2023年03月14日17:26 公表

スローライフハウス琴葉日進竹の山

１．事業主体概要

種類 法人
※法人の場合、その種類 営利法人
名称 （ふりがな） ことは　かぶしきがいしゃ
琴葉　株式会社
法人番号 法人番号有無 あり
法人番号 1180003009202
主たる事務所の所在地 〒456-0053
愛知県名古屋市熱田区一番1丁目17番30号
連絡先 電話番号 052-671-3052
ＦＡＸ番号 052-799-7073
メールアドレス
ホームページ有無 あり
ホームページアドレス http://www.kotoha2007.co.jp
代表者 氏名 伊藤　直樹
職名 代表取締役
設立年月日 2007年02月08日
主な実施事業 ※別添1（別に実施する介護サービス一覧表）

２．有料老人ホーム事業の概要

名称 （ふりがな） すろーらいふはうすことはにっしんたけのやま
スローライフハウス琴葉日進竹の山
所在地 〒470-0136
愛知県日進市竹の山二丁目1701スローライフハウス琴葉日進竹の山
地図を開く
市区町村コード 日進市
主な利用交通手段 最寄駅 名古屋市営バス　　　　　　猪高緑地駅
交通手段と所要時間 名古屋市営バス　猪高緑地下車　徒歩５分
連絡先 電話番号 0561-76-6731
ＦＡＸ番号 0561-76-0160
メールアドレス
ホームページ有無 あり
ホームページアドレス http://www.kotoha2007.co.jp
管理者 氏名 岩田　達巳
職名 施設長
建物の竣工日 2014年11月15日
有料老人ホーム事業の開始日 2014年12月01日
（類型）【表示事項】
類型 ３　住宅型
１又は２に該当する場合 介護保険事業者番号
指定した自治体名
事業所の指定日
指定の更新日（直近）

３．建物概要

土地 敷地面積 990㎡
所有関係 ２　事業者が賃借する土地
２　事業者が賃借する土地の場合
賃貸の種別 定期賃借
抵当権の有無 なし
契約期間 あり
開始
2014年10月30日
終了
2034年10月29日
契約の自動更新 なし
建物 延床面積 全体 996㎡
うち、老人ホーム部分 881.72㎡
耐火構造 ２　準耐火建築物
３　その他の場合
構造 ２　鉄骨造
４　その他の場合
所有関係 ２　事業者が賃借する土地
２　事業者が賃借する土地の場合
賃貸の種別 定期賃借
抵当権の有無 なし
契約期間 あり
開始
2014年10月30日
終了
2034年10月29日
契約の自動更新 なし
居室の状況 敷地面積居室区分
【表示事項】		 １　全室個室（縁故者個室含む）
２　相部屋ありの場合
最少
最大
トイレ 浴室 面積 戸数・室数 区分
タイプ１ なし なし 14.02㎡ 19 １　一般居室個室
タイプ２ なし なし 16.35㎡ 11 １　一般居室個室
タイプ３
タイプ４
タイプ５
タイプ６
タイプ７
タイプ８
タイプ９
タイプ１０
共用施設 共用便所における便房 6ヵ所 うち男女別の対応が可能な便房 1ヵ所
うち車椅子等の対応が可能な便房 5ヵ所
共用浴室 2ヵ所 個室 2ヵ所
大浴場
共用浴室における介護浴槽 1ヵ所 チェアー浴
リフト浴
ストレッチャー浴 1ヵ所
その他
食堂 あり
入居者や家族が利用できる調理設備 なし
エレベーター あり（ストレッチャー対応）
消防用設備等 消火器 あり
自動火災報知設備 あり
火災通報設備 あり
スプリンクラー あり
防火管理者 あり
防災計画 あり
緊急通報装置等 居室
便所
浴室
その他
その他

