2026年04月09日14:05 公表
そんぽの家 泉北
１．事業所を運営する法人等に関する事項
| 法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 法人等の名称 | 法人等の種類 | 営利法人 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| （その他の場合、その名称） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 名称 | （ふりがな） | そんぽけあ |
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| ＳＯＭＰＯケア株式会社 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 法人番号の有無 | 法人番号の指定を受けている | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 法人番号 | 1260001015656 |
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| 法人等の主たる 事務所の所在地 |
〒140-0002 |
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東京都品川区東品川４丁目１２番８号 品川シーサイドイーストタワー |
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| 法人等の連絡先 | 電話番号 | 03-6455-8560 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ＦＡＸ番号 | 03-5783-4170 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ホームページ |  |
http://www.sompocare.com/ |
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| 法人等の代表者の 氏名及び職名 |
氏名 | 鷲見 隆充 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 職名 | 代表取締役 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 法人等の設立年月日 | 1997/05/26 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス | |||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 介護サービスの種類 | か所数 | 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） | 所 在 地（主な事業所1箇所分を記載） | ||||||||||||||||||||||||||||||
| ＜居宅サービス＞ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 訪問介護 | |
11 | SOMPOケア 三国ケ丘 訪問介護 | 大阪府堺市堺区中三国ヶ丘町7丁1番9号 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 訪問入浴介護 |  |
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| 訪問看護 | |
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| 訪問リハビリテーション | |
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| 居宅療養管理指導 | |
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| 通所介護 | |
6 | SOMPOケア ハッピーデイズ岸和田 | 大阪府岸和田市中井町2丁12-4 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 通所リハビリテーション | |
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| 短期入所生活介護 | |
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| 短期入所療養介護 | |
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| 特定施設入居者生活介護 | |
43 | そんぽの家 堺浜寺 | 大阪府堺市西区浜寺石津町中4丁1-15 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 福祉用具貸与 | |
1 | ＳＯＭＰＯケア 関西 福祉用具 | 大阪府大阪市北区天満橋1-8-30OAPタワー5F | |||||||||||||||||||||||||||||
| 特定福祉用具販売 | |
1 | ＳＯＭＰＯケア 関西 福祉用具 | 大阪府大阪市北区天満橋1-8-30OAPタワー5F | |||||||||||||||||||||||||||||
| ＜地域密着型サービス＞ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 定期巡回・随時対応型 訪問介護看護 |
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7 | ＳＯＭＰＯケア 阿倍野 定期巡回 | 大阪府大阪市阿倍野区西田辺町二丁目8番6号 TASTEビル2階A号室 |
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| 夜間対応型訪問介護 | |
4 | ＳＯＭＰＯケア 阿倍野 夜間訪問介護 | 大阪府大阪市阿倍野区西田辺町二丁目8番6号 TASTEビル2階A号室 |
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| 地域密着型通所介護 | |
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| 認知症対応型通所介護 | |
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| 小規模多機能型 居宅介護 |
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| 認知症対応型共同 生活介護 |
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3 | そんぽの家 豊中利倉 | 大阪府豊中市利倉西２丁目１番１号 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 地域密着型特定施設 入居者生活介護 |
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| 地域密着型介護老人 福祉施設入所者生活介護 |
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| 看護小規模多機能型居宅介護 （複合型サービス） |
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| 居宅介護支援 | |
14 | SOMPOケア 三国ケ丘 居宅介護支援 | 大阪府堺市堺区中三国ヶ丘町7丁1番9号 | |||||||||||||||||||||||||||||
| ＜介護予防サービス＞ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護予防訪問入浴介護 | |
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| 介護予防訪問看護 | |
5 | SOMPOケアラヴィーレ岸和田訪問看護（介護予防） | 大阪府岸和田市中井町2丁12-4 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 介護予防訪問 リハビリテーション |
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| 介護予防居宅療養 管理指導 |
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| 介護予防通所 リハビリテーション |
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| 介護予防短期入所 生活介護 |
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| 介護予防短期入所 療養介護 |
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| 介護予防特定施設 入居者生活介護 |
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43 | そんぽの家 堺浜寺 | 大阪府堺市西区浜寺石津町中4丁1-15 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 介護予防福祉用具貸与 | |
1 | ＳＯＭＰＯケア 関西 福祉用具 | 大阪府大阪市北区天満橋1-8-30OAPタワー5F | |||||||||||||||||||||||||||||
| 特定介護予防福祉 用具販売 |
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1 | ＳＯＭＰＯケア 関西 福祉用具 | 大阪府大阪市北区天満橋1-8-30OAPタワー5F | |||||||||||||||||||||||||||||
| ＜地域密着型介護予防サービス＞ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護予防認知症 対応型通所介護 |
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| 介護予防小規模 多機能型居宅介護 |
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| 介護予防認知症 対応型共同生活介護 |
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3 | そんぽの家 豊中利倉 | 大阪府豊中市利倉西２丁目１番１号 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 介護予防支援 | |
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| ＜介護保険施設＞ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護老人福祉施設 | |
