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京都府

2025年12月18日10:31 公表

オーチャード・ケア株式会社　介護付き有料老人ホームオーチャード天橋立

記入日：2025年12月17日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒626-0008　京都府宮津市字万年小字赤岩１０６０番地１　オーチャード天橋立
連絡先
Tel：０７７２－４５－１１２０／Fax：０７７２－４５－１１２１

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

おーちゃーどけあ
オーチャード・ケア株式会社
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

7120001186010
法人等の主たる
事務所の所在地

〒617-0844

京都府長岡京市調子２丁目１０番２１号
法人等の連絡先 電話番号 ０７７２－４５－１１２０
ＦＡＸ番号 ０７７２－４５－１１２１
ホームページ あり
http://amanohashidate.orchard-care.co.jo
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 畑　翼
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 2014/9/1
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 あり 2 オーチャード天橋立


オーチャード長岡京		 京都府宮津市字万年小字赤岩１０６０－１

京都府長岡京市調子２－１０－２１
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり １ オーチャード長岡京 京都府長岡京市調子２－１０－２１
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 1 オーチャード長岡京 京都府長岡京市調子２－１０－２１
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) おーちゃーど・けあかぶしきがいしゃ　かいごつきゆうりょうろうじんほーむオーチャードあまのはしだて
オーチャード・ケア株式会社　介護付き有料老人ホームオーチャード天橋立
事業所の所在地 〒626-0008 市区町村コード 宮津市
（都道府県から番地まで） 京都府宮津市字万年小字赤岩１０６０番地１
（建物名・部屋番号等） オーチャード天橋立
事業所の連絡先 電話番号 ０７７２－４５－１１２０
FAX番号 ０７７２－４５－１１２１
ホームページ あり
http://amanohashidate.orchardo-care.co.jp
介護保険事業所番号 2672100167
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 北本　正子
職名 施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2014/9/1
指定の年月日 介護サービス 2014/9/1
介護予防サービス 2014/9/1
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2020/9/1
介護予防サービス 2010/9/1
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2011/4/12
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 あり
事業所までの主な利用交通手段
京都丹後鉄道　宮津線　天橋立駅より１．３㎞（徒歩約１７分）
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 1人
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
看護職員 1人 2人 0人 0人 3人 2.8人
介護職員 14人 0人 6人 0人 20人 18.2人
機能訓練指導員 0人 2人 0人 0人 2人 0.2人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1人
栄養士 1人 0人 0人 0人 1人 1人
調理員 3人 0人 8人 0人 11人 8.4人
事務員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
その他の従業者 2人 0人 5人 0人 7人 5.1人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 12人 0人 3人 0人
実務者研修 0人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 2人 0人 3人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 2人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 1人
平均時の人数 2人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
看護職員 1人 2人 0人 0人 3人 2.8人
介護職員 14人 0人 6人 0人 20人 18.2人
機能訓練指導員 0人 2人 0人 0人 2人 0.2人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1人
その他の従業者 7人 0人 13人 0人 20人 15.9人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 12人 0人 3人 0人
実務者研修 0人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 2人 0人 3人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 2人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護福祉士
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 2.7人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 3人 0人 1人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 1人 1人 4人 1人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 1人 0人 0人 1人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 1人 1人 0人 0人
１０年以上の者の人数 2人 0人 12人 4人 1人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 1人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人
１０年以上の者の人数 1人 0人 0人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 外部研修の初任研修、中堅研修、リーダー研修、OJT研修等に参加
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
人 人 人 人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 人
認知症介護実践者研修修了者の人数 人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
＜運営理念＞
ご利用者様の生活習慣を尊重した毎日をサポートします。そして、最期まで「楽しい」「幸せ」と感じていただけるサービスを提供します。
＜運営方針＞
ご利用者様にとって心地よい生活空間を作ります。教育研修を充実し、職員が働きやすい職場環境を作ります。地域の関係者様に開かれた施設を作ります。
＜職員行動規範＞
①礼儀をもって挨拶します。
②常に明るく笑顔でいます。
③感謝と謙虚の気持ちを持って行動します。
④清潔を保ちます。
⑤安全・安心を確保します。
⑥楽しみや目標を共有します。
⑦主体制・個性を引き出します。
⑧チームケアを心掛けます。
⑨積極的・肯定的なコミュニケーションを行います。
⑩介護の基本を身に付け、さらに最新の知識と高い技術を追求します。
⑪地域との交流を大切にします。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
「－」
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） なし
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） あり
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） なし
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） なし
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 なし
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
退居時情報提供加算 なし
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） あり
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） なし
（その名称）
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） なし
（その名称）
上記以外の協力医療機関 なし
（その名称）
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 なし その名称
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
介護居室
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 「－」
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 「－」
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 あり
浴室の変更の有無 あり
洗面所の変更の有無 あり
台所の変更の有無 あり
その他の変更の有無 あり
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） ①　入居者の身体状況等の変化により、必要であるとホームが判断した時。
②　入居者が個別事情で変更を求め、ホームが運営上問題ないと判断した時。

