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愛知県

2023年09月01日09:52 公表

介護付有料老人ホーム　ハイリタイヤー２１南山

サービスの内容に関する写真
記入日：2023年08月10日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒466-0829　愛知県名古屋市昭和区向山町一丁目１－１　
連絡先
Tel：052-752-9801／Fax：052-752-9821

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな） ふろんてぃあのかいご
株式会社フロンティアの介護
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

5180001077841
法人等の主たる
事務所の所在地		 〒461-0001
愛知県名古屋市東区泉１丁目１９番８号
法人等の連絡先 電話番号 052-953-7768
ＦＡＸ番号 052-953-7767
ホームページ あり
https://www.frontier-gp.jp
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 塚本　友紀
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 1981/04/13
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称　（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地　（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 あり 1 ヘルパーステーション　フロンティアの介護 名古屋市東区泉一丁目１９番８号
訪問入浴介護 なし
訪問看護 あり 1 ナーシングサポート 名古屋市東区泉一丁目１９番８号
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 8 ハイリタイヤー名城 名古屋市西区新道二丁目1-21
福祉用具貸与 あり 1 フロンティア福祉用具 名古屋市東区泉一丁目１９番８号
特定福祉用具販売 あり 1 フロンティア福祉用具 名古屋市東区泉一丁目１９番８号
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 あり 5 とくがわの憩 名古屋市東区大松町4番6号
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 あり １ ケアプランセンター　フロンティアの介護 名古屋市東区泉一丁目１９番８号
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 あり 1 ナーシングサポート 名古屋市東区泉一丁目１９番８号
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 8 ハイリタイヤー名城 名古屋市西区新道二丁目1-21
介護予防福祉用具貸与 あり 1 フロンティア福祉用具 名古屋市東区泉一丁目１９番８号
特定介護予防福祉
用具販売		 あり 1 フロンティア福祉用具 名古屋市東区泉一丁目１９番８号
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 あり 5 とくがわの憩 名古屋市東区大松町4番6号
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし
介護療養型医療施設 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) かいごつきゆうりょうろうじんほーむ　はいりたいやーにじゅういちなんざん
介護付有料老人ホーム　ハイリタイヤー２１南山
事業所の所在地 〒466-0829 市区町村コード 名古屋市昭和区
（都道府県から番地まで） 愛知県名古屋市昭和区向山町一丁目１－１
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 052-752-9801
FAX番号 052-752-9821
ホームページ あり
http://www.frontiernokaigo.jp/detail/nanzan.html
介護保険事業所番号 2370702116
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 松浦　徹
職名 管理者
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2015/9/1
指定の年月日 介護サービス 2015/9/1
介護予防サービス 2015/9/1
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2021/9/1
介護予防サービス 2021/9/1
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2015/9/1
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
【鉄道利用】名古屋市交通　地下鉄鶴舞線「川名駅」より約700m（徒歩約10分）
【バス利用】名古屋市交通　市バス栄１７系統「山花町停留所」より約100m（徒歩約2分）
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
看護職員 0人 2人 1人 0人 3人 2.4人
介護職員 4人 1人 8人 0人 13人 10.86人
機能訓練指導員 0人 1人 0人 0人 1人 0.2人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 0.19人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
その他の従業者 1人 0人 0人 0人 1人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 37.5時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 1人 0人 2人 0人
実務者研修 1人 0人 2人 0人
介護職員初任者研修 4人 1人 4人 0人
介護支援専門員 1人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 2人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 1人
平均時の人数 1人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
看護職員 0人 2人 1人 0人 3人 2.4人
介護職員 4人 1人 8人 0人 13人 10.86人
機能訓練指導員 0人 1人 0人 0人 1人 0.2人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 0.19人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 37.5時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 1人 0人 2人 0人
実務者研修 1人 0人 1人 0人
介護職員初任者研修 4人 1人 4人 0人
介護支援専門員 0人 1人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 1人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護職員初任者研修
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 2.4人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 1人 1人 2人 2人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 3人 2人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 1人 2人 1人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 2人 2人 1人 0人
３年～５年未満の者の人数 1人 0人 0人 1人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 1人 2人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 1人 0人 2人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 1人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 1人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） ・管理者、リーダー職、ケアマネ、リハビリ担当、看護職などの専門職における全社内研修の実施
・施設内での介護・コンプライアンスに関する研修の実施
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 1人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
4人 人 人 人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 0人
認知症介護実践者研修修了者の人数 0人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
・入居者様の人格を尊重し、心身の状態に適したサービスを提供する。
・常に利用者様の立場になって考え、安心　安全な施設運営に努める。
・要介護状態（介護予防にあっては要支援状態）にある高齢者に対して、適正な特定施設入居者生活介護及び介護予防特定施設入居者生活介護を提供することを目的とする。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
利用者様がその有する能力に応じ、可能な限り自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的とし、心身の状態に適したサービスを提供する。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） あり
