2024年12月10日10:34 公表

介護付有料老人ホーム医療法人生寿会メロウごきそ

記入日：2024年11月01日

介護サービスの種類	特定施設入居者生活介護有料老人ホーム
所在地	〒466-0051　名古屋市昭和区御器所二丁目9番7号　地図を開く
連絡先	Tel：052-872-1903／Fax：052-872-1909 ホームページを開く

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
	法人等の名称	法人等の種類		医療法人
		法人等の種類		（その他の場合、その名称）
		名称		（ふりがな）	いりょうほうじん　せいじゅかい
		名称		医療法人　生寿会
		法人番号の有無		法人番号の指定を受けている
			法人番号	3180005002500
	法人等の主たる事務所の所在地	〒466-0807
	法人等の主たる事務所の所在地	名古屋市昭和区山花町50番地
	法人等の連絡先	電話番号		052-858-1502
		ＦＡＸ番号		052-852-1302
		ホームページ				http://www.seijukai.or.jp
法人等の代表者の氏名及び職名		氏名		島野泰暢
法人等の代表者の氏名及び職名		職名		理事長
法人等の設立年月日				1955/12/16

法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類		か所数	事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載）	所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
	訪問介護	2	ヘルパーステーションかわな	名古屋市昭和区山花町62番地1
	訪問入浴介護	0
	訪問看護	3	かわな訪問看護ステーション	名古屋市昭和区山花町62番地1
	訪問リハビリテーション	4	かわな病院	名古屋市昭和区山花町50番地
	居宅療養管理指導	2	かわな病院	名古屋市昭和区山花町50番地
	通所介護	0
	通所リハビリテーション	4	かわなデイケアセンター	名古屋市昭和区山花町50番地
	短期入所生活介護	0
	短期入所療養介護	3	老人保健施設ヴィラかわな	名古屋市昭和区山花町54番地1
	特定施設入居者生活介護	2	介護付有料老人ホーム医療法人生寿会メロウごきそ	名古屋市昭和区御器所二丁目9番7号
	福祉用具貸与	0
	特定福祉用具販売	0
＜地域密着型サービス＞
	定期巡回・随時対応型訪問介護看護	1	定期巡回かわな	名古屋市昭和区山花町62番地1
	夜間対応型訪問介護	0
	地域密着型通所介護	0
	認知症対応型通所介護	0
	小規模多機能型居宅介護	1	小規模多機能型居宅介護新栄	名古屋市中区新栄三丁目7番12号
	認知症対応型共同生活介護	1	グループホーム新栄	名古屋市中区新栄三丁目7番12号
	地域密着型特定施設入居者生活介護	0
	地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護	0
	看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス）	0
居宅介護支援		4	かわな居宅介護支援事業所	名古屋市昭和区山花町62番地1
＜介護予防サービス＞
	介護予防訪問入浴介護	0
	介護予防訪問看護	3	かわな訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝ	名古屋市昭和区山花町62番地1
	介護予防訪問リハビリテーション	4	かわな病院	名古屋市昭和区山花町50番地
	介護予防居宅療養管理指導	2	かわな病院	名古屋市昭和区山花町50番地
	介護予防通所リハビリテーション	4	かわなデイケアセンター	名古屋市昭和区山花町50番地
	介護予防短期入所生活介護	0
	介護予防短期入所療養介護	3	老人保健施設ヴィラかわな	名古屋市昭和区山花町54番地1
	介護予防特定施設入居者生活介護	2	介護付有料老人ホーム医療法人生寿会メロウごきそ	名古屋市昭和区御器所二丁目9番7号
	介護予防福祉用具貸与	0
	特定介護予防福祉用具販売	0
＜地域密着型介護予防サービス＞
	介護予防認知症対応型通所介護	0
	介護予防小規模多機能型居宅介護	1	小規模多機能型居宅介護新栄	名古屋市中区新栄三丁目7番12号
	介護予防認知症対応型共同生活介護	1	グループホーム新栄	名古屋市中区新栄三丁目7番12号
介護予防支援		0
＜介護保険施設＞
	介護老人福祉施設	0
	介護老人保健施設	3	老人保健施設ヴィラかわな	名古屋市昭和区山花町54番地1
	介護医療院	0