４．サービスの内容

（全体の方針）
運営に関する方針 スローライフハウス・・・ゆったとした空間で生活する。
人と人とのふれあいを大切にし、その人らしい生活を、安心した時間を、心休まる時間を過ごしていただけるように努力してまいります。
サービスの提供内容に関する特色 <食事>
利用者様の状態に合わせて、普通食・きざみ食・流動食と個別に対応しております。
<掃除・洗濯>
毎日実施しております。
<買い物・通院>
原則、ご家族様にお願いしておりますが、ご要望により有償にて対応いたします。
入浴、排せつ又は食事の介護 自ら実施
食事の提供 自ら実施
洗濯・掃除等の家事の供与 自ら実施
健康管理の供与 自ら実施
安否確認又は状況把握サービス 自ら実施
生活相談サービス 自ら実施
（介護サービスの内容）※特定施設入居者生活介護の提供を行っていない場合は省略可能
特定施設入居者生活介護の加算の対象となるサービスの体制の有無

※１　「協力医療機関連携加算（Ⅰ）」は、「相談・診療を行う体制を常時確保し、緊急時に入院を受け入れる体制を確保してる協力医療機関と連携している場合」に該当する場合を指し、「協力医療機関連携加算（Ⅱ）」は、「協力医療機関連携加算（Ⅰ）」以外に該当する場合を指す。

※２　「地域密着型特定施設入居者生活介護」の指定を受けている場合。 		入居継続支援加算（Ⅰ）
入居継続支援加算（Ⅱ）
生活機能向上連携加算（Ⅰ）
生活機能向上連携加算（Ⅱ）
個別機能訓練加算（Ⅰ）
個別機能訓練加算（Ⅱ）
ADL維持等加算（Ⅰ）
ADL維持等加算（Ⅱ）
夜間看護体制加算（Ⅰ）
夜間看護体制加算（Ⅱ）
若年性認知症入居者受入加算
協力医療機関連携加算（Ⅰ）（※１）
協力医療機関連携加算（Ⅱ）（※１）
口腔・栄養スクリーニング加算
口腔衛生管理体制加算（※２）
科学的介護推進体制加算
退院・退所時連携加算
退居時情報提供加算
看取り介護加算（Ⅰ）
看取り介護加算（Ⅱ）
認知症専門ケア加算 (Ⅰ)
(Ⅱ)
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ）
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ）
新興感染症等施設療養費
生産性向上推進体制加算（Ⅰ）
生産性向上推進体制加算（Ⅱ）
サービス提供体制強化加算 (Ⅰ)
(Ⅱ)
(Ⅲ)
介護職員等処遇改善加算 (Ⅰ)イ
(Ⅰ)ロ
(Ⅱ)イ
(Ⅱ)ロ
(Ⅲ)
(Ⅳ)
人員配置が手厚い介護サービスの実施の有無
１　ありの場合
（介護・看護職員の配置率）
（医療連携の内容）
医療支援
※複数選択可		 救急車の手配
その他
往診医への連絡・相談
協力医療機関 １ 名称 とくしげ在宅クリニック
住所 愛知県名古屋市緑区徳重５丁目４１５
診療科目 内科、老年内科、循環器、呼吸器、消化器等
協力科目 内科、老年内科、循環器、呼吸器、消化器等
協力内容
入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保
診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保
２ 名称
住所
診療科目
協力科目
協力内容
入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保
診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保
３ 名称
住所
診療科目
協力科目
協力内容
入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保
診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保
４ 名称
住所
診療科目
協力科目
協力内容
入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保
診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保
５ 名称
住所
診療科目
協力科目
協力内容
入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保
診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保
新興感染症発生時に連携する医療機関
１　ありの場合
医療機関の名称
医療機関の住所
協力歯科医療機関 １ 名称
住所
協力内容
２ 名称
住所
協力内容
（入居後に居室を住み替える場合）※住み替えを行っていない場合は省略可能
入居後に居室を住み替える場合
※複数選択可		 その他
他の居室へ移る場合
判断基準の内容 常時介護が必要となった場合、施設が提案する他の居室への住み替えを求める場合があります。
手続きの内容 ①　利用者の主治医の意見を聴く。
②　利用者及び身元引受人の同意を得る。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い 住み替え後の居室に移行。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室との仕様の変更 面積の増減 あり
便所の変更 なし
浴室の変更 なし
洗面所の変更 なし
台所の変更 なし
その他の変更 なし
１　ありの場合
（変更内容）
（入居に関する要件）
入居対象となる者
【表示事項】		 自立している者 なし
要支援の者 あり
要介護の者 あり
留意事項 少人数による共同生活を営むことに支障のない方
契約解除の内容 入居契約書　第9条～第11条参照。
事業主体から解約を求める場合 解約条項 ①～⑤　備考参照
解約予告期間 1ヶ月
入居者からの解約予告期間 1ヶ月
体験入居の内容 あり
１　ありの場合
（内容） 1泊　16，500円
入居定員 30人
その他

