介護事業所検索　介護サービス情報公表システム

• 概要
• サービス内容
• 職員体制
• 利用料金、入居状況
• 苦情事故窓口、事前情報開示等
• 別添１
• 別添２

１．事業主体概要

種類				法人
				※法人の場合、その種類				社会福祉法人（社協以外）
名称				（ふりがな）			しゃかいふくしほうじん　たかさかふくしかい
				社会福祉法人　高坂福祉会
法人番号				法人番号有無
				法人番号				3180005002780
主たる事務所の所在地				〒468-0025
				愛知県名古屋市天白区高坂町１９７－１
連絡先				電話番号				052-805-0100
				ＦＡＸ番号				052-805-0200
				メールアドレス				takasaka@takasaka.info
				ホームページ有無
				ホームページアドレス				https://www.takasaka.info
代表者				氏名				上田　貴博
				職名				理事長
設立年月日				1987年12月07日
主な実施事業				※別添1（別に実施する介護サービス一覧表）

２．有料老人ホーム事業の概要

名称				（ふりがな）			ことぶきしにあはうすひらばり
				寿シニアハウス平針
所在地				〒468-0011
				愛知県名古屋市天白区平針三丁目1503番地寿シニアハウス平針
市区町村コード				名古屋市
主な利用交通手段				最寄駅				地下鉄　平針駅
				交通手段と所要時間				地下鉄鶴舞線平針駅下車１番出口より徒歩約５分
連絡先				電話番号				052-807-3373
				ＦＡＸ番号				052-875-3755
				メールアドレス				hirabari@star.ocn.ne.jp
				ホームページ有無
				ホームページアドレス				https://www.takasaka.info
管理者				氏名				早川　慎司
				職名				施設長
建物の竣工日				2010年04月16日
有料老人ホーム事業の開始日				2010年06月01日
（類型）【表示事項】
類型				３　住宅型
１又は２に該当する場合				介護保険事業者番号
				指定した自治体名
				事業所の指定日
				指定の更新日（直近）

３．建物概要

土地		敷地面積			693.37㎡
		所有関係			２　事業者が賃借する土地
					２　事業者が賃借する土地の場合
						賃貸の種別			普通賃借
						抵当権の有無
						契約期間
									開始
									2012年06月01日
									終了
									2035年05月31日
						契約の自動更新
建物		延床面積			全体				1683.21㎡
					うち、老人ホーム部分				1665.96㎡
		耐火構造			２　準耐火建築物
					３　その他の場合
		構造			２　鉄骨造
					４　その他の場合
		所有関係			２　事業者が賃借する土地
					２　事業者が賃借する土地の場合
						賃貸の種別			普通賃借
						抵当権の有無
						契約期間
									開始
									2012年06月01日
									終了
									2035年05月31日
						契約の自動更新
居室の状況		敷地面積居室区分 【表示事項】			１　全室個室（縁故者個室含む）
					２　相部屋ありの場合
						最少			1人部屋
						最大			2人部屋
				トイレ		浴室		面積		戸数・室数		区分
		タイプ１						18.15㎡		39		１　一般居室個室
		タイプ２						35.25㎡		2		１　一般居室個室
		タイプ３
		タイプ４
		タイプ５
		タイプ６
		タイプ７
		タイプ８
		タイプ９
		タイプ１０
共用施設		共用便所における便房			2ヵ所		うち男女別の対応が可能な便房					2ヵ所
							うち車椅子等の対応が可能な便房					2ヵ所
		共用浴室			4ヵ所		個室					3ヵ所
							大浴場					1ヵ所
		共用浴室における介護浴槽			1ヵ所		チェアー浴
							リフト浴					1ヵ所
							ストレッチャー浴
							その他
		食堂
		入居者や家族が利用できる調理設備
		エレベーター			あり（ストレッチャー対応）
消防用設備等		消火器
		自動火災報知設備
		火災通報設備
		スプリンクラー
		防火管理者
		防災計画
緊急通報装置等		居室			全ての居室あり
		便所			全ての便所あり
		浴室			全ての浴室あり
		その他
その他

