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京都府

2017年08月28日16:31 公表

スーパー・コート京・六地蔵

記入日：2017年08月27日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒612-8006　京都府京都市伏見区桃山町大島312　
連絡先
Tel：075－623－4850／Fax：075－623－4851

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな） カブシキガイシャスーパー・コート
株式会社スーパー・コート
法人番号の有無 法人番号あり
法人番号

9120001044281
法人等の主たる
事務所の所在地		 〒550-0005
大阪市西区西本町1丁目7番7号　CE西本町ビル
法人等の連絡先 電話番号 06－6543－9043
ＦＡＸ番号 06－6541－9788
ホームページ あり
http://supercourt.jp
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 山本　健策
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 1995/5/19
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 主な事業所等の名称 所　在　地
＜居宅サービス＞
訪問介護 あり ２ ・スーパー・コート
　京・四条大宮訪問介護事業所
・スーパー・コート
　宇治大久保訪問介護事業所		 ・京都市中京区壬生坊城町25第一正美堂ビル311号
・宇治市大久保町北の山104－18　サンビーム大久保103
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 なし
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 あり ・スーパー・コート京・四条大宮定期巡回・随時対応型訪問介護・看護事業所 ・京都市中京区壬生坊城町14－8
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
複合型サービス
（看護小規模多機能型居宅介護）		 なし
居宅介護支援 あり 2 ・スーパー・コート京・四条　大宮ケアプランセンター
・スーパー・コート宇治大久保
　ケアプランセンター		 ・京都市中京区壬生坊城町25第一正美堂ビル311号
・宇治市大久保町北の山77－5
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問介護 あり 4 ・スーパー・コート
　京・四条大宮訪問介護事業所

・スーパー・コート
　宇治大久保訪問介護事業所		 ・京都市中京区壬生坊城町25第一正美堂ビル311号
・宇治市大久保町北の山104－18　サンビーム大久保103
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所介護 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 なし
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 あり 2 ・スーパー・コート京・四条　大宮ケアプランセンター
・スーパー・コート宇治大久保
　ケアプランセンター		 ・京都市中京区壬生坊城町25第一正美堂ビル311号
・宇治市大久保町北の山77－5
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護療養型医療施設 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) スーパー・コートキョウ・ロクジゾウ
スーパー・コート京・六地蔵
事業所の所在地 〒612-8006 市区町村コード 京都市伏見区
（都道府県から番地まで） 京都府京都市伏見区桃山町大島312
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 075－623－4850
FAX番号 075－623－4851
ホームページ あり
http://www.supercourt.jp/blog/rokujizo/
介護保険事業所番号 2670917091
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 笠作　秀明
職名 施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2014/12/1
指定の年月日 介護サービス 2014/11/18
介護予防サービス -
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス
介護予防サービス -
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2014/12/1
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
京阪宇治線　六地蔵駅　徒歩5分
地下鉄東西線　六地蔵駅　徒歩9分
JR奈良線　六地蔵駅　徒歩9分

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 非専従 専従 非専従
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 0.2人
生活相談員 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
看護職員 3人 0人 0人 0人 3人 2.5人
介護職員 15人 0人 9人 0人 24人 17.2人
機能訓練指導員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
計画作成担当者 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
その他の従業者 3人 0人 0人 0人 3人 3人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 非専従 専従 非専従
介護福祉士 2人 0人 4人 0人
実務者研修 1人 0人 1人 0人
介護職員初任者研修 5人 0人 1人 0人
介護支援専門員 0人 1人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 非専従 専従 非専従
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 1人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 2人
平均時の人数 2人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 非専従 専従 非専従
生活相談員 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
看護職員 3人 0人 0人 0人 3人 2.5人
介護職員 14人 0人 8人 0人 22人 17.2人
機能訓練指導員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
計画作成担当者 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
その他の従業者 3人 0人 0人 0人 3人 3人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 非専従 専従 非専従
介護福祉士 3人 0人 4人 0人
実務者研修 1人 0人 1人 0人
介護職員初任者研修 8人 0人 1人 0人
介護支援専門員 0人 1人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 非専従 専従 非専従
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 1人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護福祉士
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 2.5人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 1人 1人 4人 3人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 3人 5人 7人 0人 0人
業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 1人 0人 7人 1人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 1人 1人 5人 7人 1人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 2人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 1人 0人 1人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容）
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
人 人 人 人
外部評価の実施状況 なし

