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京都府

2025年10月06日09:24 公表

アーバンヴィラ上賀茂プレミアム

記入日：2025年09月14日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒603-8036　京都府京都市北区上賀茂西河原町１２　高齢者総合施設上賀茂
連絡先
Tel：075-706-8123／Fax：075-706-8127

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

あーばんすたいるけあ
アーバンスタイルケア株式会社
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

9130001026766
法人等の主たる
事務所の所在地

〒603-8016

京都府京都市北区上賀茂坂口町１４番地の１
法人等の連絡先 電話番号 075-711-5589
ＦＡＸ番号 075-706-8125
ホームページ あり
http://www.urban-stylecare.co.jp
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 杉本　豊平
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 2006/04/18
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 1か所 アーバンヴィラ京都神山クラシック 北区上賀茂壱町口町26
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 あり 4ヶ所 アーバンヴィラ千本笹屋町
アーバンヴィラ四条大宮
アーバンヴィラ上桂
アーバンヴィラ西賀茂		 上京区笹屋町通千本東入笹屋町三丁目
下京区大宮通綾小路下る綾大宮町52
西京区上桂北村町114
北区西賀茂南大栗町11
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 なし
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) あーばんヴぃらかみがもぷれみあむ
アーバンヴィラ上賀茂プレミアム
事業所の所在地 〒603-8036 市区町村コード 京都市北区
（都道府県から番地まで） 京都府京都市北区上賀茂西河原町１２
（建物名・部屋番号等） 高齢者総合施設上賀茂
事業所の連絡先 電話番号 075-706-8123
FAX番号 075-706-8127
ホームページ あり
http://www.urban-stylecare.co.jp
介護保険事業所番号 2670101167
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 浅尾 陽子
職名 管理者
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2015/03/31
指定の年月日 介護サービス 2015/03/31
介護予防サービス 2015/03/31
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2021/03/31
介護予防サービス 2021/03/31
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2015/03/31
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
京都市営バス「西賀茂車庫前」停留所からホームまで東へ３００ｍ（約４分）
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 0人 1人 0人 0人 1人 0.2人
生活相談員 0人 2人 0人 0人 2人 1.8人
看護職員 2人 0人 0人 0人 2人 2.0人
介護職員 14人 4人 12人 0人 30人 20.9人
機能訓練指導員 0人 0人 3人 0人 3人 0.8人
計画作成担当者 0人 2人 0人 0人 2人 0.3人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0.0人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0.0人
事務員 1人 0人 1人 0人 2人 1.6人
その他の従業者 0人 0人 3人 0人 3人 1.3人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 8人 4人 5人 0人
実務者研修 4人 1人 2人 0人
介護職員初任者研修 6人 1人 5人 0人
介護支援専門員 2人 3人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 1人 0人
作業療法士 0人 0人 1人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 1人 0人
はり師 0人 0人 1人 0人
きゅう師 0人 0人 1人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 1人
平均時の人数 3人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 0人 2人 0人 0人 2人 1.8人
看護職員 2人 0人 0人 0人 2人 2.0人
介護職員 14人 4人 12人 0人 30人 20.9人
機能訓練指導員 0人 0人 3人 0人 3人 0.8人
計画作成担当者 0人 2人 0人 0人 2人 0.3人
その他の従業者 1人 1人 4人 0人 6人 3.1人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 8人 4人 5人 0人
実務者研修 4人 1人 2人 0人
介護職員初任者研修 6人 1人 5人 0人
介護支援専門員 2人 3人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 1人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 1人 0人
はり師 0人 0人 1人 0人
きゅう師 0人 0人 1人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護福祉士・社会福祉士・介護支援専門員
