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愛知県

2014年06月30日13:11 公表

株式会社　フォーム

記入日：2012年10月29日
介護サービスの種類
福祉用具貸与
所在地
〒465-0025　名古屋市名東区上社四丁目１９１番地　
連絡先
Tel：052-704-0610／Fax：052-704-0629

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事業所概要

運営方針 １．福祉用具貸与の提供に当たって事業所の専門相談員は、要介護者が可能な限りその居宅において、自立　　した日常生活を営むことができるよう、要介護者の心身の状況、希望及びその置かれている環境を踏ま　　えた適切な福祉用具の選定の援助、取り付け、調整等を行い、福祉用具を貸与することにより、要介護　　者の生活機能の維持又は改善を図るものとする。
２．介護予防福祉用具貸与の提供に当たって、事業所の相談員は、要支援者が可能な限りその居宅におい
　　て、自立した日常生活を営むことができるよう、要支援者の心身の状況、希望及びその置かれている
　　環境を踏まえた適切な福祉用具の選定の援助、取り付け、調整等を行い、福祉用具を貸与することに
　　より、要支援者の生活機能の維持又は改善を図るものとする。
３．事業の実施に当たっては、関係市町村、地域の保健・医療・サービスとの緻密な連携を図り、総合的
　　なサービスの提供に努めるものとする。
事業開始年月日 2012/6/1
サービス提供地域　 名古屋市　長久手市　日進市　みよし市　愛知郡東郷町　豊明市　豊田市　尾張旭市　瀬戸市　春日井市　岡崎市　安城市　知立市　刈谷市　とする。
営業時間 平日 9時00分～18時00分
土曜 時分～時分
日曜 時分～時分
祝日 時分～時分
定休日 土・日曜日　　祝日　　年末年始
留意事項

サービス内容

サービスの特色　 もともと株式会社フォ－ムというのは地元の総合病院に対して医療機器・医療器具の販売を行っている会社です。病院からの要望があれば休日でも夜中でもかけつけ、２４時間３６５日対応できる体制ができています。
また、グループ会社には補聴器を専門に扱う会社もあり、幅広い分野でのニーズに応えることができます。

費用（利用者負担1割の場合）

貸与の種目 車いす あり
300円～900円
特殊寝台 あり
600円～1400円
床ずれ防止用具 あり
400円～1000円
体位変換器 あり
150円～700円
手すり あり
100円～500円
スロープ あり
300円～1200円
歩行器 あり
150円～400円
歩行補助つえ あり
50円～200円
認知症老人徘徊感知機器 あり
400円～800円
移動用リフト あり
900円～3500円
自動排泄処理装置 なし
0円～0円
サービス提供地域外での交通費とその算定方法
（サービス提供地域では交通費の負担はありません）　		 通常の事業の実施地域を越えて行う指定福祉用具貸与に要した交通費は、通常の事業の
実施地域を越えた地点から、１キロメートルあたり、１００円徴収する。
搬入に特別な措置がいる場合の費用と、その算定方法　 クレーン車使用等の費用は、実費を徴収する。
キャンセル料とその算定方法　 なし

従業者情報

総従業者数　 23人
福祉用具専門相談員数　 常勤 3人
非常勤 0人
福祉用具専門相談員の退職者数　 常勤 0人
非常勤 0人
経験年数１０年以上の福祉用具専門相談員の割合 0％

利用者情報

利用者総数
　※＜＞内の数値は都道府県平均　		 0人＜670.3人＞
要介護度別利用者数 要支援１ 0人
要支援２ 0人
要介護１ 0人
要介護２ 0人
要介護３ 0人
要介護４ 0人
要介護５ 0人

その他

苦情相談窓口　 052-704-0610
利用者の意見を把握する取組　 有無 なし
開示状況 なし
第三者評価等の実施状況　 なし
損害賠償保険の加入　 なし
法人等が実施するサービス
（または、同一敷地で実施するサービスを掲載）		 福祉用具貸与
特定福祉用具販売
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