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| 介護老人保健施設 | |
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| 介護医療院 | |
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２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項
| 事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 事業所の名称 | (ふりがな) | そんぽのいえ せんぼく | |||||||||||||||||||||||||||||||
| そんぽの家 泉北 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業所の所在地 | 〒590-0105 | 市区町村コード | 堺市南区 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| （都道府県から番地まで） | 大阪府堺市南区竹城台３丁２２番４号 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| （建物名・部屋番号等） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業所の連絡先 | 電話番号 | 072-291-7740 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| FAX番号 | 072-291-7742 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ホームページ | |
http://www.sompocare.com/service/home/kaigo/H000190 |
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| 介護保険事業所番号 | 2770107569 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業所の管理者の氏名及び職名 | 氏名 | 山本真裕美 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 職名 | ホーム長 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日 （指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日） |
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| 事業の開始（予定）年月日 | 2005/03/01 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 指定の年月日 | 介護サービス | 2005/03/01 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護予防サービス | 2005/03/01 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 指定の更新年月日 （直近） |
介護サービス | 2017/03/01 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護予防サービス | 2018/04/01 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 | |
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| 老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 | |
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| 有料老人ホームの開設年月日 | 2005/03/01 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 | |
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| 事業所までの主な利用交通手段 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 泉北高速鉄道「栂･美木多駅」から徒歩１５分 →改札を出て右へ約50m →栂･美木多駅前の交差点を高架道路沿いに泉が丘方面へ →ファミリーマートを越え約100ｍで左側の階段を下り、一つ目の信号を過ぎラウンドワン(黄色い建物)を越えます →豊田橋南の交差点を左折（ハッピーコング前） →右へ約200ｍ左側に当施設がございます。徒歩約1５分。 |
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| ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 | |
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３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項
| 職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 実人数 | 常勤 | 非常勤 | 合計 | 常勤換算 人数 |
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| 専従 | 兼務 | 専従 | 兼務 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 施設長 | 1人 | 0人 | 0人 | 0人 | 1人 | 1.0人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 生活相談員 | 1人 | 0人 | 0人 | 0人 | 1人 | 1.0人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 看護職員 | 2人 | 1人 | 0人 | 0人 | 3人 | 2.8人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 介護職員 | 14人 | 0人 | 0人 | 0人 | 14人 | 14.0人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 機能訓練指導員 | 0人 | 1人 | 0人 | 0人 | 1人 | 0.2人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 計画作成担当者 | 1人 | 0人 | 0人 | 0人 | 1人 | 1.0人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 栄養士 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0.0人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 調理員 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0.0人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 事務員 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0.0人 | |||||||||||||||||||||||||||
| その他の従業者 | 0人 | 0人 | 1人 | 0人 | 1人 | 0.1人 | |||||||||||||||||||||||||||
| １週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 | 40時間 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ※ 常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 従業者である介護職員が有している資格 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 延べ人数 | 常勤 | 非常勤 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 専従 | 兼務 | 専従 | 兼務 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護福祉士 | 12人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 実務者研修 | 9人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 介護職員初任者研修 | 2人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 介護支援専門員 | 1人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 従業者である機能訓練指導員が有している資格 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 延べ人数 | 常勤 | 非常勤 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 専従 | 兼務 | 専従 | 兼務 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 理学療法士 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 作業療法士 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 言語聴覚士 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 看護師及び准看護師 | 0人 | 1人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 柔道整復師 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| あん摩マッサージ指圧師 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| はり師 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| きゅう師 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 | 最少時の人数 | 1人 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 平均時の人数 | 2人 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 実人数 | 常勤 | 非常勤 | 合計 | 常勤換算 人数 |