介護居室の変更に際いては、下記の手続きを行う。
①　医師または看護師の意見を聴取した上で行う。
②　入居者又は契約者・身元引受人の同意を得る。
追加的費用の有無 あり
居室利用権の取扱い
(その内容） 介護居室の変更を行った場合、従来の居室の利用権は消滅し、新たな介護居室の利用権が発生する
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容）
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容）
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 なし
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 介護保険法に定める要介護認定（要支援1・2、要介護1～5）を受けた方（40歳以上の特定疾病の方も含む）
・常時医療を必要としない方
・感染症に罹病していない方
・自傷・他害の恐れのない方
契約の解除の内容 ①　入居者が逝去した場合
②　入居者から契約解除が行われた場合
③　事業者から契約解除が行われた場合
　　・入居申し込み時に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居した時
　　・月額の利用料及びその他の利用料の支払いを正当な理由なく、３ヶ月以上遅滞されたとき
　　・入居者の行動が、他の入居者及びオーチャード職員又は第三者の生命・身体・財産等に危害を及ぼす恐れがあり、通常の
　　　介護方法及び接遇方法ではこれを防止する事が出来ない時等
体験入居の内容 1泊2日/5,000円（税込）
食事代は別途負担。2泊目以降は別途相談。
入居定員 60人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 5人 4人 0人 1人 1人 11人
８５歳以上 15人 11人 8人 2人 2人 38人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 1人 1人
８５歳以上 0人 4人 3人 7人
入居者の平均年齢 89.5歳
入居者の男女別人数 男性 10人 女性 47人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 96.6％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 2人 0人 0人 0人 0人 2人
介護保険施設 0人 0人 0人 1人 0人 1人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 1人 0人 0人 0人 1人
死亡者 2人 1人 0人 3人 7人 13人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 1人 0人 1人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 12人 7人 27人 9人 2人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし ㎡
一般居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
介護居室個室 あり ６０ 21.05㎡
介護居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
一時介護室 なし ㎡
㎡
㎡
共同便所の設置数 男子便所 2か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 2か所
女子便所 2か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 2か所
男女共用便所 7か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 3か所
個室の便所の設置数 60か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 60か所
浴室の設備状況
浴室の総数 63か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
60か所 2か所 2か所 0か所
その他の浴室の設備の状況 個浴：１階～３階の各階の個室に配置
大浴場：別棟１階に２箇所設置35.66㎡、34.37㎡
特殊浴室：別棟1階に2箇所設置29.84㎡
食堂の設備状況 1階～3階：1階150.31㎡、２階・３階110.02㎡
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 食堂兼機能回復訓練室、健康管理室、相談室、大浴室、理美容室（有料）、洗濯室、汚物処理室、リネン室、トイレ、特殊浴室
エントランスホール、エレベーター、スプリンクラー等。
バリアフリーの対応状況
（その内容） 全居室内、廊下、共用施設に手すりを設置。車いすでの移動可能。
消火設備等の状況 あり
（その内容） 各フロアーに消火用散水栓消化器を2台～３台設置。
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 2,882.19㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 あり
貸借（借地） あり
契約期間 始 2013/4/25 終 2043/4/24
契約の自動更新 あり
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 3,636.02㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 あり
貸借（借家） あり
契約期間 始 2013/4/25 終 2043/4/24
契約の自動更新 あり
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 オーチャード天橋立
電話番号 0772-45-1120
対応している時間 平日 9時00分～17時30分
土曜 9時00分～17時30分
日曜 9時00分～17時30分
祝日 9時00分～17時30分
定休日 原則としてなし。
留意事項 但し、担当者が休暇の場合は　当日の責任者等が対応を行う。
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 食事については、原則、各階の食堂で食事提供する。費用等については、重要事項説明書「５．利用料金」で確認いただく。私たち社員一同が目指している老後の理想郷の中で、ご利用者様が主役となる運営を目指し、社員一同誠心誠意努めることとする。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 なし
当該結果の開示状況 なし
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） あり
実施した直近の年月日（評価結果確定日） 2012/11/26
実施した評価機関の名称 全国有料老人ホーム協会第三者評価
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 選択方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 一時金料金プラン
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 2,462,900円 2,462,900円 1室
留意事項 介護保険サービス自己負担分は含まない。
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 あり
上記以外
（その内容）		 償却開始日：入居日翌日
初期償却率（％） 26.92％
償却年月数 72か月（6か年）償却
留意事項
解約時返還金の算定方法 入居後3月以内の契約終了
入居一時金（入居一時金ー初期償却額）÷想定居住月数÷30×（入居日から契約終了日までの日数）初期償却額については無利息で全額返還する。月額利用料については日割り計算で受領する。必要な原状回復費用があれば受領する。

