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愛知県

2011年03月18日11:22 公表

塚原外科・内科

記入日：2010年12月30日
介護サービスの種類
短期入所療養介護（療養病床を有する病院等）
所在地
〒485-0029　愛知県小牧市中央二丁目185番地　
連絡先
Tel：0568-77-3175／Fax：0568-76-8173

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 医療法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな） いりょうほうじん　そうじゅかい
医療法人　双寿会
法人等の主たる
事務所の所在地		 〒485-0029
愛知県小牧市中央二丁目185番地
法人等の連絡先 電話番号 0568-71-8281
ＦＡＸ番号 0568-76-1498
ホームページ あり
http://www.soujukai.or.jp
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 塚原　龍児
職名 理事長
法人等の設立年月日 1993/11/01
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 主な事業所等の名称 所　在　地
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 あり 1 塚原外科・内科 小牧市中央二丁目185番地
通所介護 なし
通所リハビリテーション あり 1 老人保健施設豊寿苑 小牧市中央二丁目185番地
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 あり 2 老人保健施設豊寿苑 小牧市中央二丁目185番地
特定施設入居者生活介護 なし
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 対象なし
夜間対応型訪問介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
複合型サービス 対象なし
居宅介護支援 あり 1 ケアサポート双寿会 小牧市中央二丁目185番地　塚原外科・内科3階
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問介護 なし
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所介護 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 あり 1 老人保健施設豊寿苑 小牧市中央二丁目185番地
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 あり 2 老人保健施設豊寿苑 小牧市中央二丁目185番地
介護予防特定施設
入居者生活介護		 なし
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 あり 1 老人保健施設豊寿苑 小牧市中央二丁目185番地
介護療養型医療施設 あり 1 塚原外科・内科 小牧市中央二丁目185番地

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) つかはらげか・ないか
塚原外科・内科
事業所の所在地 〒485-0029 市区町村コード 小牧市
（都道府県から番地まで） 愛知県小牧市中央二丁目185番地
（建物名部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 0568-77-3175
FAX番号 0568-76-8173
ホームページ あり
http://www.soujukai.or.jp
介護保険事業所番号 2313800944
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 塚原　龍児
職名 院長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 1999/12/20
指定の年月日 介護サービス 2000/02/22
介護予防サービス 2006/04/01
指定の更新年月日
（過去）		 介護サービス 2008/03/27
介護予防サービス 2008/03/27
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 あり
事業所までの主な利用交通手段
名鉄電車小牧線「小牧駅」下車、東口より南に徒歩2分
病院又は診療所に関する事項
区分 診療所
病棟・病床数
全体 病床数 19床
病棟数 0棟
種別 病床区分 病床数 病棟数
医療保険 一般 3床 0棟
療養 2床 0棟
精神 0床 0棟
その他 0床 0棟
介護保険 療養 14床 0棟
老人性認知症疾患療養 0床 0棟
標榜診療科 内科 呼吸器科 消化器科(胃腸科)
あり あり なし
循環器科 小児科 精神科
なし あり なし
神経科 神経内科 心療内科
なし なし なし
アレルギー科 リウマチ科 外科
なし なし あり
整形外科 形成外科 美容外科
あり なし なし
脳外科 呼吸器外科 心臓血管外科
なし なし なし
小児外科 産婦人科 産科
なし なし なし
婦人科 眼科 耳鼻いんこう科
なし なし なし
気管食道科 皮膚科 泌尿器科
なし あり なし
性病科 こう門科 リハビリテーション科
なし なし あり
放射線科 麻酔科 歯科
なし なし なし
矯正歯科 小児歯科 歯科口腔外科
なし なし なし
訪問診療実施状況 あり
（１ヶ月の訪問件数（記入日前月から直近３か月平均）） 3.3件
1日平均外来患者数（記入日前月から直近３か月平均） 79人
1日平均面会者数（記入日前月から直近３か月平均） 7.0人
食事の開始時間
（24時間表記）		 朝食 昼食 夕食
7時30分 12時00分 18時00分
面会時間の制限 あり
（面会時間（24時間表記）） 7時00分～20時00分