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| 専従 | 兼務 | 専従 | 兼務 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 生活相談員 | 1人 | 0人 | 0人 | 0人 | 1人 | 1.0人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 看護職員 | 2人 | 1人 | 0人 | 0人 | 3人 | 2.8人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 介護職員 | 14人 | 0人 | 0人 | 0人 | 14人 | 14.0人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 機能訓練指導員 | 0人 | 1人 | 0人 | 0人 | 1人 | 0.2人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 計画作成担当者 | 1人 | 0人 | 0人 | 0人 | 1人 | 1.0人 | |||||||||||||||||||||||||||
| その他の従業者 | 0人 | 0人 | 1人 | 0人 | 1人 | 0.1人 | |||||||||||||||||||||||||||
| １週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 | 40時間 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ※ 常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 従業者である介護職員が有している資格 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 延べ人数 | 常勤 | 非常勤 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 専従 | 兼務 | 専従 | 兼務 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護福祉士 | 12人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 実務者研修 | 9人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 介護職員初任者研修 | 2人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 介護支援専門員 | 1人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 従業者である機能訓練指導員が有している資格 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 延べ人数 | 常勤 | 非常勤 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 専従 | 兼務 | 専従 | 兼務 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 理学療法士 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 作業療法士 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 言語聴覚士 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 看護師及び准看護師 | 0人 | 1人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 柔道整復師 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| あん摩マッサージ指圧師 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| はり師 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| きゅう師 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 管理者の他の職務との兼務の有無 | |
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| 管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 | |
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| （資格等の名称） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 | 2.6人 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 区分 | 看護職員 | 介護職員 | 生活相談員 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 常勤 | 非常勤 | 常勤 | 非常勤 | 常勤 | 非常勤 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 前年度の採用者数 | 0人 | 0人 | 3人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 前年度の退職者数 | 0人 | 0人 | 2人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 当該職種として業務に従事した経験年数 | 常勤 | 非常勤 | 常勤 | 非常勤 | 常勤 | 非常勤 | |||||||||||||||||||||||||||
| １年未満の者の人数 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||
| １年～３年未満の者の人数 | 0人 | 0人 | 7人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||
| ３年～５年未満の者の人数 | 2人 | 0人 | 3人 | 0人 | 1人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||
| ５年～１０年未満の者の人数 | 1人 | 0人 | 1人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||
| １０年以上の者の人数 | 0人 | 0人 | 3人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 区分 | 機能訓練指導員 | 計画作成担当者 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 常勤 | 非常勤 | 常勤 | 非常勤 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 前年度の採用者数 | 0人 | 0人 | 1人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 前年度の退職者数 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 当該職種として業務に従事した経験年数 | 常勤 | 非常勤 | 常勤 | 非常勤 | |||||||||||||||||||||||||||||
| １年未満の者の人数 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| １年～３年未満の者の人数 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| ３年～５年未満の者の人数 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| ５年～１０年未満の者の人数 | 1人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| １０年以上の者の人数 | 0人 | 0人 | 1人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| ※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 従業者の健康診断の実施状況 | |
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| 従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| （その内容） | 事業所定例研修を月1回 年10回、他コンプライアンス研修、虐待防止研修、または介護技術研修、計画作成者研修棟を実施しています。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| アセッサー（評価者）の人数 | 0人 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 段位取得者の人数 | レベル２① | レベル２② | レベル３ | レベル４ | |||||||||||||||||||||||||||||
| 人 | 人 | 人 | 人 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 | |
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| 認知症に関する取組の実施状況 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 認知症介護指導者養成研修修了者の人数 | 人 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 | 人 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 認知症介護実践者研修修了者の人数 | 1人 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） | 人 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項
