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京都府

2025年11月28日13:03 公表

グッドタイム リビング 嵯峨広沢

記入日：2025年09月23日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒616-8305　京都府京都市右京区嵯峨広沢御所ノ内34-1　
連絡先
Tel：075-862-6001／Fax：075-862-6007

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

ぐっどたいむりびんぐかぶしきがいしゃ
グッドタイムリビング株式会社
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

7010401057128
法人等の主たる
事務所の所在地

〒100-0005

東京都千代田区丸の内1丁目9番1号
法人等の連絡先 電話番号 03-6845-8020
ＦＡＸ番号 03-6845-8015
ホームページ あり
https://www.gtl-daiwa.co.jp/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 河合　淳
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 2005/4/1
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 あり 1 GTLケアサービス 嵯峨有栖川 京都市右京区嵯峨明星町1-31
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 1 グッドタイム リビング 嵯峨広沢 京都市右京区嵯峨広沢御所ノ内町34-1
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 あり １ GTLケアプランセンター 嵯峨有栖川 京都市右京区嵯峨明星町1-31
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 なし
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) ぐっどたいむ りびんぐ さがひろさわ
グッドタイム リビング 嵯峨広沢
事業所の所在地 〒616-8305 市区町村コード 京都市右京区
（都道府県から番地まで） 京都府京都市右京区嵯峨広沢御所ノ内34-1
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 075-862-6001
FAX番号 075-862-6007
ホームページ あり
https://www.gtl-daiwa.co.jp/
介護保険事業所番号 2670701842
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 梅田　靖則
職名 管理者
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2016/10/1
指定の年月日 介護サービス 2016/10/1
介護予防サービス
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2022/9/30
介護予防サービス
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2016/10/1
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 あり
事業所までの主な利用交通手段
最寄り駅･･･｢JR嵯峨嵐山｣駅　駅から約800m（徒歩約10分）
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 1人
生活相談員 0人 2人 0人 0人 2人 1人
看護職員 1人 1人 2人 0人 4人 3.1人
介護職員 21人 0人 6人 0人 27人 26.1人
機能訓練指導員 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
計画作成担当者 0人 2人 0人 0人 2人 1人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 10人 0人 0人 0人 10人 9.4人
その他の従業者 0人 0人 5人 0人 5人 2.3人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 10人 0人 5人 0人
実務者研修 1人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 10人 0人 1人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 1人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 2人
平均時の人数 3人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 0人 2人 0人 0人 2人 1人
看護職員 1人 1人 2人 0人 4人 3.1人
介護職員 21人 0人 6人 0人 27人 26.1人
機能訓練指導員 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
計画作成担当者 0人 2人 0人 0人 2人 1人
その他の従業者 10人 0人 5人 0人 15人 11.7人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 10人 0人 5人 0人
実務者研修 1人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 10人 0人 1人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 1人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 なし
（資格等の名称）
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 1.9人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 1人 0人 3人 4人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 1人 7人 3人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 3人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 5人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 6人 2人 1人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 1人 3人 4人 1人 0人
１０年以上の者の人数 2人 1人 4人 0人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人
１０年以上の者の人数 1人 0人 0人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） ・施設内研修（毎月）
・階層別研修
・入社時研修
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 人
認知症介護実践者研修修了者の人数 人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
・個人の自由・尊厳・プライバシーの尊重
　　入居者個人の自由・尊厳・プライバシーを尊重いたします。
・お一人おひとりにあわせた生活のお手伝い
　　毎日を楽しくいきいきとお過ごしいただけるよう、入居者の方々お一人おひとりにあわせた生活を演出いたします。
・入居者の生活と心、そしてご家族を重視
　　「こころ」のケアを最も重視します。入居者ご自身の生活全般をトータルに考えた、生活サポートを行います。入居者等のご家族への情報提供、
　　情報交換も積極的に行います。
・スタッフの質の向上
　　より良いサービスを提供するために、計画的にスタッフの研修を行い、育成し、心の機微がわかる温かいスタッフを育てます。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
―
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） なし
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） あり
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 あり
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
退居時情報提供加算 あり
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 桂川ひむかクリニック
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 医療法人社団　康生会　武田病院
上記以外の協力医療機関 あり
（その名称） 医療法人社団洛和会　丸太町病院
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 あり その名称 医療法人 純康会 徳地歯科医院