５．職員体制
※ 有料老人ホームの職員について記載すること
(同一法人が運営する他の事業所の職員については記載する必要はありません)。

（職種別の職員数）
職員数（実人数） 常勤換算人数
※１ ※２
合計
常勤 非常勤
管理者 1人 1人
生活相談員 0人
直接処遇職員 0人
介護職員 13人 13人
看護職員 11人 11人
機能訓練指導員 2人 2人
計画作成担当者 0人
栄養士 0人
調理員 0人
事務員 2人 2人
その他職員 2人 2人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 ※２ 40時間
※１　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において
  常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人
  数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
※２　特定施設入居者生活介護等を提供しない場合は、記入不要
（資格を有している介護職員の人数）
合計
常勤 非常勤
社会福祉士 0人
介護福祉士 9人 9人
実務者研修の修了者 1人 1人
初任者研修の修了者 3人 3人
介護支援専門員 0人
（資格を有している機能訓練指導員の人数）
合計
常勤 非常勤
看護師又は准看護師 11人 11人
理学療法士 1人 1人
作業療法士 0人
言語聴覚士 1人 1人
柔道整復士 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人
はり師 0人
きゅう師 0人
（夜勤を行う看護・介護職員の人数）
夜勤帯の設定時間 （17時30分〜09時30分）
平均人数 最少時人数（休憩者等を除く）
看護職員 1人 1人
介護職員 1人 1人
（特定施設入居者生活介護等の提供体制）
特定施設入居者生活介護の利用者に対する看護・介護職員の割合 契約上の職員配置比率※
【表示事項】
実際の配置比率
（記入日時点での利用者数：常勤換算職員数）
※ 広告、パンフレット等における記載内容に合致するものを選択
外部サービス利用型特定施設である有料老人ホームの介護サービス提供体制 ホームの職員数
訪問介護事業所の名称
訪問看護事業所の名称
通所介護事業所の名称
（職員の状況）
管理者 他の職務との兼務 なし
業務に係る資格等 なし
１　ありの場合
資格等の名称
看護職員 介護職員 生活相談員 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度1年間の採用者数 3 2
前年度1年間の退職者数 1
業務に従事した経験年数に応じた職員の人数 １年未満
１年以上
３年未満
３年以上
５年未満
５年以上
１０年未満		 3
１０年以上 11 10 2
従業者の健康診断の実施状況 あり

