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愛知県

2024年12月23日11:10 公表

そんぽの家　黒川

記入日：2024年12月21日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒462-0843　愛知県名古屋市北区田幡1丁目６－１０　
連絡先
Tel：052-910-6216／Fax：052-910-6217

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

そんぽけあかぶしきがいしゃ
ＳＯＭＰＯケア株式会社
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

1260001015656
法人等の主たる
事務所の所在地

〒140-0002

東京都品川区東品川四丁目12番8号
法人等の連絡先 電話番号 03-6455-8560
ＦＡＸ番号 03-5783-4170
ホームページ あり
http://www.sompocare.com
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 鷲見 隆充
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 1997/05/26
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 あり 1 ＳＯＭＰＯケア　名古屋　訪問介護 愛知県名古屋市千種区仲田二丁目14番16号
G1ビル池下オフィス3階
訪問入浴介護 なし
訪問看護 あり 1 ＳＯＭＰＯケア　名古屋　訪問看護 愛知県名古屋市千種区仲田二丁目14番16号
G1ビル池下オフィス3階
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 19 そんぽの家　大曽根　他18事業所 愛知県名古屋市北区上飯田東町2-88
福祉用具貸与 あり 1 ＳＯＭＰＯケア　中部　福祉用具 愛知県名古屋市中区栄二丁目3番6号NBF名古屋広小路ビル4階
特定福祉用具販売 あり 1 ＳＯＭＰＯケア　中部　福祉用具 愛知県名古屋市中区栄二丁目3番6号NBF名古屋広小路ビル4階
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 あり 1 ＳＯＭＰＯケア　名古屋　定期巡回 愛知県名古屋市千種区仲田二丁目14番16号
G1ビル池下オフィス3階
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 あり 2 SOMPOケア　名古屋第１　居宅介護支援　他1ヵ所 愛知県名古屋市千種区仲田二丁目14番16号
G1ビル池下オフィス3階
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 あり 1 ＳＯＭＰＯケア　名古屋　訪問看護 愛知県名古屋市千種区仲田二丁目14番16号
G1ビル池下オフィス3階
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 18 そんぽの家　大曽根　他17事業所 愛知県名古屋市北区上飯田東町2-88
介護予防福祉用具貸与 あり 1 ＳＯＭＰＯケア　中部　福祉用具 愛知県名古屋市中区栄二丁目3番6号NBF名古屋広小路ビル4階
特定介護予防福祉
用具販売		 あり 1 ＳＯＭＰＯケア　中部　福祉用具 愛知県名古屋市中区栄二丁目3番6号NBF名古屋広小路ビル4階
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) そんぽのいえ　くろかわ
そんぽの家　黒川
事業所の所在地 〒462-0843 市区町村コード 名古屋市北区
（都道府県から番地まで） 愛知県名古屋市北区田幡1丁目６－１０
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 052-910-6216
FAX番号 052-910-6217
ホームページ あり
http://www.sompocare.com
介護保険事業所番号 2370301539
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 秋元　陽介
職名 管理者
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2004/06/01
指定の年月日 介護サービス 2005/08/01
介護予防サービス 2005/08/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2018/04/01
介護予防サービス 2018/04/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2005/06/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
地下鉄　名城線「黒川駅」より徒歩５分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
生活相談員 0人 2人 0人 0人 2人 1.0人
看護職員 2人 1人 0人 0人 3人 2.5人
介護職員 13人 1人 1人 0人 15人 14.6人
機能訓練指導員 0人 1人 0人 0人 1人 0.2人
計画作成担当者 1人 1人 0人 1人 3人 1.2人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0.0人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0.0人
事務員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0.0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40.0時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 9人 1人 0人 0人
実務者研修 5人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 0人 0人 1人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 1人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 2人
平均時の人数 2.0人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 0人 2人 0人 0人 2人 1.0人
看護職員 2人 1人 0人 0人 3人 2.5人
介護職員 13人 1人 1人 0人 15人 14.6人
機能訓練指導員 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
計画作成担当者 0人 1人 0人 1人 2人 1.0人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40.0時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 9人 1人 0人 0人
実務者研修 5人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 0人 0人 1人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 1人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護福祉士