| 事業所の運営に関する方針 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 本事業所では、自立した生活が困難になった入居者に対して、その心身の特性を踏まえ、入居者の要介護状態の軽減又は悪化の防止に資するよう、その目標を設定し、計画的に行うこととする。又、入居者が尊厳ある自立した日常生活を営むことができるように、食事、入浴、排泄等の日常生活場面での世話や機能訓練などの介護、その他必要な援助を適切に行うものとし、入居者の意思及び人格を尊重し、常に入居者の立場に立ったサービスの提供に努めるものとする。 事業に当っては、事業所所在地の市町村、介護施設、協力医療機関に加え、他の事業者、保健医療・福祉サービスを提供する者との連携に努めるものとする。 ＜個人情報の保護について＞ 本事業所は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイドライン」を遵守し適切な取り扱いに努めるものとする。 また、事業者が得た利用者の個人情報については、事業者での介護サービスの提供以外の目的では原則的に利用しないものとし、外部への情報提供については必要に応じて利用者又はその代理人の了解を得るものとする。 ＜虐待防止に関する事項＞ 本事業所は、利用者の人権の擁護・虐待の防止等のため、次の措置を講ずるものとする。 (1) 虐待を防止するための従業者に対する研修の実施 (2) 利用者及びその家族からの苦情処理体制の整備 (3) その他虐待防止のために必要な措置 また本事業所は、サービス提供中に、当該事業所従事者又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報するものとする。 |
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| 介護予防および介護度進行予防に関する方針 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 本事業では、利用者に対して、その心身の特性を踏まえ、利用者の介護予防に資するよう、その目標を設定し、計画的に行うこととする。又、利用者が出来る限り要介護状態とならずに尊厳ある自立した日常生活を営むことができるように、食事、入浴、排泄等の日常生活場面での世話や機能訓練などの介護、その他必要な援助を適切に行なうものとする。又、利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立ったサ－ビスの提供に努めるものとする。 ２事業に当たっては、事業所所在地の市町村、介護老人福祉施設や介護老人保険施設、協力医療機関に加え、居宅介護予防支援事業者・他の居宅介護予防サ－ビス事業者、保健医療サ－ビス及び福祉サ－ビスを提供する者との連携に努めるものとする。 ３前二項のほか、「指定介護予防サ－ビス等の事業の人員、設備及び運営並びに指定介護予防サービス等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準」（平成１８年厚生省令第３５号）に定める内容を遵守し、事業を実施するものとする。 |
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| 介護サービスの内容、入居定員等 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） | |
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| 入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） | |
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| 生活機能向上連携加算（Ⅰ） | |
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| 生活機能向上連携加算（Ⅱ） | |
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| 個別機能訓練加算（Ⅰ） | |
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| 個別機能訓練加算（Ⅱ） | |
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| ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） | |
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| ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） | |
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| 夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） | |
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| 夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） | |
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| 若年性認知症入居者受入加算 | |
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| 協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） | |
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| 協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） | |
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| 口腔・栄養スクリーニング加算 | |
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| 科学的介護推進体制加算 | |
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| 退院・退所時連携加算（予防を除く） | |
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| 退居時情報提供加算 | |
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| 看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） | |
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| 看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） | |
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| 認知症専門ケア加算（Ⅰ） | |
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| 認知症専門ケア加算（Ⅱ） | |
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| 高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） | |
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| 高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） | |
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| 生産性向上推進体制加算（Ⅰ） | |
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| 生産性向上推進体制加算（Ⅱ） | |
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| サービス提供体制強化加算（Ⅰ） | |
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| サービス提供体制強化加算（Ⅱ） | |
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| サービス提供体制強化加算（Ⅲ） | |
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| 介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） | |
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| 介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） | |
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| 介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） | |
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| 介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） | |
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| 短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) | |
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| 利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 | 別 紙 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） | |
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| （その名称） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） | |
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| （その名称） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 上記以外の協力医療機関 | |
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| （その名称） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 | |