６．利用料金

（利用料金の支払い方法）
居住の権利形態
【表示事項】		 利用権方式
利用料金の支払い方式
【表示事項】		 ３　月払い方式
４　選択方式の場合、該当する方式を全て選択
年齢に応じた金額設定 なし
要介護状態に応じた金額設定 なし
入院等による不在時における利用料金（月払い）の取扱い ２　日割り計算で減額
３　不在期間が○日以上の場合に限り、日割り計算で減額の場合
利用料金の改定 条件 経営状況の著しい変化、その他やむを得ない事由がある場合。
手続き 運営懇談会を経て、利用料金を相当な額に変更する。
（利用料金のプラン）
プラン１ プラン２
入居者の状況 要介護度
年齢
居室の状況 床面積
便所 なし なし
浴室 なし なし
台所 なし なし
入居時点で必要な費用 前払金
敷金 150000円 150000円
月額費用の合計 170100円 131600円
家賃 50000円 50000円
サービス費用 特定施設入居者生活介護※1の費用
介護保険外※２ 食費 48600円 48600円
管理費 71500円 33000円
介護費用
光熱水費
その他
※１　介護予防・地域密着型の場合を含む。
※２　有料老人ホーム事業として受領する費用(訪問介護などの介護保険サービスに関わる介護費用
　　は、同一法人によって提供される介護サービスであっても、本欄には記入していない)
（利用料金の算定根拠）
費目 算定根拠
家賃 １ヶ月　50,000円　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　周辺地区の賃貸アパート・マンションの家賃相場【1R～1K（27,000円～57,000円程度）⇒（物件借り上げ料÷部屋数）】より算出
敷金 家賃の3ヶ月分
介護費用
※介護保険サービスの自己負担額は含まない。		 介護保険サービスの自己負担額は含まない
管理費 プラン１　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人件費：45,980円　施設管理費：23,320円　日用品：2,200円　　　　プラン２　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人件費：7,480円　 施設管理費：23,320円　日用品：2,200円
食費 1ヶ月　48,600円　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　朝：432円　昼：540円　夕：648円
光熱水費 管理費に含む
利用者の個別的な選択によるサービス利用料 別添２
その他のサービス利用料 衛生管理費　1ヶ月　33，000円
※胃ろう、経管栄養の方が対象
（特定施設入居者生活介護に関する利用料金の算定根拠）
　※ 特定施設入居者生活介護等の提供を行っていない場合は省略可能
費目 算定根拠
特定施設入居者生活介護※に対する自己負担額
特定施設入居者生活介護における人員配置が手厚い場合の介護サービス（上乗せサービス）
※ 介護予防・地域密着型の場合を含む。
（前払金の受領）　※前払金を受領していない場合は省略可能
算定根拠
想定居住期間（償却年月数）
償却の開始日 入居日
想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する額（初期償却額）
初期償却率
返還金の算定方法 入居後３月以内の契約終了
入居後３月を超えた契約終了
前払金の保全先
１　全国有料老人ホーム協会以外の場合
名称

７．入居者の状況【冒頭に記した記入日現在】

（入居者の人数）
性別 男性 10人
女性 17人
年齢別 ６５歳未満 2人
６５歳以上７５歳未満 3人
７５歳以上８５歳未満 9人
８５歳以上 13人
要介護度別 自立
要支援１
要支援２
要介護１
要介護２ 4人
要介護３ 3人
要介護４ 11人
要介護５ 9人
入居期間別 ６ヶ月未満 2人
６ヶ月以上１年未満 4人
１年以上５年未満 12人
５年以上１０年未満 9人
１０年以上１５年未満
１５年以上
（入居者の属性）
平均年齢 84.65歳
入居者数の合計 27人
入居率 90％
※ 入居者数の合計を入居定員数で除して得られた割合。一時的に不在となっている者も入居者に含む。
（前年度における退去者の状況）
退居先別の人数 自宅等
社会福祉施設
医療機関 2人
死亡 9人
その他
生前解約の状況 施設側の申し出
入居者側の申し出