４．サービスの内容

（全体の方針）
運営に関する方針							事業所は、本人及び家族の意向に基づき、可能な限り自立した日常生活を継続的かつ安定的に営むことができるように、相談援助等のサービス提供を行うとともに、介護保険サービスの利用を希望される方に対して介護保険事業所選定に必要な情報提供を行うものとする。また、入居者の意思及び人格を尊重し、常にその者の立場に立ち日常生活に必要な援助・サービスの提供を行うとともに、レクリエーション・四季を通じた様々な行事等を行い、入居者の生活の質を高めるよう努力する。事業の実施に当たっては、関係市町村、地域の保健・医療・福祉サービスとの綿密な連携をはかり、総合的なサービスの提供に努めるものとする。
サービスの提供内容に関する特色							個々のライフスタイルに合わせ自立支援に向けたサービスを実施すると共に、利用者、家族、職員が幸福感を共有できるサービスを心がけます。
入浴、排せつ又は食事の介護							なし
食事の提供							自ら実施
洗濯・掃除等の家事の供与							なし
健康管理の供与							自ら実施
安否確認又は状況把握サービス							自ら実施
生活相談サービス							自ら実施
（介護サービスの内容）※特定施設入居者生活介護の提供を行っていない場合は省略可能
特定施設入居者生活介護の加算の対象となるサービスの体制の有無 ※１　「協力医療機関連携加算（Ⅰ）」は、「相談・診療を行う体制を常時確保し、緊急時に入院を受け入れる体制を確保してる協力医療機関と連携している場合」に該当する場合を指し、「協力医療機関連携加算（Ⅱ）」は、「協力医療機関連携加算（Ⅰ）」以外に該当する場合を指す。 ※２　「地域密着型特定施設入居者生活介護」の指定を受けている場合。				入居継続支援加算（Ⅰ）
				入居継続支援加算（Ⅱ）
				生活機能向上連携加算（Ⅰ）
				生活機能向上連携加算（Ⅱ）
				個別機能訓練加算（Ⅰ）
				個別機能訓練加算（Ⅱ）
				ADL維持等加算（Ⅰ）
				ADL維持等加算（Ⅱ）
				夜間看護体制加算（Ⅰ）
				夜間看護体制加算（Ⅱ）
				若年性認知症入居者受入加算
				協力医療機関連携加算（Ⅰ）（※１）
				協力医療機関連携加算（Ⅱ）（※１）
				口腔・栄養スクリーニング加算
				口腔衛生管理体制加算（※２）
				科学的介護推進体制加算
				退院・退所時連携加算
				退居時情報提供加算
				看取り介護加算（Ⅰ）
				看取り介護加算（Ⅱ）
				認知症専門ケア加算			(Ⅰ)
							(Ⅱ)
				高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ）
				高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ）
				新興感染症等施設療養費
				生産性向上推進体制加算（Ⅰ）
				生産性向上推進体制加算（Ⅱ）
				サービス提供体制強化加算			(Ⅰ)
							(Ⅱ)
							(Ⅲ)
				介護職員等処遇改善加算			(Ⅰ)イ
							(Ⅰ)ロ
							(Ⅱ)イ
							(Ⅱ)ロ
							(Ⅲ)
							(Ⅳ)
人員配置が手厚い介護サービスの実施の有無
				１　ありの場合
					（介護・看護職員の配置率）
（医療連携の内容）
医療支援 ※複数選択可				救急車の手配 入退院の付き添い 通院介助
協力医療機関		１		名称			医療法人　大医会　日進おりど病院
				住所			日進市折戸町西田面１１０番地
				診療科目			一般内科、消化器内科、循環器内科、呼吸器内科、神経内科、内分泌内科、外科、脳神経外科、整形外科、小児科、皮膚科、乳腺外科、耳鼻咽喉科、泌尿器科、認知症外来
				協力科目			一般内科、消化器内科、循環器内科、呼吸器内科、神経内科、内分泌内科、外科、脳神経外科、整形外科、皮膚科、乳腺外科、耳鼻咽喉科、泌尿器科、認知症外来
				協力内容
						入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保
						診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保
		２		名称			長久手こせんじょう整形外科
				住所			長久手市山越101-1
				診療科目			内科、整形外科
				協力科目			内科、整形外科
				協力内容
						入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保
						診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保
		３		名称
				住所
				診療科目
				協力科目
				協力内容
						入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保
						診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保
		４		名称
				住所
				診療科目
				協力科目
				協力内容
						入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保
						診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保
		５		名称
				住所
				診療科目
				協力科目
				協力内容
						入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保
						診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保
		新興感染症発生時に連携する医療機関
				１　ありの場合
					医療機関の名称
					医療機関の住所
協力歯科医療機関		１		名称			医療法人世仁会　加藤歯科医院
				住所			日進市米野木町丸山144番地
				協力内容			定期訪問による口腔ケア指導、随時の往診治療等
		２		名称			大曽根歯科アッシュ
				住所			名古屋市東区砂田橋４丁目１－５２
				協力内容			定期訪問による口腔ケア指導、随時の往診治療等
（入居後に居室を住み替える場合）※住み替えを行っていない場合は省略可能
入居後に居室を住み替える場合 ※複数選択可
判断基準の内容
手続きの内容
追加的費用の有無
居室利用権の取扱い
前払金償却の調整の有無
従前の居室との仕様の変更		面積の増減
		便所の変更
		浴室の変更
		洗面所の変更
		台所の変更
		その他の変更
				１　ありの場合
					（変更内容）
（入居に関する要件）
入居対象となる者 【表示事項】				自立している者
				要支援の者
				要介護の者
留意事項				・当施設の定める「居室等の使用細則」を守り、他者の迷惑にならないようにする。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　・共有の施設・設備は他入居者等の迷惑にならないように利用する。
契約解除の内容				・入居者又は家族から退所の希望があった場合。　　　　　　　　　　　・入居者が死亡した場合。
事業主体から解約を求める場合				解約条項				・入居費用等を2ヶ月にわたり滞納し、その後2ヶ月 以内に支払われない場合 ・施設の規則を故意に著しく守れない場合
				解約予告期間				3ヶ月
入居者からの解約予告期間				1ヶ月
体験入居の内容
				１　ありの場合
					（内容）			１日6,500円で最長7日間（6泊7日）3食付き、入浴がご自分できる方は毎日、そうでない方は１日おきでスタッフが介助、洗濯もご自分できる方は随時、そうでない方は必要に応じてスタッフが行う。
入居定員				43人
その他