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
私たちは、常に安全で清潔、イキイキした生活を提供すると共にご家族の気持ちで親身になってお世話を致します。
現地現場主義に徹して、お客様に満足していただくため、私たちはひたすらお客様の要求に合わせて自分を変えていきます。
世界的レベルでの質の高いサービスをグループをあげて構築しながら時代を先取りする創造的な企業を目指します。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
サービスを必要とされるご入居者に対し適切なサービスをすることでADLを最大限にまで高め質の高い生活の実現を目指します。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
個別機能訓練加算 あり
夜間看護体制加算（予防を除く） あり
医療機関連携加算 あり
看取り介護加算（予防を除く） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅰ）イ なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ）ロ なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅲ） あり
介護職員処遇改善加算（Ⅳ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅴ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
人員配置が手厚い介護サービスの実施 あり
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関の名称 北山武田病院
（協力の内容） 訪問診療
協力歯科医療機関 あり その名称 冨井歯科医院
（協力の内容） 訪問診療
要介護時における居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
専用居室
共用施設
入居者の身体状況・精神状況を勘案し、入居フロアを決定
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） なし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） なし
入居一時金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） なし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） なし
入居一時金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容）
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容）
入居一時金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 なし
要支援の者を対象 なし
要介護の者を対象 あり
留意事項 概ね65歳以上の方
日常生活で介護を必要とされる方（要介護1～5の方）
利用料のお支払いが可能な方
公的な介護保険、医療保険に加入されている方
円滑に共同生活を営んでいただけると事業主体が判断できる方
継続した入院加療、医療行為の必要のない方
下記項目に該当しない方（ご入居者・身元引受人・親族含め）
・暴言、暴力行為のある方
・暴力団関係の方
・刺青のある方
契約の解除の内容 ①ご入居者が死亡したとき（即時）
②入居申し込み関係書類に虚偽の事項を記載する等不正手段により入居したとき
③管理費その他の費用の支払いを1か月以上遅滞するとき
④建物、付属設備又は敷地を故意、または重大な過失により汚損、破損または減失したと時
⑤言動が他のご入居者の生活または健康に重大な影響を及ぼすとき、又は重大な影響を及ぼすと事業主体が判断する時
⑥ご入居者が契約を解除しようとする時
⑦事業主体と当施設建物所有者との賃貸借契約が終了したとき
体験入居の内容 なし
入居定員 59人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 3人 0人 1人 2人 6人
７５歳以上８５歳未満 2人 0人 3人 1人 3人 9人
８５歳以上 3人 12人 12人 7人 4人 38人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 0人 0人
８５歳以上 0人 0人 0人 0人
入居者の平均年齢 87.09歳
入居者の男女別人数 男性 9人 女性 44人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 91.5％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 1人 0人 1人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 1人 1人 1人 3人
死亡者 0人 1人 2人 0人 2人 5人
その他 2人 0人 0人 0人 0人 2人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 5人 1人 47人 0人 0人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし ㎡
一般居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
介護居室個室 あり 59 18㎡
介護居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
一時介護室 なし ㎡
㎡
㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 6か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 6か所
個室の便所の設置数 59か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 59か所
浴室の設備状況
浴室の総数 6か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
4か所 1か所 1か所 0か所
その他の浴室の設備の状況
食堂の設備状況 1階に設置
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） エレベーター・EVホール・洗濯室・便所・汚物処理室・浴室・脱衣室・厨房・機能回復訓練室・玄関・ロビー・エントランス
ホール・食堂・事務室・看護職員室・スタッフルーム・更衣室・健康管理室
バリアフリーの対応状況
（その内容） 全居室バリアフリー対応
廊下・共同トイレ・浴室・脱衣室において適切な手すりを設け、段差をなくし車いす、歩行器等で円滑に移動できる幅を確保
全居室・共同トイレ・浴室・脱衣室・食堂には緊急呼び出しボタンを設置
消火設備等の状況 あり
（その内容）
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 1,203.28㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 あり
貸借（借地） あり
契約期間 始 2014/12/1 終 2044/11/30
契約の自動更新 あり
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 2,138.65㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 あり
貸借（借家） あり
契約期間 始 2014/12/1 終 2044/11/30
契約の自動更新 あり