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 2.6人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 1人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 2人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 3人 0人 1人 0人
３年～５年未満の者の人数 1人 0人 3人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 1人 0人 4人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 1人 0人 3人 1人 1人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 1人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 2人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 事業所定例研修を月1回　年10回、他コンプライアンス研修、虐待防止研修、または介護技術研修、計画作成者研修棟を実施しています。
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 人
認知症介護実践者研修修了者の人数 人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
入居者の意思を尊重し、心身の特性に合わせた自立支援サービスを提供することを通じて、 生活の質の向上を目指します。また、地域とのかかわりを深め、入居者の地域での暮らしを支えます。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
介護予防特定施設サービス計画に基づき、入浴、排泄、食事等の介護その他の日常生活上の支援、機能訓練及び療養上の世話を行うことにより、、要支援状態となった場合でも、自立した日常生活を営むことが出来るように、利用者の心身機能の維持回復を図り、要支援者の生活機能の維持又は向上を目的とする。事業の実施にあたっては、関係市町村、地域の保健・医療サービスとの綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めるものとする。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） なし
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） あり
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） なし
若年性認知症入居者受入加算 あり
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 あり
科学的介護推進体制加算 あり
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
退居時情報提供加算 あり
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
新興感染症等施設療養費 なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（２） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（３） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（４） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（５） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（６） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（７） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（８） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（９） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１０） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１１） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１２） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１３） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１４） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 医療法人豊隆会　ちくさ病院
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 医療法人豊隆会　ちくさ病院
上記以外の協力医療機関 あり
（その名称） 医療法人翠美会　おはなばたけクリニック
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 あり
（医療機関の名称） 医療法人豊隆会　ちくさ病院
協力歯科医療機関 あり その名称 医療法人社団みずほ会　アール歯科クリニック
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
入居者居室
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） なし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容） なし
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） （事業者からの申し出による移り住み）
事業者は、⼊居者の⼼⾝の状況の変化により、⼊居時の居室では必要となる介護サービスの提供に⽀障をきたすこととなった場合、またはその他の事情により、⼊居者の居室を変更する必要があると判断する場合には、居室を変更できるものとする。なお、変更前後の居室の⽉額費⽤が異なる場合は、⼊居者および⾝元保証⼈の同意を得た上で、⽉額費⽤を変更することがある。
（入居者または身元保証人からの申し出による移り住み）
⼊居者および⾝元保証⼈は、事業者に対し、居室の変更を請求することができる。事業者は、これに応じる義務は負わないが、⼊居者および⾝元保証⼈の希望、本ホームおよび事業者が運営する他の有料⽼⼈ホームにおける空室の状況、他の⼊居希望者の状況等を踏まえ、可能な限りかかる請求に応じるものとし、⼊居者および⾝元保証⼈と協議の上、変更先の居室を決定するものとする。
２ 本ホーム内の変更については、変更後の居室番号、⽉額費⽤等を記載した変更覚書を締結するものとする。ただし、料⾦プランが「前払い⽅式」または「併⽤⽅式」の場合は、事業者の計算するところにより清算をし、退去⼿続きの上、変更先の居室について改めて「⼊居契約書」を締結する。
３ 事業者が運営する他ホームへの変更については、事業者の計算するところにより精算をし、退去⼿続きの上、再度変更先の居室について改めて「⼊居契約書」を締結するものとする。
４ 前第２項および第３項の場合は、第４０条第２項の定めに従い、⼊居者は変更前の居室の原状回復をするものとする。

