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京都府

2025年10月27日09:07 公表

オーチャード長岡京

記入日：2025年09月30日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒617-0844　京都府長岡京市調子２丁目１０番２１号　
連絡先
Tel：075-959-0081／Fax：075-959-0082

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

おーちゃーど・けあかぶしきがいしゃ
オーチャード・ケア株式会社
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

7120001186010
法人等の主たる
事務所の所在地

〒617-0844

京都府長岡京市調子２丁目１０番２１号
法人等の連絡先 電話番号 ０７５－９５９－０１３０
ＦＡＸ番号 ０７５－９５９－０１３1
ホームページ あり
http://nagaokakyo.orchard-care.co.jp/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 畑　翼
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 2014/09/01
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 あり 2 オーチャード長岡京
オーチャード天橋立		 京都府長岡京市調子２丁目１０番２１号
京都府宮津市字万年小字赤岩1060-1
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 1 オーチャード天橋立 京都府宮津市字万年小字赤岩1060-1
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 1 オーチャード天橋立 京都府宮津市字万年小字赤岩1060-1
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) おーちゃーど　ながおかきょう
オーチャード長岡京
事業所の所在地 〒617-0844 市区町村コード 長岡京市
（都道府県から番地まで） 京都府長岡京市調子２丁目１０番２１号
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 075-959-0081
FAX番号 075-959-0082
ホームページ あり
http://nagaokakyo.orchard-care.co.jp/
介護保険事業所番号 2673000507
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 番場俊文
職名 施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2014/09/01
指定の年月日 介護サービス 2014/09/01
介護予防サービス 2014/09/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2020/09/01
介護予防サービス 2020/09/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 あり
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2014/07/25
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
阪急京都線「西山天王山」より０．４km（徒歩５分）
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
看護職員 4人 0人 1人 0人 5人 4.8人
介護職員 13人 0人 5人 0人 18人 17.4人
機能訓練指導員 0人 3人 0人 1人 4人 0.2人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
栄養士 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
調理員 2人 0人 12人 0人 14人 6.0人
事務員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
その他の従業者 2人 0人 7人 0人 9人 5.6人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 9人 0人 5人 0人
実務者研修 3人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 0人 0人 0人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 3人 0人 1人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 1人
平均時の人数 2人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
看護職員 4人 0人 1人 0人 5人 4.8人
介護職員 13人 0人 5人 0人 18人 17.4人
機能訓練指導員 0人 3人 0人 1人 4人 0.2人
計画作成担当者 0人 0人 1人 0人 1人 0.6人
その他の従業者 2人 0人 7人 0人 9人 5.6人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 10人 0人 5人 0人
実務者研修 3人 0人 1人 0人
介護職員初任者研修 1人 0人 0人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 3人 0人 1人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 社会福祉士　介護福祉士
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 2.7人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 3人 2人 5人 1人 0人 0人
前年度の退職者数 4人 5人 6人 1人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 1人 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 2人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 3人 1人 1人 0人
１０年以上の者の人数 4人 0人 7人 4人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 3人 2人 1人 0人
前年度の退職者数 4人 5人 2人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 1人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 3人 1人 0人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 虐待予防、口腔ケア、移乗方法、身体拘束、認知症研修など
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
人 人 人 人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 あり
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 人
認知症介護実践者研修修了者の人数 人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
ご利用者様にとって心地よい生活空間をつくります。
教育研修を充実し、職員が働きやすい職場環境をつくります。
地域の関係者様に開かれた施設をつくります。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
1.外出やレクリエーションなどの日中活動の活性化
2.適切な補助具の使用
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） なし
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） あり
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） なし
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 なし
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
退居時情報提供加算 なし
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) あり
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 千春会病院
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 千春会病院
上記以外の協力医療機関 あり
（その名称） 長岡京病院
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 なし その名称
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
-
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） -
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 一時的に利用する共用施設であり、居室の利用権に変更はない。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容） 室内全体の使用が異なる。
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） ①　入居者の身体状況等の変化により、必要であるとホームが判断したとき