入居後3月を超えた契約終了
（入居一時金ー初期償却額）×（契約終了日から想定居住期間満了日までの日数）÷（入居日の翌日から想定居住期間満了日までの日数）
保全措置の実施状況 あり
（その内容）
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 50,000円
留意事項 共用部分水道光熱費・共用設備維持費等・備品費・消耗品費・事務経費・自動車維持費
食費 あり （その費用の額） 54,000円
留意事項 朝食代　530円（税抜）　昼食代　630円（税抜）　夕食代　640円（税抜）
※　胃瘻の方の食材費等として１食600円（税抜）となります
光熱水費 あり （その費用の額） 円
留意事項 各居室に個別メーターを設置し、電気代・水道代を実費徴収する
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス なし
（その内容及び利用料）
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
55,000円 80,000円 55,000円 1室
留意事項 介護保険サービスの自己負担額は含まない。
その他に必要な月額利用料 あり
（その内容及び利用料） 特定施設入居者生活介護費用（介護保険に係る利用料）
都度払いサービス費
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 あり
（その内容及び利用料） 敷金：100,000円

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし 食事の都度、全面介助及び必要に応じて一部介助
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし 全面介助及び必要に応じて一部介助
おむつ代 なし なし あり 使用枚数ごとに自己負担
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし なし 原則週3回
特浴介助 あり なし なし 希望等により曜日・昼・夜等を予約
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし 全面介助及び必要に応じて一部介助
機能訓練 あり なし なし 身体状況に応じた訓練
通院介助（協力医療機関） あり なし なし 協力医療機関への送迎介助
通院介助（協力医療機関以外） あり なし あり 職員1人当たり30分毎に1,048円（税抜）
生活サービス
居室清掃 あり なし なし 原則2日に１回
リネン交換 あり なし なし 週１回
日常の洗濯 あり なし あり 洗濯できる衣類は原則週２回、それ以外１回９５２円（税抜）
居室配膳・下膳 あり なし なし 必要に応じ適宜実施
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし あり 実費自己負担
おやつ なし なし あり 実費自己負担
理美容師による理美容サービス なし なし あり 実費自己負担
買い物代行（通常の利用区域） あり なし なし 原則週１回
買い物代行（上記以外の区域） あり なし あり 職員１人当たり３０分毎に1,048円（税抜）
役所手続き代行 あり なし あり 近隣以外の役所については交通費とも自己負担
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 なし なし あり 年２回。費用は自己負担
健康相談 あり なし なし 随時実施
生活指導・栄養指導 あり なし なし 随時実施
服薬支援 あり なし なし 随時実施
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし 毎日実施
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり なし なし 適宜実施
入退院時の同行（協力医療機関以外） あり なし あり １時間以内2,286円（税抜）、それ以降は30分毎1,143円（税抜）
入院中の洗濯物交換・買い物 あり なし あり 協力医療機関は原則週2回。それ以外は1時間2,286円（税抜）それ以降は30分毎1,143円（税抜）
入院中の見舞い訪問 あり なし あり 協力医療機関は適宜実施。それ以外は1時間以内2,286円（税抜）それ以降は30分毎に1,143円（税抜）
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