返還金の算定方法 退去時に居室の原状回復費用を除き全額を返還する
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
留意事項
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 60,000円
留意事項 ケアハウス管理（居住）費は、建物建設費（建設時借入金の償還利息を含む）から公的な補助金を差し引いて入居定員及び基準年数（２０年）で除して算定された金額です。
（建設総事業費－公的補助金＋借入金償還利息）÷定員÷240ヶ月＝ケアハウス管理（居住）費
上記の金額は月額の分割方式の場合の金額です。その他に、併用、一括方式があります。併用、一括方式の場合には、退去時に、入居の期間を差し引いた残金を返金いたします。
食費 なし （その費用の額） 48,767円
留意事項 食材料費の他に共有部分に係る光熱水費が含まれます。
光熱水費 あり （その費用の額） 5,800円
留意事項 居室部分の光熱水費として一律でご負担いただいています。
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス なし
（その内容及び利用料）
家賃相当額 なし
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
その他に必要な月額利用料 あり
（その内容及び利用料） 電話回線の基本料金が800円お願いしています。使用の有無にかかわらず各居室に備え付けの電話のため基本料として頂いています。
冬季の暖房費用として11月～3月にかけて2168円負担していただいています。
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 なし
（その内容及び利用料） 事務費
市で定められたサービスの提供に要する費用99,300円と、食材料費及び共有部分に係る光熱水費等の費用48,767円を合わせて頂いています。
サービス提供に要する費用については以下のように、年間の収入に応じて市の補助が受けられ、入居者負担金額は以下の通りとなります。
　サービス提供に要する費用
合計（１ヵ月） 　
　 対象収入による階層区分　　　　　入居者負担金額　　　　　　
　　　 1 　　　　　 ～ 1,500,000 円 10,000 円
2 1,500,001 円 ～ 1,600,000 円 13,000 円　
3 1,600,001 円 ～ 1,700,000 円 16,000 円　
4 1,700,001 円 ～ 1,800,000 円 19,000 円　
5 1,800,001 円 ～ 1,900,000 円 22,000 円　
6 1,900,001 円 ～ 2,000,000 円 25,000 円　
7 2,000,001 円 ～ 2,100,000 円 30,000 円　
8 2,100,001 円 ～ 2,200,000 円 35,000 円　
9 2,200,001 円 ～ 2,300,000 円 40,000 円　
10 2,300,001 円 ～ 2,400,000 円 45,000 円　
11 2,400,001 円 ～ 2,500,000 円 50,000 円　
12 2,500,001 円 ～ 2,600,000 円 57,000 円　
13 2,600,001 円 ～ 2,700,000 円 64,000 円　
14 2,700,001 円 ～ 2,800,000 円 71,000 円　
15 2,800,001 円 ～ 2,900,000 円 78,000 円　
16 2,900,001 円 ～ 3,000,000 円 85,000 円　
17 3,000,001 円 ～ 3,100,000 円 92,000 円　
18 3,100,001 円 ～ 99,300 円
注１
上表における「対象収入」とは、前年の収入（社会通念上収入として認定することが適当でないものを除く）から、租税、社会保険料、医療費、控除対象となる介護保険の利用者負担等の諸経費を控除した後の収入をいいます。
注２
不動産等の譲渡所得も必要経費を除き対象収入に入ります。

別紙

区分 地域密着型特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし
おむつ代 なし なし あり 実費を個人負担
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし なし
特浴介助 なし なし なし
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし
機能訓練 あり なし なし
通院介助（協力医療機関） なし なし あり
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり
生活サービス
居室清掃 あり なし なし
リネン交換 あり なし なし 寝具等は個人の物使用
日常の洗濯 なし なし あり
居室配膳・下膳 あり なし なし
入居者の嗜好に応じた特別な食事 あり なし あり
おやつ あり なし なし
理美容師による理美容サービス なし なし なし 訪問理美容による
買い物代行（通常の利用区域） あり なし なし
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり
役所手続き代行 あり なし なし
金銭・貯金管理 なし なし あり
健康管理サービス
定期健康診断 あり なし なし
健康相談 あり なし なし
生活指導・栄養指導 あり なし なし
服薬支援 あり なし あり
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり なし あり
入退院時の同行（協力医療機関以外） あり なし あり
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし あり
入院中の見舞い訪問 あり なし なし
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