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愛知県

2023年10月20日13:10 公表

フェリーチェ知多

記入日：2023年08月25日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒478-0001　愛知県知多市八幡字向長曽98番地　フェリーチェ知多
連絡先
Tel：0562-38-6330／Fax：0562-38-6331

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな） かぶしきがいしゃ すかい
株式会社SKY
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

7180001094983
法人等の主たる
事務所の所在地		 〒478-0021
愛知県知多市岡田字大曽７番地の１
法人等の連絡先 電話番号 0562-54-0550
ＦＡＸ番号 0562-54-0551
ホームページ あり
https://www.felice-sky.co.jp
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 柳澤 惠子
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 2005/04/11
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称　（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地　（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 あり 1 ヘルパーステーション フェリーチェ 知多郡東浦町大字生路字小太郎61番地の4
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 あり 1 デイサービス フェリーチェ 知多郡東浦町大字生路字小太郎61番地の4
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 1 フェリーチェ 知多市岡田字大曽７番地の１
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 あり 1 小規模多機能ホーム フェリーチェ 知多市八幡字向長曽98番地
認知症対応型共同
生活介護		 あり 1 グループホーム フェリーチェ 知多郡東浦町大字石浜字飛山池上15番25
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 1 フェリーチェ 知多市岡田字大曽７番地の１
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 あり 1 小規模多機能ホーム フェリーチェ 知多市八幡字向長曽98番地
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 あり 1 グループホーム フェリーチェ 知多郡東浦町大字石浜字飛山池上15番25
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし
介護療養型医療施設 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) ふぇりーちぇちた
フェリーチェ知多
事業所の所在地 〒478-0001 市区町村コード 知多市
（都道府県から番地まで） 愛知県知多市八幡字向長曽98番地
（建物名・部屋番号等） フェリーチェ知多
事業所の連絡先 電話番号 0562-38-6330
FAX番号 0562-38-6331
ホームページ あり
https://www.felice-sky.co.jp
介護保険事業所番号 2374300883
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 安井　友章
職名 管理者
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2015/04/01
指定の年月日 介護サービス 2015/04/01
介護予防サービス 2015/04/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2023/05/31
介護予防サービス 2023/05/31
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2015/04/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 あり
事業所までの主な利用交通手段
①バス利用の場合
・「知多バス」寺本駅東で乗車5分、茶原下停留所で下車、徒歩5分
②徒歩の場合
・徒歩25分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
生活相談員 0人 2人 0人 0人 2人 1.0人
看護職員 4人 1人 4人 1人 10人 7.4人
介護職員 13人 0人 4人 0人 17人 14.1人
機能訓練指導員 0人 1人 1人 0人 2人 1.4人
計画作成担当者 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 8人 0人 3人 0人
実務者研修 2人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 1人 0人 1人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 1人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 1人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 2人
平均時の人数 2人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 0人 2人 0人 0人 2人 1.0人
看護職員 4人 1人 4人 1人 10人 7.4人
介護職員 13人 0人 4人 0人 17人 14.1人
機能訓練指導員 0人 1人 1人 0人 2人 1.4人
計画作成担当者 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
その他の従業者 1人 0人 0人 0人 1人 1人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 8人 0人 3人 0人
実務者研修 2人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 2人 0人 1人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 1人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 1人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 なし
（資格等の名称） 作業療法士、社会福祉主事
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 2.6人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 1人 0人 3人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 2人 0人 0人 2人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 1人 3人 2人 0人 1人 0人
１年～３年未満の者の人数 1人 0人 1人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 1人 2人 2人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 1人 0人 5人 5人 1人 0人
１０年以上の者の人数 1人 0人 2人 0人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 1人 1人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 倫理・法令順守、プライバシー保護、身体的拘束等の排除、接遇、感染症、認知症ケア、事故防止、看取り介護、虐待、緊急時対応、事故再発防止の研修。
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 0人
認知症介護実践者研修修了者の人数 3人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
事業所の生活相談員等は、特定施設サービス計画に基づき、入浴、排せつ、食事等の介護その他の日常生活上の世話、機能訓練及び療養上の世話を行うことにより、要介護状態等となった場合でも、利用者が事業所においてその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう援助を行う。
事業の実施に当たっては、関係市町村、地域の保健・医療・福祉サービスとの綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めるものとする。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
事業所の生活相談員等は、介護予防特定施設サービス計画に基づき、入浴、排せつ、食事等の介護その他の日常生活上の世話、機能訓練及び療養上の世話を行うことにより、要支援・要介護状態等となった場合でも、利用者が事業所においてその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう援助を行う。
事業の実施に当たっては、関係市町村、地域の保健・医療・福祉サービスとの綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めるものとする。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） あり
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く） あり
若年性認知症入居者受入加算 なし
医療機関連携加算 あり
口腔衛生管理体制加算 なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 なし
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅳ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅴ） なし
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等ベースアップ等支援加算 あり
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関の名称 柳澤クリニック（内科・消化器科・循環器科）・公立西知多総合病院（総合科目）
（協力の内容） 柳澤クリニック（内科・消化器科・循環器科）
入居者の診療及び治療、健康診断、健康相談、緊急時の往診。

公立西知多総合病院（総合科目）
入院治療の受入れ、入居者の受診、診療の受入れ。
協力歯科医療機関 あり その名称 加古歯科医院・医療法人社団大栄会　知立デンタルクリニック
（協力の内容） 入居者の「歯科」診療及び治療、健康診断、健康相談。
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
全室介護居室（一時介護居室を持たない）
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 全室介護居室（一時介護居室を持たない）
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 全室介護居室（一時介護居室を持たない）
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容）
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容）
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 自立、介護保険の要支援1・2及び要介護1～5の認定を受けている方。
契約の解除の内容 ＜事業者からの解除＞賃貸契約の条項　第13条、第14条の規定に基づく。