５．職員体制
※ 有料老人ホームの職員について記載すること
(同一法人が運営する他の事業所の職員については記載する必要はありません)。

（職種別の職員数）
			職員数（実人数）									常勤換算人数 ※１ ※２
			合計
						常勤			非常勤
管理者			1人						1人			0.5人
生活相談員			0人
直接処遇職員			8人			1人			7人
	介護職員		8人			1人			7人
	看護職員		0人
機能訓練指導員			0人
計画作成担当者			0人
栄養士			0人
調理員			0人
事務員			0人
その他職員			0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 ※２												40時間
※１　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において   常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人   数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。 ※２　特定施設入居者生活介護等を提供しない場合は、記入不要
（資格を有している介護職員の人数）
					合計
								常勤			非常勤
社会福祉士					1人						1人
介護福祉士					5人						5人
実務者研修の修了者					0人
初任者研修の修了者					0人
介護支援専門員					2人						2人
（資格を有している機能訓練指導員の人数）
					合計
								常勤			非常勤
看護師又は准看護師					0人
理学療法士					0人
作業療法士					0人
言語聴覚士					0人
柔道整復士					0人
あん摩マッサージ指圧師					0人
はり師					0人
きゅう師					0人
（夜勤を行う看護・介護職員の人数）
夜勤帯の設定時間				（19時30分〜07時00分）
				平均人数					最少時人数（休憩者等を除く）
看護職員
介護職員				1人					1人
（特定施設入居者生活介護等の提供体制）
特定施設入居者生活介護の利用者に対する看護・介護職員の割合				契約上の職員配置比率※ 【表示事項】
				実際の配置比率 （記入日時点での利用者数：常勤換算職員数）
※ 広告、パンフレット等における記載内容に合致するものを選択
外部サービス利用型特定施設である有料老人ホームの介護サービス提供体制					ホームの職員数
					訪問介護事業所の名称
					訪問看護事業所の名称
					通所介護事業所の名称
（職員の状況）
管理者					他の職務との兼務
					業務に係る資格等
							１　ありの場合
								資格等の名称			社会福祉士　　　　　　　　　　介護福祉士　　　　　　　介護支援専門員
					看護職員		介護職員		生活相談員		機能訓練指導員		計画作成担当者
					常勤	非常勤	常勤	非常勤	常勤	非常勤	常勤	非常勤	常勤	非常勤
前年度1年間の採用者数							2
前年度1年間の退職者数							1	2
業務に従事した経験年数に応じた職員の人数		１年未満					1
		１年以上 ３年未満						1
		３年以上 ５年未満						1
		５年以上 １０年未満
		１０年以上
従業者の健康診断の実施状況

