2013年07月18日09:34 公表

株式会社　フォーム

記入日：2012年10月29日

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運営方針		１．介護予防福祉用具販売の提供に当たって事業所の相談員は、利用者が可能な限りその居宅において自立した日常生活を営むことが出来るよう利用者の心身の状況、希望及びその置かれている環境を踏まえた適切な福祉用具の選定の援助、取り付け、調整等を行い福祉用具を利用することにより生活機能の維持又は改善を図るものとする。２．事業の実施に当たっては、関係市町村、地域の保健・医療・サービスとの綿密な連携を図り総合的なサービスの提供に努めるものとする。
事業開始年月日		2012/6/1
サービス提供地域		名古屋市　長久手市　日進市　みよし市　愛知県東郷市　豊明市　豊田市　尾張旭市　瀬戸市　春日井市岡崎市　安城市　知立市　刈谷市とする。
営業時間	平日	9時00分～18時00分
	土曜	時分～時分
	日曜	時分～時分
	祝日	時分～時分
	定休日	土・日曜日　　祝日　　年末年始
	留意事項

サービスの特色			もともと株式会社フォームというのは地元の総合病院に対して医療機器・医療器具の販売を行っている会社です。病院からの要望があれば休日でも夜中でもかけつけ、２４時間３６５日対応が出来る体制があります。また、グループ会社には補聴器を専門に扱う会社もあり、幅広い分野でのニーズに応えることができます。

販売の種目	腰掛便座
	腰掛便座	80円～1330円
	自動排泄処理装置の交換可能部品
	自動排泄処理装置の交換可能部品	190円～300円
	入浴用いす
	入浴用いす	100円～280円
	浴槽用手すり
	浴槽用手すり	100円～280円
	浴槽内いす
	浴槽内いす	120円～220円
	入浴台
	入浴台	120円～300円
	浴室内すのこ
	浴室内すのこ	170円～600円
	浴槽内すのこ
	浴槽内すのこ	330円～459円
	入浴用介助ベルト
	入浴用介助ベルト	50円～120円
	簡易浴槽
	簡易浴槽	640円～1860円
	移動用リフトのつり具の部分
	移動用リフトのつり具の部分	390円～480円
サービス提供地域外での交通費とその算定方法（サービス提供地域では交通費の負担はありません）		通常の事業の実施地域を越えて行う福祉用具販売に要した交通費は、通常の事業の実施地域を越えた地点から、1キロメートルあたり100円徴収する。
搬入に特別な措置がいる場合の費用と、その算定方法		クレーン車使用等の費用は、実費を徴収する。

苦情相談窓口		０５２－７０４－０６１０
利用者の意見を把握する取組	有無
利用者の意見を把握する取組	開示状況
第三者評価等の実施状況
損害賠償保険の加入
法人等が実施するサービス（または、同一敷地で実施するサービスを掲載）		福祉用具貸与特定福祉用具販売介護予防福祉用具貸与特定介護予防福祉用具販売

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