参照先の条文内容は、本ホームの入居契約書に規定するとおり
追加的費用の有無 あり
居室利用権の取扱い
(その内容） 変更後の居室番号、⽉額費⽤等を記載した変更覚書を締結する。ただし、料⾦プランが「前払い⽅式」または「併⽤⽅式」の場合は、事業者の計算するところにより清算をし、退去⼿続きの上、変更先の居室について改めて「⼊居契約書」を締結する。
前払金償却の調整の有無 あり
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容） なし
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容） 非該当
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容） なし
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 なし
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 なし
契約の解除の内容 （事業者の契約解除）
事業者は、次の各号のいずれかに該当したときは、⼊居者に対し、居室の明渡しを通告し、本契約を解除することができる。
(１) ⼊居時の提出書類に虚偽の事項を記載し、または虚偽の資料を提出し、その他不正の⼿段を⽤いて⼊居したとき。
(２) 第３０条に定める前払⾦または内⾦を事業者の定める⽀払期⽇までに⽀払わなかったとき。
(３) 第３１条に定める⽉額費⽤、その他これに準じる事業者に対する⽀払を2 か⽉以上遅延し、または、正当な理由なくしばしば遅延し、事業者が相当の期間を定めて催告したにもかかわらず⽀払わなかったとき。
(４) 建物・付帯設備・敷地を故意または重⼤な過失により滅失、毀損、汚損したとき。
(５) ２か⽉を超える⻑期の不在・外泊により、復帰の⽬途がたたず本契約を継続する意思がないものと事業者が認めたとき。
(６) ⼊居者の⼼⾝の状態が著しく悪化し、継続的に医療⾏為が必要となり、かつ、有料⽼⼈ホームにおける通常の介護⽅法および接遇⽅法ではこれに対応することができないとき（かかる場合、事業者は、原則として、協⼒医療機関の医師または主治医の意⾒を聴き、⼀定の観察期間を置くものとする）。
(７) ⼊居者の⾏動が、他の⼊居者または職員の⾝体・⽣命・精神に危害を及ぼし、または、その危害の切迫したおそれがあり、かつ、有料⽼⼈ホームにおける通常の介護⽅法および接遇⽅法ではこれを防⽌することができないとき（かかる場合、事業者は、原則として、協⼒医療機関の医師または主治医の意⾒を聴き、⼀定の観察期間を置くものとする）。
(８) 第６条または第２５条第１項、第３項、第４項の規定その他本契約の規定に違反し、事業者が相当の期間を定めて催告したにもかかわらず、これを是正しないとき。
(９) その他、⼊居者、⾝元保証⼈、⼊居者の家族その他の⼊居者の関係者が、事業者、職員、他の⼊居者等に対して社会通念上許容できないような⾏為を⾏う等、事業者との信頼関係を破壊する⾏為があり、本契約を継続することが困難と認められるとき。
２ 前項の場合、事業者は、通告に先⽴ち、⼊居者（⼊居者に弁明の能⼒がない場合は⾝元保証⼈）に対し弁明の機会を設けるものとする。事業者は、⼊居者の移転先の有無等について確認し、移転先がない場合には、⼊居者、⾝元保証⼈、⼊居者の家族等の関係者と協議し、移転先の確保にできる限り協⼒し、解除⽇および居室を明け渡す期⽇の決定において配慮するよう努めるものとする。
３ 事業者は、⼊居者または⾝元保証⼈が次の各号のいずれかに該当したときは、何らの催告・⼿続きを要さず、直ちに本契約を解除することができる。
(１) 第１１条に反する事実が判明したとき、または、反していると事業者が合理的に判断したとき。
(２) 第２５条第２項各号に掲げる⾏為を⾏ったとき。
４ 事業者は、本条第１項または第３項に基づき本契約を解除した場合、⼊居者または⾝元保証⼈に損害が⽣じても、何らこれを賠償する責任を負わない。