６．利用料金

（利用料金の支払い方法）
居住の権利形態 【表示事項】				建物賃貸借方式
利用料金の支払い方式 【表示事項】				３　月払い方式
				４　選択方式の場合、該当する方式を全て選択
					月払い方式
年齢に応じた金額設定
要介護状態に応じた金額設定
入院等による不在時における利用料金（月払い）の取扱い				２　日割り計算で減額
				３　不在期間が○日以上の場合に限り、日割り計算で減額の場合
					不在期間が1日以上
利用料金の改定		条件		エネルギー価格の高騰、食材料費等の物価の高騰、人件費の高騰等で施設運営の継続的維持が難しいと見込まれる場合。または競合により入居者獲得が長期的に困難と見込まれる場合。
		手続き		名古屋市が発表する消費者物価指数及び人件費等を勘案し、運営懇談会、または書面での説明及び意見聴取をもとに行政に相談。利用料金の改定内容が妥当と判断されたのちに入居者及び家族の同意を経て料金改定する。
（利用料金のプラン）
							プラン１				プラン２
入居者の状況			要介護度				1				1
			年齢				75歳				75歳
居室の状況			床面積				18.15㎡				35.25㎡
			便所
			浴室
			台所
入居時点で必要な費用			前払金
			敷金				250000円				375000円
月額費用の合計							214300円				244300円
	家賃						70000円				100000円
	サービス費用	特定施設入居者生活介護※1の費用
		介護保険外※２	食費				51300円				51300円
			管理費				75000円				75000円
			介護費用
			光熱水費				18000円				18000円
			その他
※１　介護予防・地域密着型の場合を含む。 ※２　有料老人ホーム事業として受領する費用(訪問介護などの介護保険サービスに関わる介護費用 　　は、同一法人によって提供される介護サービスであっても、本欄には記入していない)
（利用料金の算定根拠）
費目					算定根拠
家賃					近隣の１ルームマンションの相場を参考に算出
敷金					家賃の約1.2ヶ月分
介護費用 ※介護保険サービスの自己負担額は含まない。
管理費					年間にかかる人件費、維持費、事務費、消耗品費等を入所定員で割った金額に近隣の同程度の施設の管理費相場を勘案し算出
食費					１日当たりの食材料費及び月額の業務委託費、調理にかかる水光熱費等から算出
光熱水費					同法人の高齢者グループホームの水光熱費を参考に算出
利用者の個別的な選択によるサービス利用料					別添２
その他のサービス利用料					近隣訪問介護事業所の実費サービス価格を参考に算出
（特定施設入居者生活介護に関する利用料金の算定根拠） 　※ 特定施設入居者生活介護等の提供を行っていない場合は省略可能
費目								算定根拠
特定施設入居者生活介護※に対する自己負担額
特定施設入居者生活介護における人員配置が手厚い場合の介護サービス（上乗せサービス）
※ 介護予防・地域密着型の場合を含む。
（前払金の受領）　※前払金を受領していない場合は省略可能
算定根拠
想定居住期間（償却年月数）
償却の開始日								入居日
想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する額（初期償却額）
初期償却率
返還金の算定方法		入居後３月以内の契約終了
		入居後３月を超えた契約終了
前払金の保全先
		１　全国有料老人ホーム協会以外の場合
			名称