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
	事業所の名称		(ふりがな)	かいごつきゆうりょうろうじんほーむいりょうほうじんせいじゅかいめろうごきそ
	事業所の名称		介護付有料老人ホーム医療法人生寿会メロウごきそ
	事業所の所在地		〒466-0051		市区町村コード	名古屋市昭和区
			（都道府県から番地まで）		名古屋市昭和区御器所二丁目9番7号
			（建物名・部屋番号等）
	事業所の連絡先		電話番号		052-872-1903
			FAX番号		052-872-1909
			ホームページ				http://www.seijukai.or.jp
介護保険事業所番号			2370701647
事業所の管理者の氏名及び職名			氏名		水野　英明
事業所の管理者の氏名及び職名			職名		施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
	事業の開始（予定）年月日				2012/3/1
	指定の年月日	介護サービス			2012/3/1
	指定の年月日	介護予防サービス			2012/3/1
	指定の更新年月日（直近）	介護サービス			2018/3/1
	指定の更新年月日（直近）	介護予防サービス			2018/3/1
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出
有料老人ホームの開設年月日					2012/3/1
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者
事業所までの主な利用交通手段
	【地下鉄】鶴舞線「荒畑」駅4番出口　徒歩約5分【市バス】金山26(右回り)系統「洲原町」下車　徒歩約2分　　　　　金山26(左回り)系統「御器所四丁目」下車　徒歩約5分　　　　　栄20系統「洲原町」下車徒歩約2分　　　　　昭和巡回バス「御器所二丁目」下車徒歩約5分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
	有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
		実人数			常勤					非常勤				合計			常勤換算人数
		実人数			専従		兼務			専従		兼務		合計			常勤換算人数
		施設長			0人		1人			0人		0人		1人			0.5人
		生活相談員			1人		0人			0人		0人		1人			1.0人
		看護職員			3人		0人			0人		0人		3人			3.0人
		介護職員			17人		1人			0人		0人		18人			18人
		機能訓練指導員			1人		0人			0人		0人		1人			1.0人
		計画作成担当者			0人		1人			0人		0人		1人			1.0人
		栄養士			0人		0人			0人		0人		0人			0人
		調理員			0人		0人			0人		0人		0人			0人
		事務員			1人		0人			0人		0人		1人			1.0人
		その他の従業者			0人		0人			0人		0人		0人			0人
		１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数														40時間
		※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
		従業者である介護職員が有している資格
			延べ人数		常勤							非常勤
			延べ人数		専従				兼務			専従				兼務
			介護福祉士		14人				1人			0人				0人
			実務者研修		1人				0人			0人				0人
			介護職員初任者研修		2人				0人			0人				0人
			介護支援専門員		0人				1人			0人				0人
		従業者である機能訓練指導員が有している資格
			延べ人数		常勤							非常勤
			延べ人数		専従				兼務			専従				兼務
			理学療法士		1人				0人			0人				0人
			作業療法士		0人				0人			0人				0人
			言語聴覚士		0人				0人			0人				0人
			看護師及び准看護師		0人				0人			0人				0人
			柔道整復師		0人				0人			0人				0人
			あん摩マッサージ指圧師		0人				0人			0人				0人
			はり師		0人				0人			0人				0人
			きゅう師		0人				0人			0人				0人
		夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数			最少時の人数											2人
		夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数			平均時の人数											2人
	特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
		実人数			常勤					非常勤				合計			常勤換算人数
		実人数			専従		兼務			専従		兼務		合計			常勤換算人数
		生活相談員			1人		0人			0人		0人		1人			1.0人
		看護職員			3人		0人			0人		0人		3人			3.0人
		介護職員			17人		1人			0人		0人		18人			18.0人
		機能訓練指導員			1人		0人			0人		0人		1人			1.0人
		計画作成担当者			0人		1人			0人		0人		1人			1.0人
		その他の従業者			1人		0人			0人		0人		1人			1.0人
		１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数														40時間
		※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
		従業者である介護職員が有している資格
			延べ人数		常勤							非常勤
			延べ人数		専従				兼務			専従				兼務
			介護福祉士		14人				1人			0人				0人
			実務者研修		0人				0人			0人				0人
			介護職員初任者研修		3人				0人			0人				0人
			介護支援専門員		0人				1人			0人				0人
		従業者である機能訓練指導員が有している資格
			延べ人数		常勤							非常勤
			延べ人数		専従				兼務			専従				兼務
			理学療法士		1人				0人			0人				0人
			作業療法士		0人				0人			0人				0人
			言語聴覚士		0人				0人			0人				0人
			看護師及び准看護師		0人				0人			0人				0人
			柔道整復師		0人				0人			0人				0人
			あん摩マッサージ指圧師		0人				0人			0人				0人
			はり師		0人				0人			0人				0人
			きゅう師		0人				0人			0人				0人
管理者の他の職務との兼務の有無
		管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等
			（資格等の名称）
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数														2人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
		区分				看護職員					介護職員				生活相談員
		区分				常勤		非常勤			常勤		非常勤		常勤			非常勤
	前年度の採用者数				0人		0人			2人		0人		0人			0人
	前年度の退職者数				0人		0人			2人		0人		0人			0人
	当該職種として業務に従事した経験年数				常勤		非常勤			常勤		非常勤		常勤			非常勤
		１年未満の者の人数			0人		0人			0人		0人		0人			0人
		１年～３年未満の者の人数			0人		0人			1人		0人		0人			0人
		３年～５年未満の者の人数			0人		0人			0人		0人		0人			0人
		５年～１０年未満の者の人数			0人		0人			4人		0人		0人			0人
		１０年以上の者の人数			3人		0人			13人		0人		1人			0人
	区分				機能訓練指導員					計画作成担当者
	区分				常勤		非常勤			常勤		非常勤
	前年度の採用者数				0人		0人			0人		0人
	前年度の退職者数				0人		0人			0人		0人
	当該職種として業務に従事した経験年数				常勤		非常勤			常勤		非常勤
		１年未満の者の人数			0人		0人			0人		0人
		１年～３年未満の者の人数			0人		0人			0人		0人
		３年～５年未満の者の人数			0人		0人			0人		0人