個別機能訓練加算（Ⅰ） なし
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） あり
夜間看護体制加算（予防を除く） あり
若年性認知症入居者受入加算 あり
医療機関連携加算 あり
口腔衛生管理体制加算 あり
口腔・栄養スクリーニング加算 あり
科学的介護推進体制加算 あり
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅳ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅴ） なし
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ） あり
介護職員等ベースアップ等支援加算 あり
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関の名称 伊藤クリニック
（協力の内容） 診療科目：内科
　　往診、日常の健康管理・相談、健康診断の実施
協力歯科医療機関 あり その名称 リハデンタルクリニック
（協力の内容） 往診、治療・相談、口腔ケアの指導等
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
介護は各居室にて行う（全室介護対応型）
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 一時介護室なし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 一時介護室なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 身体状況の変化等により他の介護居室に移っていただく場合には、
①変更する理由、変更先の場所の概要、介護内容、費用負担について入居者及び身持ち引受人に説明を行う。
②身元引受人の意見を聞く。
③入居者本人の同意を得る。
以上の手続きを経て、介護居室の移動を行います。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 変更なし
前払金償却の調整の有無 あり
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 あり
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 あり
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容）
追加的費用の有無
居室利用権の取扱い
(その内容）
前払金償却の調整の有無
従前の居室からの面積の増減の有無
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無
浴室の変更の有無
洗面所の変更の有無
台所の変更の有無
その他の変更の有無
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 身元引受人を一名定めていただきます。身元引受人は契約書の必要義務に責任を負います。また必要時に入居者の身柄を引き取ります。
契約の解除の内容 （入居契約者による解除）
・利用者および利用者代理人は、事業者に対し、１ｹ月の予告期間をおいてこの契約を解除することができます。（30 日前に解除届を提出）
① 契約解除日までに居室を明け渡すものとする。
② 契約解除届を提出しないで、居室を退去した場合には、事業者が退去の事実
を知った日の翌日から起算して、30 日目をもって契約は解除されたものと　　する。
・利用者の死亡による解除は、死亡後７日以内に解除届を提出し、記載された退去日までに私物の搬出を完了とする。
（事業者の契約解除）
・事業者は利用者および利用者代理人に対し、次の各号に該当する場合には90 日間の予告期間をおいて、この契約を解除することが出来ます。ただし、事業者は解除通告をするに当たっては、次の第２号を除き利用者および利用者代理人に十分な弁明の機会を設けるものとします。
① 入居申込書に虚偽の事実を記載する等の不正手段により入居した時。
② 伝染病疾患により、他の利用者の生活または健康に重大な影響を及ぼす恐れ
があると医師が認めかつ利用者の退去の必要があるとき。
③ 正当な理由なく、利用料その他自己の支払うべき費用を３ｹ月分滞納したと
き。
④ 建物、付帯設備、敷地を故意または重大な過失により汚損、破損、滅失した
とき。
⑤ 利用者の行動が他の利用者の生活または健康に重大な影響を及ぼす恐れがあり、かつ利用者に対する通常の介護方法では、これを防止することができないと事業者が判断したとき。
⑥ 利用者または利用者代理人が故意に法令その他本契約の条項に重大な違反をし、改善の見込みがないとき。
⑦ 利用者、または身元引受人が反社会的勢力と判明し、その勢力を事業者また
は他の利用者に行使しようとする恐れがあるとき。
体験入居の内容 管理運営基準に準ずる
入居定員 43人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 1人 0人 0人 1人
７５歳以上８５歳未満 1人 0人 0人 1人 1人 3人
８５歳以上 6人 3人 2人 3人 6人 20人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 3人 0人 0人 3人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 1人 1人
７５歳以上８５歳未満 2人 0人 0人 2人
８５歳以上 0人 3人 0人 3人
入居者の平均年齢 86歳
入居者の男女別人数 男性 8人 女性 25人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 83％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人 0人 0人
死亡者 1人 0人 0人 0人 2人 3人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 1人 1人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 3人 2人 14人 8人 3人 3人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし ㎡
一般居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
介護居室個室 あり 36 18㎡
介護居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
一時介護室 なし ㎡
㎡
㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 6か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 5か所
個室の便所の設置数 36か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 36か所
浴室の設備状況
浴室の総数 24か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
21か所 2か所 0か所 1か所
その他の浴室の設備の状況
食堂の設備状況 各階に設置
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 健康管理室 　× １箇所 ／ 7.60 ㎡（2 階）
ラウンジ 　　× １箇所 ／ 50.48 ㎡（１階）
相談室（和室）×１箇所 ／ 15.08 ㎡（１階）
洗濯リネン室 × 3箇所 ／ 3.67 ㎡（１階）・3.67㎡（２階）・3.67㎡（３階）
湯上りコーナー×2箇所 ／ 12.65 ㎡（２階）・11.41㎡（３階）
配膳室 　　　× 2箇所 ／ 8.40㎡（２階）・11.19㎡（３階）
事務所 　　　× １箇所 ／ 18.90 ㎡（１階）
バリアフリーの対応状況
（その内容） 全館バリアフリー対応
消火設備等の状況 あり
（その内容） スプリンクラー、消火器、消火栓設置
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 1,880.00㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借地） あり
契約期間 始 2015/9/1 終 2031/7/31
契約の自動更新 あり
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 2,086.95㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借家） あり
契約期間 始 2015/9/1 終 2031/7/31
契約の自動更新 あり
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 ハイリタイヤー21南　苦情相談窓口
電話番号 052-752-9801
対応している時間 平日 9時00分～18時00分
土曜 9時00分～18時00分
日曜 9時00分～18時00分
祝日 9時00分～18時00分
定休日 なし
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） ・ ご利用者様の希望・状況に適したサービスの提供。
・ ご利用者様の自然な暮らしを支援し、身近にある幸せを考えていただける、寄り添い型の介護を特色とする。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日
（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 月払い方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 入居一時金
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
6,000,000円 25,400,000円 6,000,000円 17室
留意事項 入居時自立・要支援・要介護状態、居室面積等により設定
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 あり
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） ％
償却年月数 ８４～１２０ヶ月
留意事項 入居時　自立　　　　　　　初期償却率：全居室タイプ　１０％　償却年月数：１２０ヶ月
入居時　要支援・要介護　　初期償却率：全居室タイプ　２０％　償却年月数：　８４ヶ月