７．入居者の状況【冒頭に記した記入日現在】

８．苦情・事故等に関する体制

（利用者からの苦情に対応する窓口等の状況）
窓口１
	窓口の名称					社会福祉法人　高坂福祉会
	電話番号					052-805-0100
	対応している時間			平日		08時30分〜17時30分
				土曜		08時30分〜17時30分
				日曜・祝日		08時30分〜17時30分
	定休日					なし
窓口２
	窓口の名称					名古屋市天白区役所
	電話番号					052-803-1111
	対応している時間			平日		08時45分〜17時15分
				土曜		08時45分〜17時15分
				日曜・祝日		08時45分〜17時15分
	定休日					土、日、祝祭日
窓口３
	窓口の名称
	電話番号
	対応している時間			平日
				土曜
				日曜・祝日
	定休日
窓口４
	窓口の名称
	電話番号
	対応している時間			平日
				土曜
				日曜・祝日
	定休日
窓口５
	窓口の名称
	電話番号
	対応している時間			平日
				土曜
				日曜・祝日
	定休日
（サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応）
損害賠償責任保険の加入状況
						１　ありの場合
							その内容			施設の利用者が事故によって身体に傷害を被り、その直接の結果として死亡または医師の治療を受けた場合に、被保険者が被災者に対する親族現地訪問費用、移送費用等を負担したことによる損害を補償等
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応
						１　ありの場合
							その内容
事故対応及びその予防のための指針
（利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等）
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
				１　ありの場合
					実施日			2022/06/10
					結果の開示
第三者による評価の実施状況
				１　ありの場合
					実施日
					評価機関名称
					結果の開示

９．入居希望者への事前の情報開示

１０．その他

運営懇談会
				１　ありの場合
					（開催頻度）年2回
				２　なしの場合
					１　代替措置ありの場合
						（内容）
高齢者虐待防止のための取組の状況				虐待防止対策検討委員会の定期的な開催
				指針の整備
				研修の定期的な実施
				担当者の配置
身体的拘束等の適正化のための取組の状況				身体的拘束等適正化検討委員会の開催
				指針の整備
				研修の実施
				緊急やむを得ない場合に行う身体的拘束その他の入居者の行動を制限する行為（身体的拘束等）を行うこと
								１　ありの場合
									身体的拘束等を行う場合の態様及び時間、入居者の状況並びに緊急やむを得ない場合の理由の記録
業務継続計画の策定状況等				感染症に関する業務継続計画（BCP）
				災害に関する業務継続計画（BCP）
				職員に対する周知の実施
				定期的な研修の実施
				定期的な訓練の実施
				定期的な業務継続計画の見直し
提携ホームへの移行 【表示事項】
				１　ありの場合
					提携ホーム名
有料老人ホーム設置時の老人福祉法第29条第1項に規定する届出				なし
高齢者の居住の安定確保に関する法律第５条第１項に規定するサービス付き高齢者向け住宅の登録
有料老人ホーム設置運営指導指針「５.規模及び構造設備」に合致しない事項
				１　ありの場合
					合致しない事項がある場合の内容
					「６．既存建築物等の活用の場合等の特例」への適合性
有料老人ホーム設置運営指導指針の不適合事項				なし
	不適合事項がある場合の内容
備考