８．苦情・事故等に関する体制

（利用者からの苦情に対応する窓口等の状況）
窓口１
窓口の名称 スローライフハウス琴葉日進竹の山
電話番号 0561-76-6731
対応している時間 平日 09時00分〜18時00分
土曜 09時00分〜18時00分
日曜・祝日 09時00分〜18時00分
定休日 なし
窓口２
窓口の名称 琴葉株式会社　本社管理部
電話番号 052-671-3052
対応している時間 平日 09時00分〜18時00分
土曜
日曜・祝日
定休日 土曜日・日曜日・祝日・年末年始
窓口３
窓口の名称 日進市役所（長寿課）
電話番号 0561-73-1495
対応している時間 平日 08時30分〜17時15分
土曜
日曜・祝日
定休日 土曜日・日曜日・祝日・年末年始
窓口４
窓口の名称
電話番号
対応している時間 平日
土曜
日曜・祝日
定休日
窓口５
窓口の名称
電話番号
対応している時間 平日
土曜
日曜・祝日
定休日
（サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応）
損害賠償責任保険の加入状況 あり
１　ありの場合
その内容 あいおいニッセイ同和損害保険
株式会社の補償範囲内
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応 あり
１　ありの場合
その内容 医療機関と連絡をとり適切に処理する。家族及び、身元保証人へ速やかに連絡し、対処方法を相談する。
事故対応及びその予防のための指針 あり
（利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等）
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況 あり
１　ありの場合
実施日 2021/11/01
結果の開示 あり
第三者による評価の実施状況 なし
１　ありの場合
実施日
評価機関名称
結果の開示

９．入居希望者への事前の情報開示

入居契約書の雛形 入居希望者に交付
管理規程 入居希望者に公開
事業収支計画書 公開していない
財務諸表の要旨 公開していない
財務諸表の原本 公開していない

１０．その他

運営懇談会 あり
１　ありの場合
（開催頻度）年1回
２　なしの場合
代替措置なし
１　代替措置ありの場合
（内容）
高齢者虐待防止のための取組の状況 虐待防止対策検討委員会の定期的な開催
指針の整備
研修の定期的な実施
担当者の配置
身体的拘束等の適正化のための取組の状況 身体的拘束等適正化検討委員会の開催
指針の整備
研修の実施
緊急やむを得ない場合に行う身体的拘束その他の入居者の行動を制限する行為（身体的拘束等）を行うこと
１　ありの場合
身体的拘束等を行う場合の態様及び時間、入居者の状況並びに緊急やむを得ない場合の理由の記録
業務継続計画の策定状況等 感染症に関する業務継続計画（BCP）
災害に関する業務継続計画（BCP）
職員に対する周知の実施
定期的な研修の実施
定期的な訓練の実施
定期的な業務継続計画の見直し
提携ホームへの移行
【表示事項】		 なし
１　ありの場合
提携ホーム名
有料老人ホーム設置時の老人福祉法第29条第1項に規定する届出 あり
高齢者の居住の安定確保に関する法律第５条第１項に規定するサービス付き高齢者向け住宅の登録 なし
有料老人ホーム設置運営指導指針「５.規模及び構造設備」に合致しない事項 なし
１　ありの場合
合致しない事項がある場合の内容
「６．既存建築物等の活用の場合等の特例」への適合性
有料老人ホーム設置運営指導指針の不適合事項
不適合事項がある場合の内容
備考
○解約条項
①利用料等を3ヶ月以上滞納した場合
②伝染性疾患により医師が認めた場合
③問題行動等により、他の利用者様に重大な影響を及ぼす恐れがあるとき
④法令その他本契約に重大な違反があり、改善の見込みがない場合
⑤社会福祉施設へ入所した場合、または連続して1ヶ月を超えて医療機関に入院及び入院する事が見込まれる場合