②　入居者の大幅な増減により、適切なホーム運営を行う上で必要であるとホームが判断したとき

③　入居者が個別事情で変更を求め、ホームが運営上問題ないと判断したとき

介護居室の変更に際しては、下記の手続きを行う
①　医師の意見を聴取した上で行う

②　入居者または契約者・身元引受人の同意を得る

③　緊急やむを得ない場合を除いて一定の観察期間を設ける
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 介護居室の変更を行った場合、従来の居室の利用権は消滅し、新たな介護居室の利用権が発生する。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容）
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容）
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 なし
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 介護保険法に定める要介護認定（要支援１・２、要介護１～５）を受けた方（４０歳以上の特定疾病の方も含む）で、以下のすべてに該当する方
・常時医療を必要としない方
・感染症に罹病していない方
・自傷・他害の恐れのない方
ホームの看護職員が行う療養管理については要相談
契約の解除の内容 ①　入居者が逝去した場合

②　入居者、又は事業者から解約した場合

③　事業主体から解約を求める場合
・入居申し込み時に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居したとき
・月額の利用料及びその他利用料の支払いを正当な理由なく、３ヶ月以上遅滞されたとき
・入居者の行動が、他の入居者及びエリシオン職員又は第三者の生命・身体・財産等に危害を及ぼす恐れがあり、
通常の介護方法及び接遇方法ではこれを防止することができないとき
体験入居の内容 １泊２日／５，０００円（消費税込み）。
食事代は別途負担。２泊目以降は別途相談
入居定員 60人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 1人 1人 1人 0人 3人
７５歳以上８５歳未満 1人 1人 2人 2人 0人 6人
８５歳以上 11人 12人 7人 12人 3人 45人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 0人 0人
８５歳以上 0人 3人 3人 6人
入居者の平均年齢 89.0歳
入居者の男女別人数 男性 10人 女性 50人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 100％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 2人 0人 0人 0人 0人 2人
介護保険施設 0人 0人 0人 1人 0人 1人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 1人 0人 1人 0人 1人 3人
医療機関 0人 0人 0人 0人 0人 0人
死亡者 2人 1人 0人 2人 2人 7人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 12人 3人 29人 16人 0人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし ㎡
一般居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
介護居室個室 あり 60 18.0㎡
介護居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
一時介護室 なし ㎡
㎡
㎡
共同便所の設置数 男子便所 1か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 1か所
女子便所 1か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 1か所
男女共用便所 5か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 4か所
個室の便所の設置数 60か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 60か所
浴室の設備状況
浴室の総数 8か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
6か所 0か所 2か所 0か所
その他の浴室の設備の状況 個　　浴：２階～４階各フロアに２箇所

特殊浴槽：１階 　ストレッチャー浴　
　　　　　２階　チェアー浴
食堂の設備状況 ２階～４階各フロアに１箇所各６２．１㎡
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 食堂兼機能訓練室、浴室、特殊浴室、トイレ、洗面設備、相談室、健康管理室、事務室、洗濯室、汚物処理室、リネン室、スタッフルーム、エントランスロビー、エレベーター、スプリンクラー
バリアフリーの対応状況
（その内容） 全居室内、廊下、共用施設に手摺りを設置
車椅子での移動可能
消火設備等の状況 あり
（その内容）
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 1,579.58㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 あり
貸借（借地） あり
契約期間 始 2014/07/01 終 2044/06/30
契約の自動更新 あり
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 2,431.95㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 あり
貸借（借家） あり
契約期間 始 2014/07/01 終 2044/06/30
契約の自動更新 あり
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 オーチャード長岡京　事務室
電話番号 ０７５‐９５９－００８１
対応している時間 平日 9時00分～17時30分
土曜 9時00分～17時30分
日曜 9時00分～17時30分
祝日 9時00分～17時30分
定休日 原則としてなし。但し、担当者が休暇等の場合は、当日の責任者等が対応を行う。
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 食事については、原則、各階の食堂で食事を提供する。費用等については、重要事項説明書「６．利用料金」で確認いただく。
私たち社員一同が目指している老後の理想郷の中で、ご利用者様が主役となる運営を目指し、社員一同誠心誠意努めることとする。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） あり
実施した直近の年月日（評価結果確定日） 2017/8/2
実施した評価機関の名称 一般社団法人京都府介護老人保健施設協会
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 選択方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 入居一時金
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 3,448,100円 0円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 あり
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） 26.92％
償却年月数 ７２ヶ月
留意事項
解約時返還金の算定方法 ・想定居住期間内に契約修了した場合、以下の算定式に基づく額を返還します。