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
施設全体の従業者数(病院・診療所全体の従業者数)
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 非専従 専従 非専従
医師 1人 1人 0人 0人 2人 1.8人
歯科医師 0人 0人 0人 0人 0人 0.0人
薬剤師 0人 0人 0人 0人 0人 0.0人
看護職員 7人 0人 3人 0人 10人 8.5人
介護職員 5人 0人 0人 0人 5人 5.0人
理学療法士 2人 0人 1人 0人 3人 2.5人
作業療法士 0人 0人 0人 0人 0人 0.0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人 0人 0.0人
管理栄養士 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
臨床検査技師 0人 0人 0人 0人 0人 0.0人
診療放射線技師
（診療ｴｯｸｽ線技師含む）		 0人 0人 1人 0人 1人 0.15人
介護支援専門員 0人 0人 1人 0人 1人 0.1人
医療ソーシャルワーカー 0人 0人 0人 0人 0人 0.0人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0.0人
事務員 4人 0人 0人 0人 4人 4.0人
その他の従業者 0人 0人 1人 0人 1人 0.6人
指定介護療養型医療施設の従業者数
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 非専従 専従 非専従
医師 0人 0人 0人 0人 0人 0人
歯科医師 0人 0人 0人 0人 0人 0.0人
薬剤師 0人 0人 0人 0人 0人 0.0人
看護職員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護職員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
理学療法士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人 0人 0.0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人 0人 0.0人
管理栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
臨床検査技師 0人 0人 0人 0人 0人 0.0人
診療放射線技師
（診療ｴｯｸｽ線技師含む）		 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療ソーシャルワーカー 0人 0人 0人 0人 0人 0.0人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0.0人
事務員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40.0時間
※１　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
※２　以下の職種については、指定基準等（※）において基準又は標準とされた従業者の員数が定められている。なお、それぞれ定められた場合には、これを置かないとすることができる。
・医師：病院の場合、医療法に規定する療養病床を有する病院として必要とされる数以上
　　　　：診療所の場合、常勤換算方法で１以上
・薬剤師：病院の場合、医療法に規定する療養病床を有する病院として必要とされる数以上
・看護職員：入院患者の数が６又はその端数を増すごとに１以上
・介護職員：入院患者の数が６又はその端数を増すごとに１以上
・栄養士：病院の場合、医療法に規定する療養病床を有する病院として必要とされる数以上
・介護支援専門員：病院の場合、入院患者の数が１００又はその端数を増すごとに１以上（標準）
　　　　　　　　　　　　：診療所の場合、１以上
※指定基準等
　・「指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成１１年３月３１日厚生省令第３７号）」
　・「指定介護予防サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成１８年３月１４日厚生労働省令第３５号）」
　・「指定居宅サービス等及び指定介護予防サービス等に関する基準について（平成１１年９月１７日老企第２５号）」
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 非専従 専従 非専従
介護福祉士 0人 1人 0人 0人
実務者研修 0人 0人 0人 0人
介護職員基礎研修 0人 0人 0人 0人
訪問介護員　１級 0人 0人 0人 0人
訪問介護員　２級 0人 0人 0人 0人
介護支援専門員 0人 0人 1人 0人
看護職員、介護職員の勤務体制（交替制）の状況 ２交替制（変則２交替制を含む) （その他の内容）
夕方・早朝の対応の状況 早出 あり 遅出 あり
看護職員及び介護職員１人当たりの利用者数 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 1人
平均の人数 2人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護師及び准看護師 介護職員
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 2人 1人 0人
前年度の退職者数 1人 1人 0人 0人
業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 1人 1人 0人
１０年以上の者の人数 7人 2人 4人 0人
区分 医療ソーシャルワーカー
常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人
業務に従事した経験年数 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人
従業者の健康診断の実施状況 あり