		５年～１０年未満の者の人数			0人		0人			1人		0人
		１０年以上の者の人数			1人		0人			0人		0人
	※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
	事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
		（その内容）		eラーニングを利用し、医療安全、感染対策、個人情報保護、接遇マナー、身体拘束・虐待に関する動画視聴を各自実施
	実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
		アセッサー（評価者）の人数							0人
		段位取得者の人数			レベル２①				レベル２②			レベル３				レベル４
		段位取得者の人数			0人				0人			0人				0人
		外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況
	認知症に関する取組の実施状況
		認知症介護指導者養成研修修了者の人数							0人
		認知症介護実践リーダー研修修了者の人数							0人
		認知症介護実践者研修修了者の人数							0人
		それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く）							0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
	毎日の生活を心から安心して快適に暮らすことのできる生活環境を一緒につくりあげ、　ひとり一人に向き合い、最適な医療･介護をご提供することで、生きる喜び･暮らしの安心・安全を支えるお手伝いをさせていただきます。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
	介護予防特定施設サービス計画に基づき、入浴、排せつ、食事等の介護その他の日常生活上の支援、機能訓練及び療養上のお世話を行うことにより、要支援状態となった場合でも、自立した日常生活を営むことができるよう、利用者の心身機能の維持回復を図り、もって要支援者の生活機能の維持又は向上を目指す。
介護サービスの内容、入居定員等
	介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
		入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く）
		入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く）
		生活機能向上連携加算（Ⅰ）
		生活機能向上連携加算（Ⅱ）
		個別機能訓練加算（Ⅰ）
		個別機能訓練加算（Ⅱ）
		ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く）
		ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く）
		夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ）
		夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ）
		若年性認知症入居者受入加算
		協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合）
		協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合）
		口腔・栄養スクリーニング加算
		科学的介護推進体制加算
		退院・退所時連携加算（予防を除く）
		退居時情報提供加算
		看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く）
		看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く）
		認知症専門ケア加算（Ⅰ）
		認知症専門ケア加算（Ⅱ）
		高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ）
		高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ）
		新興感染症等施設療養費
		生産性向上推進体制加算（Ⅰ）
		生産性向上推進体制加算（Ⅱ）
		サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
		サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
		サービス提供体制強化加算（Ⅲ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅱ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅲ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅳ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（２）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（３）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（４）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（５）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（６）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（７）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（８）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（９）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１０）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１１）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１２）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１３）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１４）
	短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く)
	利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況																					別　紙
	協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保）
		（その名称）							かわな病院
	協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保）
		（その名称）							かわな病院
	上記以外の協力医療機関
		（その名称）							覚王山内科・在宅クリニック
	新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携
		（医療機関の名称）							かわな病院
	協力歯科医療機関													その名称		ごきそ歯科医院
	入居後の居室の住み替えに関する事項
		要介護時に介護を行う場所
			各居室にて介護を行います。
		入居後に居室を住み替える場合
			一時介護室へ移る場合
			判断基準・手続について
				(その内容）					住み替えなし
			追加的費用の有無
			居室利用権の取扱い
				(その内容）					なし
			前払金償却の調整の有無
			従前の居室からの面積の増減の有無
			従前居室との仕様の変更
				便所の変更の有無
				浴室の変更の有無
				洗面所の変更の有無
				台所の変更の有無
				その他の変更の有無
					(その内容）
介護居室へ移る場合
			判断基準・手続について
				(その内容）					原則住み替えなし
			追加的費用の有無
			居室利用権の取扱い
				(その内容）					なし
			前払金償却の調整の有無
			従前の居室からの面積の増減の有無
			従前居室との仕様の変更
				便所の変更の有無
				浴室の変更の有無
				洗面所の変更の有無
				台所の変更の有無
				その他の変更の有無
					(その内容）
その他へ移る場合
			判断基準・手続について
				(その内容）
			追加的費用の有無
			居室利用権の取扱い
				(その内容）
			前払金償却の調整の有無
			従前の居室からの面積の増減の有無
			従前居室との仕様の変更
				便所の変更の有無