事業主体が当該都道府県、指定都市、中核市内で実施する他の介護サービス等

介護サービスの種類						有無			主な事業所の名称				所在地					併設	隣接
＜居宅サービス＞
	訪問介護								訪問介護事業所高坂苑				名古屋市天白区高坂町１９７－１
	訪問入浴介護
	訪問看護
	訪問リハビリテーション
	居宅療養管理指導
	通所介護								デイサービスセンター高坂苑				名古屋市天白区高坂町１９７－１
	通所リハビリテーション
	短期入所生活介護								ショートステイ高坂苑				名古屋市天白区高坂町１９７－１
	短期入所療養介護
	特定施設入居者生活介護
	福祉用具貸与
	特定福祉用具販売
＜地域密着型サービス＞
	定期巡回・随時対応型訪問介護看護
	夜間対応型訪問介護
	地域密着型通所介護
	認知症対応型通所介護
	小規模多機能型居宅介護
	認知症対応型共同生活介護								グループホーム高坂苑				名古屋市天白区高坂町１９６－１
	地域密着型特定施設入居者生活介護
	地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
	看護小規模多機能型居宅介護
居宅介護支援									居宅介護支援事業所高坂苑				名古屋市天白区高坂町１９７－１
＜居宅介護予防サービス＞
	介護予防訪問入浴介護
	介護予防訪問看護
	介護予防訪問リハビリテーション
	介護予防居宅療養管理指導
	介護予防通所リハビリテーション
	介護予防短期入所生活介護								ショートステイ高坂苑				名古屋市天白区高坂町１９７－１
	介護予防短期入所療養介護
	介護予防特定施設入居者生活介護
	介護予防福祉用具貸与
	特定介護予防福祉用具販売
＜地域密着型介護予防サービス＞
	介護予防認知症対応型通所介護
	介護予防小規模多機能型居宅介護
	介護予防認知症対応型共同生活介護								グループホーム高坂苑				名古屋市天白区高坂町１９６－１
介護予防支援
＜介護保険施設＞
	介護老人福祉施設								特別養護老人ホーム高坂苑				名古屋市天白区高坂町１９７－１
	介護老人保健施設
	介護医療院
＜介護予防・日常生活支援総合事業＞
	訪問型サービス								訪問介護事業所高坂苑				名古屋市天白区高坂町１９７－１
	通所型サービス								デイサービスセンター高坂苑				名古屋市天白区高坂町１９７－１
	その他生活支援サービス

有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービスの一覧表

特定施設入居者生活介護（地域密着型・介護予防を含む）の指定の有無
介護サービス									特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス (利用者一部負担※１)						個別の利用料金で、実施するサービス																	備　　　考
															(利用者が全額負担)						包含※２			都度※２			料金※３
	食事介助																										15分未満550円より					15分未満550円、30分未満1,100円、60分未満2,200円、90分未満3,000円、以降延長30分未満につき880円
	排泄介助・おむつ交換
	おむつ代
	入浴（一般浴）介助・清拭																										15分未満550円より					15分未満550円、30分未満1,100円、60分未満2,200円、90分未満3,000円、以降延長30分未満につき880円
	特浴介助
	身辺介助（移動・着替え等）																										15分未満550円より					15分未満550円、30分未満1,100円、60分未満2,200円、90分未満3,000円、以降延長30分未満につき880円
	機能訓練
	通院介助																										15分未満550円より					15分未満550円、30分未満1,100円、60分未満2,200円、90分未満3,000円、以降延長30分未満につき880円
	口腔衛生管理
生活サービス
	居室清掃																										15分未満550円より					15分未満550円、30分未満1,100円、60分未満2,200円、90分未満3,000円、以降延長30分未満につき880円
	リネン交換
	日常の洗濯
	居室配膳・下膳
	入居者の嗜好に応じた特別な食事
	おやつ
	理美容師による理美容サービス																										15分未満550円より					15分未満550円、30分未満1,100円、60分未満2,200円、90分未満3,000円、以降延長30分未満につき880円
	買い物代行																										15分未満550円より					15分未満550円、30分未満1,100円、60分未満2,200円、90分未満3,000円、以降延長30分未満につき880円
	役所手続き代行
	金銭・貯金管理
健康管理サービス
	定期健康診断
	健康相談
	生活指導・栄養指導
	服薬支援
	生活リズムの記録（排便・睡眠等）
入退院時・入院中のサービス
	入退院時の同行																										15分未満550円より					15分未満550円、30分未満1,100円、60分未満2,200円、90分未満3,000円、以降延長30分未満につき880円
	入院中の洗濯物交換・買い物																										15分未満550円より					15分未満550円、30分未満1,100円、60分未満2,200円、90分未満3,000円、以降延長30分未満につき880円
	入院中の見舞い訪問																										15分未満550円より					15分未満550円、30分未満1,100円、60分未満2,200円、90分未満3,000円、以降延長30分未満につき880円
※１：利用者の所得等に応じて負担割合が変わる（１割又は２割の利用者負担）。 ※２：「あり」を記入したときは、各種サービスの費用が、月額のサービス費用に包含される場合と、    サービス利用の都度払いによる場合に応じて、いずれかの欄に○を記入する。 ※３：都度払いの場合、１回あたりの金額など、単位を明確にして記入する。