○入居前準備金（事務手数料）
①実調査費用：40，000円
②入居準備金：92，500円
③契約手数料：17，500円
①～③合計　：150，000円

事業主体が当該都道府県、指定都市、中核市内で実施する他の介護サービス等

介護サービスの種類 有無 主な事業所の名称 所在地 併設 隣接
＜居宅サービス＞
訪問介護 あり ヘルパーステーションことは 名古屋市名東区香流2丁目60番地1　レジオン香流102号室
訪問入浴介護 なし
訪問看護 あり 訪問看護ステーション琴葉 名古屋市名東区香流2丁目60番地1　レジオン香流102号室
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 あり アクポデイサービス日進竹の山 日進市竹の山2丁目1701
○
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 あり ショートステイソレイユ半田with琴葉 半田市祢宜町11番地
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 なし
福祉用具貸与 あり コトー福祉用具 名古屋市熱田区幡野町18-8
特定福祉用具販売 あり コトー福祉用具 名古屋市熱田区幡野町18-8
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 あり デイサービスソレイユ半田with琴葉 半田市祢宜町11番地
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型居宅介護 なし
認知症対応型共同生活介護 あり グループホーム琴葉向陽 碧南市向陽町1-54
地域密着型特定施設入居者生活介護 なし
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 なし
看護小規模多機能型居宅介護 なし
居宅介護支援 あり ケアプランアクポ 日進市竹の山2丁目1701
＜居宅介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 あり 訪問看護ステーション琴葉 名古屋市名東区香流2丁目60番地1　レジオン香流102号室
介護予防訪問リハビリテーション なし
介護予防居宅療養管理指導 なし
介護予防通所リハビリテーション なし
介護予防短期入所生活介護 あり ショートステイソレイユ半田with琴葉 半田市祢宜町11番地
介護予防短期入所療養介護 なし
介護予防特定施設入居者生活介護 なし
介護予防福祉用具貸与 あり コトー福祉用具 名古屋市熱田区幡野町18-8
特定介護予防福祉用具販売 あり コトー福祉用具 名古屋市熱田区幡野町18-8
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症対応型通所介護 なし
介護予防小規模多機能型居宅介護 なし
介護予防認知症対応型共同生活介護 あり グループホーム琴葉向陽 碧南市向陽町1-54
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし
＜介護予防・日常生活支援総合事業＞
訪問型サービス なし
通所型サービス あり アクポデイサービス日進竹の山 日進市竹の山2丁目1701
○
その他生活支援サービス なし

有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービスの一覧表

特定施設入居者生活介護（地域密着型・介護予防を含む）の指定の有無 なし
介護サービス 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス
(利用者一部負担※１)		 個別の利用料金で、実施するサービス 備　　　考
(利用者が全額負担) 包含※２ 都度※２ 料金※３
食事介助 なし あり
○
 自己負担 ※一部介護保険サービス利用
排泄介助・おむつ交換 なし あり
○
 自己負担 ※一部介護保険サービス利用
おむつ代 あり
○
 ※別添資料参照
入浴（一般浴）介助・清拭 なし あり
○
 ※介護保険サービス利用
特浴介助 なし あり
○
 ※介護保険サービス利用
身辺介助（移動・着替え等） なし あり
○
 自己負担 ※一部（着替え等）介護保険サービス利用
機能訓練 なし あり
○
 ※介護保険サービス利用
通院介助 なし あり
○
 2000 ※￥2000/ｈ（介護員）、￥4000/ｈ（看護師）
口腔衛生管理
生活サービス
居室清掃 なし あり
○
リネン交換 なし あり
○
 100 ※￥100/日
日常の洗濯 なし あり
○
 5000 ※￥5000/月
居室配膳・下膳 なし あり
○
入居者の嗜好に応じた特別な食事 あり
○
おやつ あり
○
理美容師による理美容サービス あり
○
 ※外部委託
買い物代行 なし あり
○
 2000 ※￥2000/時間
役所手続き代行 なし なし
金銭・貯金管理 なし
健康管理サービス
定期健康診断 なし
健康相談 なし あり
○
生活指導・栄養指導 なし あり
○
服薬支援 なし あり
○
 自己負担 ※一部介護保険サービス利用
生活リズムの記録（排便・睡眠等） なし あり
○
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行 なし なし
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし
入院中の見舞い訪問 なし なし
※１：利用者の所得等に応じて負担割合が変わる（１割又は２割の利用者負担）。
※２：「あり」を記入したときは、各種サービスの費用が、月額のサービス費用に包含される場合と、
   サービス利用の都度払いによる場合に応じて、いずれかの欄に○を記入する。
※３：都度払いの場合、１回あたりの金額など、単位を明確にして記入する。
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