＜入居者からの解除＞賃貸契約の条項　第13条、第15条の規定に基づく。
体験入居の内容 １泊２日　１０，０００円（消費税別）食事代を含む。
入居定員 60人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 1人 0人 1人 1人 1人 4人
７５歳以上８５歳未満 2人 0人 1人 0人 1人 4人
８５歳以上 6人 8人 3人 15人 7人 39人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 2人 0人 2人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 0人 0人
８５歳以上 3人 6人 0人 9人
入居者の平均年齢 89.22歳
入居者の男女別人数 男性 13人 女性 45人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 96.67％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 2人 1人 0人 0人 0人 3人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 1人 2人 8人 4人 15人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 10人 3人 26人 19人 0人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし 18.32㎡
一般居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
介護居室個室 あり 60 1,832㎡
介護居室相部屋 なし 50 50 18.32㎡
2 2 19.50㎡
8 8 26.56㎡
一時介護室 なし ㎡
㎡
㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 4か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 4か所
個室の便所の設置数 60か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 60か所
浴室の設備状況
浴室の総数 9か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
6か所 1か所 2か所 0か所
その他の浴室の設備の状況
食堂の設備状況 ２・３Ｆ：１４６.３㎡
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 玄関、ロビー、エレベーター、事務室、食堂兼機能訓練室、ラウンジ、リハビリ室、個浴室、共用トイレ、洗面設備、洗濯室、汚物処理室、理美容室、相談室、健康管理室兼看護室、介護職員室、宿直室、ゲストルーム。
バリアフリーの対応状況
（その内容） 全設備車椅子対応可能。
消火設備等の状況 あり
（その内容） 自動火災通報装置、スプリンクラー消火設備、消化器、自家発電装置（スプリンクラー消火設備用）
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 なし
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 2,975.36㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借地） あり
契約期間 始 2014/01/01 終 2063/12/31
契約の自動更新 なし
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 3,527.94㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 あり
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 苦情処理担当責任者（管理者）
電話番号 0562-38-6330
対応している時間 平日 8時30分～17時30分
土曜 8時30分～17時30分
日曜 8時30分～17時30分
祝日 8時30分～17時30分
定休日 なし
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 生活環境への配慮（高齢者の住居環境に基づいた居室デザイン）
医療対応（グループ医療機関や協力医療機関がサポートします）
機能訓練サービス（有識者による介護予防サービス・フェリーチェ学習療法「はつらつ寺子屋」によるアクティビティサービスを提供します）
介護サービス（ケアマネージャーによるご本人・ご家族・専門職による意見を取り入れたケアプランを作成し自立支援を行います）
食事サービス（温冷配膳車による食事提供や行事食・イベント食を提供します）
その他のサポート（理美容サービス・買い物代行・介護相談、医療相談、法律相談のご紹介などご要望をサポートします）
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日
（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 月払い方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 なし
前払金の名称
前払金の額
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 なし
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） ％
償却年月数
留意事項
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 なし （その費用の額） 0円
留意事項
食費 あり （その費用の額） 53,460円
留意事項 １人１日３食（1,782円／日：朝食486円、昼食605円、夕食691円）１ヶ月分の食材費及び厨房の委託料、維持管理費。
光熱水費 あり （その費用の額） 36,500円
留意事項 1ヶ月あたりの共用設備等の維持・管理費を入居部屋数で按分した金額。
1ヶ月あたりの居室内・共用部分における光熱水費を入居部屋数で按分した金額（共益費に含む）。
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス あり
（その内容及び利用料） 自立支援サービス600円/1回30分（自立の方が必要に応じてサービスを選択してお受けすることができます）
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
65,000円 70,000円 65,000円 52室
留意事項
その他に必要な月額利用料 なし
（その内容及び利用料） サービス費月額30,000円（税込）※　状況把握、生活相談サービスに関わる事務管理、基本サービス等に係る人件費・アクティビティサービス（ヨガ教室・陶芸教室・書道教室・料理教室・アート教室・ダンス教室・学習療法・音楽セラピー）、生活相談サービス。備品費・消耗品費　※自立の方は50,000円となります。
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 なし
（その内容及び利用料）

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり あり なし
排泄介助・おむつ交換 あり あり なし
おむつ代 なし なし あり おむつ代は実費。
入浴（一般浴）介助・清拭 あり あり なし
特浴介助 あり あり なし
身辺介助（移動・着替え等） あり あり なし
機能訓練 あり あり なし
通院介助（協力医療機関） なし あり なし
通院介助（協力医療機関以外） なし あり あり 市外の通院介助（1,000円 税別/時間）
生活サービス
居室清掃 あり あり なし
リネン交換 あり あり なし
日常の洗濯 なし あり あり 業者委託の場合1回510円（消費税別途）
居室配膳・下膳 あり あり なし
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし あり あり 個人の嗜好品は実費。
おやつ なし あり なし
理美容師による理美容サービス なし あり あり 理美容代は実費。
買い物代行（通常の利用区域） なし あり なし 状況に応じて対応。
買い物代行（上記以外の区域） なし あり あり 600円/30分。
役所手続き代行 あり あり あり 介護保険手続き等。行政手数料等は実費。
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 なし あり なし
健康相談 あり あり なし
生活指導・栄養指導 あり あり なし
服薬支援 あり あり なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり あり なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） なし あり なし 緊急時等、状況に応じて対応
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし あり あり 市外の場合（1,000円 税別/時間）
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし なし
入院中の見舞い訪問 なし あり なし ご面会にて身体状況の確認
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