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
契約された居室
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 一時介護室はありません。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 一時介護室はありません。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 全ての居室で介護サービスを受けていただくことが可能です。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 契約された居室での介護サービス利用のため、そのままの取り扱いとなります。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 あり
判断基準・手続について
(その内容） 入居者の体調の変化等により、居室について変更が必要であると判断される場合
追加的費用の有無 あり
居室利用権の取扱い
(その内容） 住み替え後の居室に移行する。
前払金償却の調整の有無 あり
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 あり
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 あり
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 なし
要支援の者を対象 なし
要介護の者を対象 あり
留意事項 ・概ね65歳以上の方で日常生活の介護の必要な方。ただし、事業主体は、入居者および連帯保証人が以下の各号のいずれかに該当する場合は施設への入居を拒否できるものとします。
　①公序良俗に反し、著しく信用に欠けると事業主体が判断する場合。
　②暴力団の構成員、準構成員および暴力団関係企業の役員、従業員ならびにこれらの者に該当しなくなった日から5年を経過し　　ないもの（以下総称して｢暴力団関係者｣といいます）である場合または暴力団関係者であると事業主体が判断する場合。
　③人を威圧し、その私生活もしくは業務の平穏を害するような言動により、人を困惑させるおそれがあると事業主体が判断　
　　する場合。
契約の解除の内容 （契約の終了等）
・次の各号の一に該当する事由が生じたとき、入居契約は終了します。
　①入居者が死亡したとき。ただし、入居者が2名の場合は、両者とも死亡したとき。
　②天変地異その他事業主体の責によらない不可抗力により、施設の全部または一部が滅失もしくは毀損して施設の使用が
　　不可能になったとき。
　③関係諸法令の規定、官公庁による行政上の指導命令等によって施設の使用が不可能になったとき。
　④やむを得ない事情により、事業主体が施設を閉鎖または縮小したとき。
　⑤入居者が入居契約第26条または入居契約第28条に基づき、入居契約を解約したとき。
　⑥事業主体が入居契約第27条に基づき、入居契約を解除したとき。
・入居契約第25条第1項により、入居日前に本契約が終了する場合、事業主体は、入居者より受領済みの金員について、本契約
　に基づく入居者の債務を控除した残額をすみやかに無利息にて入居者に返還するものとします。
・入居契約第25条第1項の定めにより本契約が月の途中で終了した場合、月額利用料は1ヶ月を30日として日割り計算し、
　円未満の端数は切り捨てて算出するものとします。
（要介護非該当の場合の解除）
・入居者は、施設が要介護の認定を受けた者を対象として運営されるものであることを確認します。
・入居契約第25条の2第１項の事情に鑑みて、入居者が、次の各号のいずれかに該当した場合には、事業主体は、入居者に通知
　することにより、入居契約を解除することができるものとします。
　①入居契約の締結後、入居開始日の前日までの間に、要介護の認定に該当しない者（要支援または自立）となった場合。
　②入居開始日以降に、要介護及び要支援のいずれの認定にも該当しない者（自立）となった場合。
・入居契約第25条の2第2項及び第25条第3項を準用するものとします。
体験入居の内容 空き部屋がある場合、利用可能（最大7泊8日まで）
【料金】1泊2日料金（3食付）※食事をされなかった場合でも返金は行いません。
　一人室　　金9,000円（消費税・地方消費税別途）
入居定員 65人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 1人 0人 0人 0人 0人 1人
７５歳以上８５歳未満 1人 4人 1人 0人 1人 7人
８５歳以上 9人 11人 8人 13人 6人 47人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 1人 0人 0人 1人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 0人 0人
８５歳以上 0人 0人 0人 0人
入居者の平均年齢 88.8歳
入居者の男女別人数 男性 10人 女性 46人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 86.1％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 1人 1人 2人
医療機関 0人 1人 0人 1人 0人 2人
死亡者 0人 1人 1人 2人 4人 8人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 3人 2人 36人 15人 0人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 あり 65 20.15㎡
一般居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
介護居室個室 なし 0㎡
介護居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
一時介護室 なし 0㎡
0㎡
0㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 9か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 9か所
個室の便所の設置数 65か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 65か所
浴室の設備状況
浴室の総数 4か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
4か所 0か所 3か所 1か所
その他の浴室の設備の状況
食堂の設備状況 あり
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） リビングダイニング、パーティールーム、ビューティーサロン、クラブサロン、相談室等
バリアフリーの対応状況
（その内容） 全館バリアフリー
消火設備等の状況 あり
（その内容） 消火器・自動火災報知設備・火災通報設備・スプリンクラー・防火管理者・消防計画
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 2,551.11㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 あり
貸借（借地） あり
契約期間 始 2016/8/31 終 2041/8/30
契約の自動更新 あり
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 3,812.14㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 あり
貸借（借家） あり
契約期間 始 2016/8/31 終 2041/8/30
契約の自動更新 あり
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 グッドタイム リビング 嵯峨広沢　ジェネラルマネージャー　梅田　靖則
電話番号 075-862-6001
対応している時間 平日 9時00分～18時00分
土曜 時分～時分
日曜 時分～時分
祝日 時分～時分
定休日 土曜・日曜・祝日・年末年始等
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 利用者をゲストとお呼びし、尊厳を重視した個別ケアを実施いたします。１：１の介護サービスを中心としたサービスを提供し、ゲスト個別個別のご要望や機能訓練を行う体制を整備し、質の高い介護・看護サービスをご提供します。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 あり
利用料の支払い方式 選択方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 入居一時金
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
8,250,000円 16,380,000円 8,250,000円 59室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 あり
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） 25.00％
償却年月数 60ヶ月もしくは84ヶ月
留意事項
解約時返還金の算定方法 入居後3ヶ月以内の契約終了
・月額償却金額×（償却期間月数－経過月数）＋初期償却
※初期償却費用は全額返還する。
※入居日および入居契約の終了日がつきの途中である場合、当該月の返還額は1ヶ月を30日とした日割り計算により
　算定します。
【当該月の返還金日割り計算式】
・月額償却金額－（月額償却金額×経過日数÷30）