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 1.9人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 3人 2人 1人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 3人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 3人 2人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 1人 1人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 1人 3人 2人 0人
１０年以上の者の人数 2人 0人 10人 6人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 1人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 3人 2人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 法令遵守・高齢者虐待防止・身体拘束廃止・リスクマネジメント・ケアマネジメント・防災等の介護に係る研修等を実施している。
外部研修の受講。
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 1人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 1人
認知症介護実践者研修修了者の人数 2人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
・事業者は、老人福祉法や介護保険法等の趣旨に沿って、入居者の意思及び人格を尊重し、特定施設サービス計画又は介護予防特定施設サービス計画に基づき、入居者がその有する能力に応じて、自立した日常生活を営むことができるよう、入浴や排泄、食事等の介護及び機能訓練、その他の日常生活全般にわたる援助を行います。
・事業者は、京都市その他関係市町村、地域の保健、医療、福祉サービスとの綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めます。
・事業者は、介護保険法その他の法令等に定める内容を遵守し、事業を実施するものとします。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
事業所は、介護保険法等の趣旨に沿って、利用者の意思及び人格を尊重し、特定施設入居者生活介護サービス計画に基づき、その有する能力に応じて、自立した日常生活を営むことができるよう、入浴・排泄・食事等の介護及び機能訓練、その他の日常生活全般に亘る援助を行います。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） なし
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） あり
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） なし
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 なし
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
退居時情報提供加算 なし
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 社会医療法人西陣健康会　堀川病院
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 社会医療法人西陣健康会　堀川病院
上記以外の協力医療機関 あり
（その名称） 洛和会　丸太町病院、医療社団法人　都会　渡辺西賀茂診療所、医療法人　理智会　たなか往診クリニック、医療法人　浜田会　洛北病院
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 あり その名称 堀川歯科クリニック
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
全室居室（介護居室とする）
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 一時介護室はなし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） －
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 全室介護居室
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） －
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容）
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容）
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 ①満65歳以上であること
②身元引受人兼保証人1名と身元引受人1名をたてることができること
③常時医療行為を必要としないこと
④感染症・伝染病を他の入居者に広げる恐れがないこと
契約の解除の内容 ①利用契約書に記載されている契約期間が満了した場合（但し、契約更新された場合は契約終了の申し出がない限り自動更新される）。
②入居者が死亡した場合
③入居申込書に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居した場合
④居室の全部又は一部の転貸､他入居者との居室の交換､これらに類する行為を行った場合
⑤禁止又は制限される行為に関する規定に違反した場合
⑥利用者の行動が自傷､他の入居者あるいは従業員の生命や身体又は財産に危害を及ぼし､又はその危害の切迫した恐れがあり､かつ有料老人ホームにおける善良なる管理者の注意と介護方法及び接遇方法では､これを防止することができない場合
⑦入居者又はその家族等による、事業者の役職員や他の入居者等に対するハラスメントにより、入居者との信頼関係が著しく害され事業の継続に重大な支障が及んだ場合
⑧正当な理由なく利用者負担金､その他自己の支払うべき費用を2ヶ月以上滞納した場合
⑨入居者に医療行為が必要となり､事業所での入居生活を継続することが困難と判断された場合
⑩反社会的勢力排除規定に抵触することが判明した場合
⑪入居者から解約の申し出があった場合
⑫他の介護保険施設等への入所を希望し､その施設側で受け入れが決まった場合
体験入居の内容 １日１５，０００円（税抜）
・介護保険は適用されません。
・上記料金には、居室代・食費（3食付）・介護費用（但し、個別の要望に基づく外出同行等は除きます）・リネン代が含まれます。