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 ①施設1階　事務室　②株式会社スーパー・コート　③総合相談窓口
電話番号 ①075-623-4850　②06-6543-2291　③0120-78-4850
対応している時間 平日 9時00分～18時00分
土曜 9時00分～18時00分
日曜 9時00分～18時00分
祝日 9時00分～18時00分
定休日 土曜、日曜、祝日、年末年始
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 安全で清潔イキイキした生活を提供するとともにスタッフ一同心を込めてご家族の気持ちで介護させていただきます。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況 なし
実施した直近の年月日
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により一時金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 月払い方式
一時金に関する費用
①居室に要する一時金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 なし
一時金の名称
一時金の額
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
一時金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） ％
償却年月数
留意事項
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況
（その内容）
②利用者の選定による介護サービスに要する一時金
　　（人員配置が手厚い場合の介護サービス）		 なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠）
一時金の名称
一時金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月
サービス提供を開始した月
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） ％
償却年月数
留意事項
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況
（その内容）
③利用者の個別的な選択による介護サービスに要する一時金 なし
（その内容及び利用料）
一時金の名称
一時金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月
サービス提供を開始した月
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） ％
償却年月数
留意事項
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況
（その内容）
④その他に要する一時金 なし
（その内容及び利用料）
一時金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況
（その内容）
留意事項
（例１）７５歳の自立をしている者１人が新たに入居する場合、負担すべき一時金
入居条件に自立が含まれている場合 なし
居室の条件
①居室に要する一時金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
解約時返還金の算定方法
②その他に要する一時金
（その費用の額） 費用の額 円
留意事項
解約時返還金の算定方法
（例２）７５歳の要介護２の者１人が新たに入居する場合、負担すべき一時金
入居条件に要介護が含まれている場合 なし
居室の条件
①居室に要する一時金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
解約時返還金の算定方法
②利用者の選定による介護サービスに要する一時金
　　（人員配置が手厚い場合の介護サービス）
（その費用の額） 円
留意事項
解約時返還金の算定方法
③利用者の個別的な選択による介護サービスに要する一時金
（その費用の額） 円
留意事項
解約時返還金の算定方法
④その他に要する一時金
（その費用の額） 円
留意事項
解約時返還金の算定方法
（例３）７５歳の要支援２の者１人が新たに入居する場合、負担すべき一時金
入居条件に要支援が含まれている場合 なし
居室の条件
①居室に要する一時金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
解約時返還金の算定方法
②利用者の選定による介護予防サービスに要する一時金
　　（人員配置が手厚い場合の介護予防サービス）
（その費用の額） 円
留意事項
解約時返還金の算定方法
③利用者の個別的な選択による介護予防サービスに要する一時金
（その費用の額） 円
留意事項
解約時返還金の算定方法
④その他に要する一時金
（その費用の額） 円
留意事項
解約時返還金の算定方法
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 49,200円
留意事項
食費 あり （その費用の額） 38,880円
留意事項
光熱水費 あり （その費用の額） 円
留意事項
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠）
個別的な選択による介護サービス なし
（その内容及び利用料）
家賃相当額 なし
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
その他に必要な月額利用料 なし
（その内容及び利用料）
その他、一時金及び利用料以外に必要な利用料 なし
（その内容及び利用料）

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 特定施設入居者生活介護費、各種一時金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし
おむつ代 なし なし あり
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし なし
特浴介助 あり なし なし
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし
機能訓練 あり なし なし
通院介助（協力医療機関） なし なし あり
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり
生活サービス
居室清掃 あり なし なし
リネン交換 あり なし なし
日常の洗濯 あり なし なし
居室配膳・下膳 あり なし なし
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし あり
おやつ あり なし なし
理美容師による理美容サービス なし なし あり
買い物代行（通常の利用区域） なし なし あり
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり
役所手続き代行 なし なし なし
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 なし なし あり
健康相談 あり なし なし
生活指導・栄養指導 あり なし なし
服薬支援 あり なし なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし
入退院時・入院中のサービス
移送サービス なし なし あり
入退院時の同行（協力医療機関） なし なし あり
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし なし
入院中の見舞い訪問 あり なし なし
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