				浴室の変更の有無
				洗面所の変更の有無
				台所の変更の有無
				その他の変更の有無
					(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
			自立している者を対象
			要支援の者を対象
	要介護の者を対象
	留意事項					65歳以上で、身元引受人がいる方。
契約の解除の内容						入居者の死亡、入居者または事業者が契約解除を行った場合、自立判定が出た場合。
体験入居の内容						1泊2日　9,900円（税込）　食事代含む
入居定員						43人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
	入居者の人数
		区分								要介護１		要介護２			要介護３			要介護４				要介護５			合計
		６５歳未満								0人		0人			0人			0人				0人			0人
		６５歳以上７５歳未満								0人		0人			0人			0人				0人			0人
		７５歳以上８５歳未満								1人		1人			1人			1人				1人			5人
		８５歳以上								2人		11人			10人			5人				5人			33人
										自立		要支援１			要支援２			合計
		６５歳未満								0人		0人			0人			0人
		６５歳以上７５歳未満								0人		0人			0人			0人
		７５歳以上８５歳未満								0人		0人			0人			0人
		８５歳以上								0人		1人			3人			4人
	入居者の平均年齢																						90.9歳
	入居者の男女別人数											男性		9人						女性			33人
	入居率（一時的に不在となっている者を含む）																						97.6％
	有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
		退　去　先								要介護１		要介護２			要介護３			要介護４				要介護５			合計
		自宅等								0人		0人			1人			0人				0人			1人
		介護保険施設								0人		0人			0人			0人				0人			0人
		特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設								0人		0人			0人			0人				0人			0人
		医療機関								0人		0人			0人			0人				1人			1人
		死亡者								2人		2人			2人			1人				1人			8人
		その他								0人		0人			0人			0人				0人			0人
										自立		要支援１			要支援２			合計
		自宅等								0人		0人			0人			0人
		介護保険施設								0人		0人			0人			0人
		特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設								0人		0人			0人			0人
		医療機関								0人		0人			0人			0人
		死亡者								0人		0人			0人			0人
		その他								0人		0人			0人			0人
	入居者の入居期間
		入居期間								６か月未満		６か月以上１年未満			１年以上５年未満			５年以上１０年未満				１０年以上１５年未満			１５年以上
		入居者数								5人		3人			22人			8人				4人			0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
	建物の構造					建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物
						建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物
						木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物
	居室の状況					区分												室数			人数			居室の床面積
						一般居室個室																		㎡
						一般居室相部屋																		㎡
																								㎡
																								㎡
						介護居室個室												43						19㎡
						介護居室相部屋																		㎡
																								㎡
																								㎡
						一時介護室												1			1			6.36㎡
																								㎡
																								㎡
	共同便所の設置数							男子便所			0か所		（うち車いす等の対応が可能な数）								0か所
								女子便所			0か所		（うち車いす等の対応が可能な数）								0か所
								男女共用便所			3か所		（うち車いす等の対応が可能な数）								3か所
	個室の便所の設置数							43か所					（個室における便所の設置割合）								100％
	個室の便所の設置数							43か所					（うち車いす等の対応が可能な数）								43か所
	浴室の設備状況
		浴室の総数													3か所
			個浴							大浴槽					特殊浴槽							リフト浴
			1か所							0か所					1か所							1か所
		その他の浴室の設備の状況					熱線パネル冷暖房
	食堂の設備状況						6F 32.79㎡　　　 7F 32.79㎡　　　 8F 32.79㎡
		入居者等が調理を行う設備状況
	その他の共用施設の設備状況
		（その内容）					ラウンジ兼機能訓練室、面談室、洗濯室、給茶機
	バリアフリーの対応状況
		（その内容）					館内すべてバリアフリー対応
	消火設備等の状況
		（その内容）					スプリンクラー設備、消火器、非常火災通報装置
	緊急通報装置の設置状況													各居室内にあり
	外線電話回線の設置状況													各居室内にあり
	テレビ回線の設置状況													各居室内にあり
	事業所の敷地に関する事項
		敷地の面積															2,345.31㎡
		事業所を運営する法人が所有															なし
			抵当権の設定
		貸借（借地）
			契約期間					始		2010/11/1							終		2051/3/31
				契約の自動更新
	事業所の建物に関する事項
		建物の延床面積															4,772.20㎡
		事業所を運営する法人が所有															あり
			抵当権の設定
		貸借（借家）
			契約期間					始									終
				契約の自動更新
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
	窓口の名称									施設内のお客様相談室
	電話番号									052-872-1903
	対応している時間									平日					9時00分～17時00分
										土曜					9時00分～17時00分
										日曜					9時00分～17時00分
										祝日					9時00分～17時00分
		定休日								なし
		留意事項								上記以外の利用者からの苦情に対する主な窓口等 ①名古屋市役所介護保険課介護指導係（052-959-3087） ②愛知県国民健康保険団体連合会事業部介護福祉課（052-971-4165）対応できる時間①9:00～17:30 ②9:00～17:00 定休日等：土日祝
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
	損害賠償保険の加入状況
介護サービスの提供内容に関する特色等
	（その内容）				介護サービス等の一覧表に基づく。当施設独自の介護サービスを含む。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
	利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況（記入日前１年間の状況）
		当該結果の開示状況
	第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況）
		実施した直近の年月日（評価結果確定日）
		実施した評価機関の名称
		当該結果の開示状況
	※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