入居定員 45人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 4人 0人 1人 1人 0人 6人
８５歳以上 6人 12人 9人 2人 2人 31人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 1人 0人 0人 1人
７５歳以上８５歳未満 2人 0人 1人 3人
８５歳以上 1人 0人 2人 3人
入居者の平均年齢 89.9歳
入居者の男女別人数 男性 5人 女性 39人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 97.7％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 1人 0人 0人 0人 1人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 1人 0人 1人
死亡者 0人 1人 2人 1人 3人 7人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 1人 0人 1人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 4人 5人 19人 13人 3人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし ㎡
一般居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
介護居室個室 あり 45 18.13㎡
介護居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
一時介護室 なし ㎡
㎡
㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 5か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 4か所
個室の便所の設置数 45か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 45か所
浴室の設備状況
浴室の総数 5か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
2か所 0か所 1か所 2か所
その他の浴室の設備の状況 なし
食堂の設備状況 1階に1箇所、2階に2箇所設備（テーブル・椅子：合計45席、テレビ：1ヶ所ずつ設置）
機能訓練室と兼ねます。（1階リビングダイニング124.89㎡・2階リビングダイニング163.85㎡・77.73㎡）
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 食堂リビング3ヶ所・共同キッチン3ヶ所・共同浴室4ヶ所・特浴1ヶ所・脱衣室5ヶ所・洗濯場4ヶ所・共同トイレ4ヶ所・汚物室4ヶ所・事務室3ヶ所・厨房・相談室・健康管理室・多目的ホール・ロビーラウンジ・昇降機2基・機械室・廊下・共用階段・機能訓練室（食堂と兼用）
バリアフリーの対応状況
（その内容） 廊下・共用施設に手すりを設置しています。車椅子での移動が可能です。
消火設備等の状況 あり
（その内容） 自動火災通報装置、非常放送設備、スプリンクラー、消火器、屋内消火栓
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 2,952.86㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借地） あり
契約期間 始 2014/09/01 終 2064/08/31
契約の自動更新 なし
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 2,354.22㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 あり
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 アーバンスタイルケア株式会社
電話番号 075-711-5589
対応している時間 平日 9時00分～18時00分
土曜 9時00分～18時00分
日曜 9時00分～18時00分
祝日 9時00分～18時00分
定休日 なし
留意事項 なし
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） ・入居者個人の自由・尊厳・プライバシーを尊重いたします。
・住み慣れた環境で毎日を楽しく生き生きとお過ごしいただけるよう、生活のお手伝い・介護を提供いたします。
・「こころ」のケアを重視し、入居者ご自身の生活全般をトータルにサポートいたします。家族様への情報提供、情報交換も積極的に行います。
・町内会、ご近所とも密接にかかわり、住み慣れた地域で安心して暮らせる場として、開かれた事業所を目指します。
・より良いサービスを提供するために計画的に従業者を研修・育成していきます。心と技術の両面で従業者を育てます。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） あり
実施した直近の年月日（評価結果確定日） 2024/01/12
実施した評価機関の名称 京都府介護福祉士会
当該結果の開示状況 あり
https://kyoto-hyoka.jp/wp-content/uploads/2021/06/13e6e9fa74548d17cac84e0b1ef8b2ec.pdf
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 選択方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 入居一時金
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
5,726,000円 5,726,000円 5,726,000円 45室
留意事項 ・前払い金のうち、初期償却分（非返還対象分）２１．４１％（１，２２６，０００円）とします。
・均等償却分（４，５００，０００円）は８４ヶ月（７年）で償却します。償却期間を超えて利用された場合、入居金の返還はありません。また、追加で料金を支払う必要もありません。
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 あり
上記以外
（その内容）		 償却開始日の設定については、入居日の翌日となります。
初期償却率（％） 21.41％
償却年月数 84ヶ月
留意事項
解約時返還金の算定方法 （１）入居後３月以内の契約終了の場合
入居一時金のうち償却対象額4,500,000円 ―｛(償却対象額)4,500,000円÷(償却期間月数84ヶ月)÷30日×(入居の日から起算して契約が解除された日までの日数)｝＋初期償却額1,226,000円