（⼊居者からの契約解除）
⼊居者は、事業者に対して、事業者の定める書⾯をもって、少なくとも解除⽇の３０⽇前に申し⼊れを⾏うことにより、本契約を解除することができる。⼊居者は、事業者に対し、解除⽇までに居室を明け渡さなければならない。
２ ⼊居者が、前項の書⾯を提出しないで居室を退去した場合には、事業者が⼊居者の退去の事実を知った⽇の翌⽇から起算して３０⽇⽬をもって、解除されたものとする。
３ ⼊居者は、事業者について、第１１条に反する事実が判明したときは、何ら催告を要さず、直ちに本契約を解除することができる。
４ ⼊居者は、前項に基づき本契約を解除した場合、事業者に損害が⽣じても、何らこれを賠償する責任を負わない。

参照先の条文内容は、本ホームの入居契約書に規定するとおり
体験入居の内容 事業者は、入居者に対して、運営・管理規程に定める次の各種サービスを提供する。
（１）介護　（２）健康管理　（３）食事の提供　（４）生活相談、助言　（５）生活サービス　（６）レクリエーション　（７）その他の支援サービス
期間　 6泊7日を限度とする。
費用 　1泊2日（3食間食付）11,000円（税込）
その他費用（オムツ代・日用雑貨品等、実費）
入居定員 48人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 2人 0人 1人 3人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 1人 1人 0人 3人 1人 6人
８５歳以上 8人 7人 1人 8人 11人 35人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 0人 0人
８５歳以上 0人 2人 0人 2人
入居者の平均年齢 88.9歳
入居者の男女別人数 男性 10人 女性 36人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 95.8％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 1人 0人 0人 0人 0人 1人
医療機関 0人 1人 2人 1人 1人 5人
死亡者 0人 2人 1人 6人 1人 10人
その他 0人 1人 1人 1人 0人 3人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 1人 0人 1人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 6人 8人 20人 9人 3人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 あり
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし 0 0.00㎡
一般居室相部屋 なし 0 0 0.00㎡
0 0 0.00㎡
0 0 0.00㎡
介護居室個室 あり 48 18.06㎡
介護居室相部屋 なし 0 0 0.00㎡
0 0 0.00㎡
0 0 0.00㎡
一時介護室 なし 0 0 0.00㎡
0 0 0.00㎡
0 0 0.00㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 3か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 3か所
個室の便所の設置数 48か所 （個室における便所の設置割合） 100.0％
（うち車いす等の対応が可能な数） 48か所
浴室の設備状況
浴室の総数 8か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
7か所 0か所 1か所 0か所
その他の浴室の設備の状況
食堂の設備状況 35.49平方メートル×１箇所　50.56平方メートル×２箇所　テーブル、椅子、洗面台、テレビの配置あり。機能訓練室等に多目的利用
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 健康管理室、談話室、外来宿泊者室、洗濯室、パントリーの設置
バリアフリーの対応状況
（その内容） 居室のみならず、すべての共用部分において高齢者の生活に配慮し、建物全体がバリアフリーになっている
消火設備等の状況 あり
（その内容） スプリンクラー、消火器、消火栓の設置
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 1,026.74㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 1,762.71㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借家） あり
契約期間 始 2005/06/01 終 2025/05/31
契約の自動更新 あり
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 お客様相談室窓口
電話番号 0120-65-1192
対応している時間 平日 9時00分～18時00分
土曜 0時0分～0時0分
日曜 0時0分～0時0分
祝日 0時0分～0時0分
定休日 土日祝日および年末年始（12/29～1/3）
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 本事業所では、お一人おひとりの生活、想いを大切にし、それぞれのニーズに基づいたオーダーメイドケアを個別プランに基づき提供いたします。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 月払い方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 なし
前払金の名称
前払金の額
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 なし
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） 0.0％
償却年月数
留意事項
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 67,760円
留意事項 税込
食費 あり （その費用の額） 48,600円
留意事項 上記は月30日の場合。1日1,620円（税込）
光熱水費 あり （その費用の額） 円
留意事項 居室電気代は使用量に応じて負担（基本料金含む 1kw37.4円（税込））
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス なし
（その内容及び利用料）
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
98,500円 98,500円 98,500円 48室
留意事項
その他に必要な月額利用料 なし
（その内容及び利用料）
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 なし
（その内容及び利用料）

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし
おむつ代 なし なし あり
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし なし
特浴介助 あり なし なし
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし
機能訓練 あり なし なし
通院介助（協力医療機関） あり なし なし 協力医療機関への通院は「往診対応」が基本であるため原則的には行いません。
通院介助（協力医療機関以外） なし なし なし 協力医療機関以外への通院は緊急で必要と考えられる場合は介護予防・介護給付に含むサービスとして必要に応じて実施します。
生活サービス
居室清掃 あり なし なし
リネン交換 あり なし なし
日常の洗濯 あり なし なし
居室配膳・下膳 あり なし なし
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし あり
おやつ なし なし あり
理美容師による理美容サービス なし なし あり
買い物代行（通常の利用区域） あり なし なし
買い物代行（上記以外の区域） なし なし なし
役所手続き代行 なし なし なし
金銭・貯金管理 なし なし なし 金銭管理・貯金管理は原則行いません。ただし、成年後見制度や権利擁護の利用できる機関への紹介を行います。
健康管理サービス
定期健康診断 なし なし あり 健康診断は年に２回実施機会を設けます。医療保険の一部負担がある場合があります。
健康相談 あり なし なし
生活指導・栄養指導 あり なし なし
服薬支援 あり なし あり 薬の管理、服薬指導は、週に１度委託薬剤師が施設を訪れ行います。これは、介護保険上、「特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護」とは別の、「居宅療養管理指導サービス」で、別途、費用の１割負担が必要となる場合があります。介護職員は、薬剤師の指示により、服薬援助をします。
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） なし なし なし 入退院時の同行や入院中の洗濯物交換・買物は原則的にはご家族様に行っていただきますが、話し合いの上、必要な場合は介護予防・介護給付に含むサービスとして実施します。
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし なし
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし なし
入院中の見舞い訪問 あり なし なし
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