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
古くから地域に根ざした医療機関として、隣接の介護老人保健施設と連携して、患者さんに対して落ち着いた環境の中で安心のサービスをお届けしたいと考えています。
介護サービスの内容
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
夜勤を行う介護職員の勤務条件に関する基準の区分
夜間勤務等看護加算(Ⅰ)　(看護職員が１５：１以上) なし
夜間勤務等看護加算(Ⅱ)　(看護職員が２０：１以上) なし
夜間勤務等看護加算(Ⅲ)　(看護職員＋介護職員が１５：１以上) なし
夜間勤務等看護加算(Ⅳ)　(看護職員＋介護職員が２０：１以上) なし
加算なし(看護職員＋介護職員が３０：１以上) あり
療養病床を有する診療所 なし
老人性認知症疾患療養病棟を有する病院 なし
認知症行動・心理症状緊急対策加算（注） なし
緊急短期入所受入加算（予防を除く） 対象なし
若年性認知症利用者の受入（注） なし
送迎実施 あり
療養食の実施 あり
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅰ） 対象なし
介護職員処遇改善加算（Ⅱ） 対象なし
介護職員処遇改善加算（Ⅲ） 対象なし
（注）老人性認知症疾患療養病棟を有する病院を除く
個別リハビリテーションの１週間当たりの実施状況 なし
（実施回数（記入日前月から直近３か月平均）） 0回
レクリエーションの１週間当たりの実施状況 なし
（実施回数（記入日前月から直近３か月平均）） 0回
協力病院
（その名称） -
（協力に関する内容） -
協力歯科医療機関 あり
（その名称） 塚原歯科
（協力に関する内容） 往診、緊急時の治療
利用を制限する場合がある者の状況 あり
（その内容） 認知症により徘徊がある場合、利用を制限する場合があります。
介護サービスの利用者への提供実績（記入日前月の状況）
利用者の人数 要支援１ 要支援2 要介護１ 要介護2 要介護3 要介護４ 要介護５ 合計
0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
（前年同月の提供実績） 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
利用者の平均的な利用日数（前年度末の状況） 0日
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 地上階 4階 地下階 0階
報酬類型 ユニット型個室 ユニット型準個室
なし なし
従来型個室 多床室
あり あり
病室の状況 個室 ２人部屋 ３人部屋 ４人部屋 ５人以上の多床室
病室の数 5 0 3 0 0
病室の床面積 10.44㎡ 0.00㎡ 26.20㎡ 0.00㎡ 0.00㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 5か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 3か所
個室の便所の設置数 0か所 （個室における便所の設置割合） 0.0％
（うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
浴室の設備状況
浴室の総数 2か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
1か所 0か所 1か所 0か所
その他の浴室の設備の状況
食堂の設備の状況 温冷配膳車
利用者等が調理を行う設備状況 なし
消火設備等の状況 あり
（その内容） 消火栓、消火器
通所リハビリテーションの実施状況 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 受付窓口
電話番号 0568-77-3175
対応している時間 平日 8時30分～20時00分
土曜 8時30分～16時00分
日曜 -時分～-時分
祝日 -時分～-時分
定休日 盆、年末年始、日曜、祝日
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 個室中心で、個別サービスを心がけています。
介護相談員の受け入れ状況の有無 なし
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入前１年間の状況）		 なし
当該結果の開示状況 なし
第三者による評価の実施状況 なし
実施した直近の年月日
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

介護給付以外のサービスに要する費用
食事の提供に要する費用の額及びその算定方法
＜費用額＞　日額1,600円
＜算定方法＞　2005年10月迄、朝食350円、昼食600円、夕食550円、間食100円だったため。
滞在に要する費用の額及びその算定方法
＜費用額＞　従来型個室　日額3,150円
　　　　　　　　多床室　日額320円
＜算定方法＞基準費用額と同額
利用者が選定する特別な病室等の提供を行ったことに伴い必要となる費用の額及びその算定方法
該当無し
利用者が選定する特別な食事の提供を行ったことに伴い必要となる費用の額及びその算定方法
該当無し
理美容代及びその算定方法
＜費用額＞
理容室（カット+顔剃り+毛染め　5,000円　　　カット+顔剃り　2,500円　　　顔剃りのみ　　1,000円）
美容室（カットのみ　2,000円）
＜算定方法＞　理美容師の人件費と消耗品費の合計
当該介護サービスにおいて提供される便宜のうち、日常生活においても通常必要となるものに係る費用（日常生活費）の額及びその算定方法
＜費用額＞日用品費　200円
＜算定方法＞利用者の希望により、身の回り品として必要な物の材料費から算定
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