（３月以内の解約は初期償却いたしません。）
解約時返還金の算定方法 「返還金」額　＝　（入居一時金－初期償却）÷　償却期間の日数　×　契約終了日から償却期間満了日までの日数
・償却期間を超えて契約が終了した場合には、返還金はありません。事業者は、返還金を契約終了日の翌日から換算して120日以内に返還します。
＊必要な原状回復費用があれば受領します。
保全措置の実施状況 あり
（その内容） 公益社団法人全国有料老人ホーム協会の入居者生活保証制度
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 42,900円
留意事項 消費税込の金額です。
食費 あり （その費用の額） 62,208円
留意事項 消費税の金額です。

　　一日当たり1,920円(30日換算）
光熱水費 あり （その費用の額） 円
留意事項 １階居室においては、個別のメーターでお支払別途計上。
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠）
個別的な選択による介護サービス なし
（その内容及び利用料）
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
138,000円 228,000円 138,000円 12室
留意事項 居室面積18.0㎡～46.8㎡
その他に必要な月額利用料 あり
（その内容及び利用料） ・リネンサービス：6,050円／月
・洗濯サービス：　4,400円／月
・生活便利サービス：2,200円／時間（夜間3,300円／時間）

　　（選択可／消費税込）
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 なし
（その内容及び利用料）

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし
おむつ代 なし なし あり
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし なし
特浴介助 あり なし なし
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし
機能訓練 あり なし なし
通院介助（協力医療機関） なし あり なし
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり
生活サービス
居室清掃 なし あり なし
リネン交換 なし あり なし
日常の洗濯 なし なし あり
居室配膳・下膳 なし あり なし
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし あり あり
おやつ なし なし あり
理美容師による理美容サービス なし なし あり
買い物代行（通常の利用区域） なし あり なし
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり
役所手続き代行 なし あり なし
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 なし なし あり
健康相談 なし あり なし
生活指導・栄養指導 なし あり あり
服薬支援 あり なし なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり あり なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり
入院中の洗濯物交換・買い物 なし あり あり
入院中の見舞い訪問 なし あり なし
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