入居後3ヶ月を超えた契約終了
・月額償却金額×（償却期間月数－経過月数）
※入居日および入居契約の終了日がつきの途中である場合、当該月の返還額は1ヶ月を30日とした日割り計算により
　算定します。
【当該月の返還金日割り計算式】
・月額償却金額－（月額償却金額×経過日数÷30）
保全措置の実施状況 あり
（その内容） 返還金500万円までは大和ネクスト銀行と保証委託契約を締結、返還金５００万円以上の場合は大和証券グループ本社と保証委託契約を締結。
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 188,100円
留意事項
食費 あり （その費用の額） 35,640円
留意事項
光熱水費 なし （その費用の額） 円
留意事項 管理費に含みます。
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス あり
（その内容及び利用料） 上乗せ介護費（人員配置2.5：1以上）　月額40,700円
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） あり
個別的な選択による介護サービス あり
（その内容及び利用料） ・通院介助サービス　30分毎　2,000円（税別）
・外出付き添いサービス　30分毎　2,000円（税別）
・買物代行（都度代行）　１回　2,000円（税別）
他
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
13,000円 60,000円 35,000円 9室
留意事項
その他に必要な月額利用料 なし
（その内容及び利用料）
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 あり
（その内容及び利用料） 想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する額（初期償却額）
2,750,000円～4,620,000円

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし あり ※居室内での食事介助は有料とす 介助は有料とす 介助は有料とす 介助は有料とす 介助は有料とす 介助は有料とす 介助は有料とする
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし
おむつ代 なし なし なし
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし あり ※週4回以上の入浴は有料とする
特浴介助 あり なし あり ※週4回以上の入浴は有料とする
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし
機能訓練 あり なし なし ※日常生活リハビリを実施する
通院介助（協力医療機関） あり なし あり ※施設指定の定期的な受診日以外は有料とする（交通費・実費）
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり 交通費・実費
生活サービス
居室清掃 あり なし あり ※週2回以上は有料とする
リネン交換 あり なし あり ※週2回以上は有料とする
日常の洗濯 あり なし あり ※週3回以上は有料とする
居室配膳・下膳 あり なし あり ※体調不良時は除く
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし あり
おやつ なし なし なし
理美容師による理美容サービス なし なし あり
買い物代行（通常の利用区域） あり なし あり ※週1回とする
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり ※施設指定店舗に限る
役所手続き代行 なし なし あり 交通費・実費
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 なし なし あり 定期的に実施の機会を設け、費用は自己負担とする
健康相談 あり なし あり 医師の紹介や医療・介護相談（随時）
生活指導・栄養指導 あり なし あり 日常的は生活相談や栄養指導（随時）
服薬支援 なし なし あり 日割計算はいたしません
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし あり 連日
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） なし なし あり
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり 交通費・実費
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし あり 持ち帰り洗濯は別料金となります
入院中の見舞い訪問 なし なし なし
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