返還金＝入居一時金×想定居住期間償却率（73.08％）÷（入居日の翌日から償却期間満了日までの実日数）×（契約終了日から償却期間満了までの実日数）

※その他、月払い利用料については機割り精算を行う。
保全措置の実施状況 あり
（その内容） 入居者生活保証制度（全国有料老人ホーム協会）
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 80,000円
留意事項 事務管理部門の人件費及び事務費、入居者に対する日常生活支援サービス提供のための人件費・事務費、居室・共用施設の維持管理費
食費 あり （その費用の額） 54,000円
留意事項 人件費等の諸経費、食材費に基づく費用　
　　　　　　　　　　　　　　朝食　　５３０円（税抜）
　　　　　　　　　　　　　　昼食　　６３０円（税抜）
　　　　　　　　　　　　　　夕食　　６４０円（税抜）
光熱水費 なし （その費用の額） 円
留意事項 管理費に含む
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス なし
（その内容及び利用料）
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
72,000円 107,000円 円 室
留意事項 入居一時金との併用方式をとっているため、月払いの家賃相当額の支払い必要です。当該月払い家賃相当額は、入居一時金の賠償期間経過後も期限に定めなく支払いが必要。
その他に必要な月額利用料 あり
（その内容及び利用料） 食事代+介護保険法で定められている自己負担金
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 あり
（その内容及び利用料） 新聞・牛乳・外注クリーニングなど、電話代、
ホーム以外の業者に依頼した費用及び個人の消耗品などは実費負担

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし 食事の都度、全面介助及び必要に応じて一部介助
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし 全面介助及び必要に応じて一部介助
おむつ代 なし なし あり 使用枚数ごとに自己負担
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし なし 原則週３回
特浴介助 あり なし なし 希望等曜日・昼・夜等を予約により
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし 全面介助及び必要に応じて一部介助
機能訓練 あり なし なし 身体状況に応じた訓練
通院介助（協力医療機関） あり なし なし 協力医療機関への送迎介助
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり 協力医療機関以外は30分毎に800円（税抜）・交通費150円（税抜）／㎞（往復に適用）で自己負担
生活サービス
居室清掃 あり なし なし 原則　２日に１回
リネン交換 あり なし なし 週１回
日常の洗濯 あり なし なし 洗濯できる衣類は原則週２回、保険外サービスとして１回１，０００円で適宜実施
居室配膳・下膳 あり なし なし 必要に応じて適宜実施
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし あり 実費自己負担
おやつ なし なし あり 実費自己負担
理美容師による理美容サービス なし なし あり 実費自己負担
買い物代行（通常の利用区域） あり なし なし 原則週１回
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり 30分毎に800円（税抜）・交通費150円（税抜）／㎞（往復に適用）で自己負担
役所手続き代行 あり なし あり 市外の役所については、交通費とも自己負担
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 あり なし あり 年２回　費用は自己負担
健康相談 あり なし なし 随時実施
生活指導・栄養指導 あり なし なし 随時実施
服薬支援 あり なし なし 随時実施
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし 毎日実施
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり なし なし 適宜実施
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり １時間以内は2,000円（税抜）、それ以降は、30分毎に1,000円(税抜)・交通費150円（税抜）／㎞（往復に適用）の自己負担で実施
入院中の洗濯物交換・買い物 あり なし あり 協力医療機関は適宜実施｡ 協力医療機関以外は１時間以内は2,000円（税抜）、それ以降は、30分毎に1,000円(税抜)・交通費150円（税抜）／㎞（往復に適用）の自己負担で実施
入院中の見舞い訪問 あり なし あり 協力医療機関は適宜実施 協力医療機関以外は１時間以内は2,000円（税抜）、それ以降は、30分毎に1,000円(税抜)・交通費150円（税抜）／㎞（往復に適用）の自己負担で実施
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