前払金に関する費用
年齢により前払金の料金が異なる場合
利用料の支払い方式					月払い方式
	①居室に要する前払金　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）
		前払金の名称					保証金（敷金）
		前払金の額
			1人の入居の場合							最低の額			最高の額		最多価格帯
			1人の入居の場合							276,000円			276,000円		276,000円	43室
				留意事項
			人の入居の場合							最低の額			最高の額		最多価格帯
			人の入居の場合							円			円		円	室
				留意事項
			人の入居の場合							最低の額			最高の額		最多価格帯
			人の入居の場合							円			円		円	室
				留意事項
		前払金の償却に関する事項
			償却開始				入居をした月
			償却開始				上記以外（その内容）
			初期償却率（％）				％
			償却年月数
			留意事項
		解約時返還金の算定方法
		保全措置の実施状況
			（その内容）
	②その他に要する前払金
		（その内容及び利用料）
		前払金の名称
		解約時返還金の算定方法
		保全措置の実施状況
			（その内容）
		留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
	月払い方式の場合の利用料の額
		管理費									（その費用の額）			90,200円
			留意事項			事務部門の人件費・事務費、共用施設部分の維持・管理費・光熱水費・厨房維持費
		食費									（その費用の額）			65,340円
			留意事項			朝食616円昼食781円夕食781円　×30日間
		光熱水費									（その費用の額）			円
			留意事項			実費
		利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
			人員配置が手厚い場合の介護サービス
				（その内容及び利用料）					2.5対1以上上乗せ介護費用40,700円/月
				（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠）
			個別的な選択による介護サービス
				（その内容及び利用料）
		家賃相当額
			（その費用の額）					最低の額				最高の額			最多価格帯
			（その費用の額）					46,000円				46,000円			46,000円	室
			留意事項
		その他に必要な月額利用料
			（その内容及び利用料）
	その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料
		（その内容及び利用料）

別紙

区分												特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス					各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス					別途利用料を徴収した上で、実施するサービス					備考




介護サービス
	食事介助
	排泄介助・おむつ交換
	おむつ代
	入浴（一般浴）介助・清拭
	特浴介助
	身辺介助（移動・着替え等）
	機能訓練
	通院介助（協力医療機関）
	通院介助（協力医療機関以外）
生活サービス
	居室清掃
	リネン交換
	日常の洗濯
	居室配膳・下膳
	入居者の嗜好に応じた特別な食事
	おやつ
	理美容師による理美容サービス
	買い物代行（通常の利用区域）
	買い物代行（上記以外の区域）
	役所手続き代行
	金銭・貯金管理
健康管理サービス
	定期健康診断
	健康相談
	生活指導・栄養指導
	服薬支援
	生活リズムの記録（排便・睡眠等）
入退院時・入院中のサービス
	入退院時の同行（協力医療機関）
	入退院時の同行（協力医療機関以外）
	入院中の洗濯物交換・買い物
	入院中の見舞い訪問