（２）入居後３月を超えた契約終了の場合
入居一時金のうち償却対象額4,500,000円÷（償却期間の日数）×（契約終了日
から償却期間満了日までの日数）


※ 償却期間を超える場合、返還金はありませんが、家賃の追加徴収も行いません。
※ その他、月払い利用料については日割り清算を行います。
保全措置の実施状況 あり
（その内容） 公益社団法人全国有料老人ホーム協会　入居者生活保証制度
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 76,000円
留意事項 事務関連費用、火災/その他損害保険料・ゴミ処理費用・共用部分の光熱水費（居室内の水道料金を含む）・清掃関連費用・修繕維持費用に充当します。
食費 あり （その費用の額） 75,700円
留意事項 ［食費］1日3食×30日の場合の概算（75,000円）
・給食委託費（人件費、食材費、光熱水費、調理用具消耗品購入費、運送交通費、事務費、委託業者営業利益に基づく費用）を基に、1日2,500円と設定しています。
・4日前に食事不要の申し出があった場合や入院による不在の場合は、食費を徴収しません。但し、欠食の申し出がなく食事を召し上がらない場合には、イベント食費用を徴収します。
・行事や催事等で特別メニューを提供する場合は、事前に同意を得た上で別途料金を徴収する場合があります。

［イベント食費用］1回350円×2回の場合の概算（700円）
・月に2回実施するイベント食の追加費用としてご負担いただきます。（1回あたり350円）
・事前に欠食の申し出があった場合や入院等により、イベント実施日に不在の場合は、徴収しません。但し、欠食の申し出がなく食事を召し上がらない場合には、イベント食費用を徴収します。
光熱水費 あり （その費用の額） 3,500円
留意事項 ・居室における電気使用料については、定額（月額/3,500円）をご負担いただきます。但し、長期不在時や入院時は日割り清算を行います。
・居室における水道使用料については、管理費に含みます。
・共用部分の光熱水費は管理費に含みます。
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス あり
（その内容及び利用料） ・介護サービス費（対象：特定施設入居者生活介護等利用者のみ）月額/53,000円
　-介護保険サービスの自己負担額は含みません。
　-法令において定められている特定施設入居者生活介護等利用者3名：介護・看護職員1名の人員基準を上回る配置（当事業所においては、特定施設入居者生活介護等利用者2名に対し、介護・看護職員を1名以上配置（常勤換算：週40時間）する）に必要となる人件費のうち、介護保険給付及び利用者負担によって賄えない額を合理的な積算根拠に基づき算定し、特定施設入居者生活介護等利用者負担とします。

・生活支援サービス費（対象：自立入居者のみ）月額/31,800円
自立者の日常生活に必要な支援や一時的介護等を行う介護・看護職員の配置を行うあたり、必要となる人件費に充当するものとして、自立入居者10名に対して常勤換算1名以上の配置（週40.0時間換算）を配置しています。この基準を上回る配置を行うための人件費として、自立の入居者にご負担いただきます。
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） あり
個別的な選択による介護サービス あり
（その内容及び利用料） 介護保険給付に含まれない入居者の個別的な希望による、又は個人の選択的は個別介護サービスとして提供します。人件費を勘案したサービス提供ごとの価格を設定しています。
・通院介助同行（協力医療機関以外、緊急搬送は除外）1時間当たり/2,200円
・入浴介助（週3回以上の場合、1回につき）一般浴/1,100円、特浴/1,650円、シャワー浴/550円
・外出同行（交通費は別途実費請求）1時間当たり/1,650円
・各種手続き取り次ぎ（交通費は別途実費請求）1時間当たり/1,320円
・買い物代行（週1回の定期以外）1回当たり/550円
・定期健康診断・インフルエンザ予防接種　実費
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
128,000円 145,000円 128,000円 28室
留意事項 【月払い方式】
Aタイプ：128,000円/月　Bタイプ：137,000円/月　Cタイプ：145,000円/月
【一時金方式】
Aタイプ：55,000円/月　Bタイプ：64,000円/月　Cタイプ：72,000円/月
・均等償却分（4,500,000円）は84ヶ月（7年）で償却します。毎月（53,571円）均等割りとします。償却期間を超えて利用された場合、入居金の返還はありません。また、追加で料金を支払う必要もありません。
・契約終了時の返還金は、日割りで償却分を差引き、残額を返還いたします。また、入居前に解約された場合は、全額返還させていただきます。
その他に必要な月額利用料 なし
（その内容及び利用料）
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 あり
（その内容及び利用料） 保証金：500,000円
退居時に原状回復費及びその他の精算すべき債務が存在する場合、その額を保証金から差し引き、残額を無利息で返還します。

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし
おむつ代 なし なし あり 実費負担
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし あり 週3回以上は有料
特浴介助 あり なし あり 週3回以上は有料
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし
機能訓練 あり なし なし
通院介助（協力医療機関） あり なし なし
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり 1時間当たり/2,200円
生活サービス
居室清掃 あり なし なし
リネン交換 あり なし なし
日常の洗濯 あり なし なし クリーニング代は実費
居室配膳・下膳 あり なし なし
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし あり 実費負担
おやつ なし なし あり 食費に含む・特別食は実費負担
理美容師による理美容サービス なし なし あり 実費負担
買い物代行（通常の利用区域） あり なし なし
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり 1回あたり/550円
役所手続き代行 なし なし あり 1時間あたり/1,320円
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 なし なし あり 実費負担
健康相談 あり なし なし
生活指導・栄養指導 あり なし なし
服薬支援 あり なし なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり なし なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり 1時間当たり/2,200円
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし なし
入院中の見舞い訪問 なし なし なし
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