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| （医療機関の名称） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 協力歯科医療機関 | |
その名称 | (1)C&Cナカイデンタルクリニック (2)さわだ歯科医院 (3)石橋歯科クリニック (4)富田歯科医院 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 入居後の居室の住み替えに関する事項 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 要介護時に介護を行う場所 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| お客様の居室にて介護を行います。介護を要する状態になったことによる居室の住替えはございません。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 入居後に居室を住み替える場合 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 一時介護室へ移る場合 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 判断基準・手続について | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| (その内容） | なし。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 追加的費用の有無 | |
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| 居室利用権の取扱い | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| (その内容） | なし | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 前払金償却の調整の有無 | |
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| 従前の居室からの面積の増減の有無 | |
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| 従前居室との仕様の変更 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 便所の変更の有無 | |
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| 浴室の変更の有無 | |
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| 洗面所の変更の有無 | |
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| 台所の変更の有無 | |
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| その他の変更の有無 | |
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| (その内容） | なし | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護居室へ移る場合 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 判断基準・手続について | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| (その内容） | （事業者からの申し出による移り住み） 事業者は、⼊居者の⼼⾝の状況の変化により、⼊居時の居室では必要となる介護サービスの提供に⽀障をきたすこととなった場合、またはその他の事情により、⼊居者の居室を変更する必要があると判断する場合には、居室を変更できるものとする。なお、変更前後の居室の⽉額費⽤が異なる場合は、⼊居者および⾝元保証⼈の同意を得た上で、⽉額費⽤を変更することがある。 （入居者または身元保証人からの申し出による移り住み） ⼊居者および⾝元保証⼈は、事業者に対し、居室の変更を請求することができる。事業者は、これに応じる義務は負わないが、⼊居者および⾝元保証⼈の希望、本ホームおよび事業者が運営する他の有料⽼⼈ホームにおける空室の状況、他の⼊居希望者の状況等を踏まえ、可能な限りかかる請求に応じるものとし、⼊居者および⾝元保証⼈と協議の上、変更先の居室を決定するものとする。 ２ 本ホーム内の変更については、変更後の居室番号、⽉額費⽤等を記載した変更覚書を締結するものとする。ただし、料⾦プランが「前払い⽅式」または「併⽤⽅式」の場合は、事業者の計算するところにより清算をし、退去⼿続きの上、変更先の居室について改めて「⼊居契約書」を締結する。 ３ 事業者が運営する他ホームへの変更については、事業者の計算するところにより精算をし、退去⼿続きの上、再度変更先の居室について改めて「⼊居契約書」を締結するものとする。 ４ 前第２項および第３項の場合は、第４０条第２項の定めに従い、⼊居者は変更前の居室の原状回復をするものとする。 参照先の条文内容は、本ホームの入居契約書に規定するとおり |
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| 追加的費用の有無 | |
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| 居室利用権の取扱い | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| (その内容） | 変更後の居室番号、⽉額費⽤等を記載した変更覚書を締結する。ただし、料⾦プランが「前払い⽅式」または「併⽤⽅式」の場合は、事業者の計算するところにより清算をし、退去⼿続きの上、変更先の居室について改めて「⼊居契約書」を締結する。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 前払金償却の調整の有無 | |
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| 従前の居室からの面積の増減の有無 | |
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| 従前居室との仕様の変更 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 便所の変更の有無 | |
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| 浴室の変更の有無 | |
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| 洗面所の変更の有無 | |
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| 台所の変更の有無 | |
||||||||||||||||||||||||||||||||
| その他の変更の有無 | |
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| (その内容） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| その他へ移る場合 | |
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| 判断基準・手続について | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| (その内容） | 非該当 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 追加的費用の有無 | |
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| 居室利用権の取扱い | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| (その内容） | なし | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 前払金償却の調整の有無 | |
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| 従前の居室からの面積の増減の有無 | |
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| 従前居室との仕様の変更 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 便所の変更の有無 | |
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| 浴室の変更の有無 | |
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| 洗面所の変更の有無 | |
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| 台所の変更の有無 | |
||||||||||||||||||||||||||||||||
| その他の変更の有無 | |
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| (その内容） | なし | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 有料老人ホームの入居に関する要件 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 自立している者を対象 | |
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| 要支援の者を対象 | |
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| 要介護の者を対象 | |
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| 留意事項 | なし | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 契約の解除の内容 | （事業者の契約解除） 事業者は、次の各号のいずれかに該当したときは、⼊居者に対し、居室の明渡しを通告し、本契約を解除することができる。 (１) ⼊居時の提出書類に虚偽の事項を記載し、または虚偽の資料を提出し、その他不正の⼿段を⽤いて⼊居したとき。 (２) 第３０条に定める前払⾦または内⾦を事業者の定める⽀払期⽇までに⽀払わなかったとき。 (３) 第３１条に定める⽉額費⽤、その他これに準じる事業者に対する⽀払を2 か⽉以上遅延し、または、正当な理由なくしばしば遅延し、事業者が相当の期間を定めて催告したにもかかわらず⽀払わなかったとき。 (４) 建物・付帯設備・敷地を故意または重⼤な過失により滅失、毀損、汚損したとき。 (５) ２か⽉を超える⻑期の不在・外泊により、復帰の⽬途がたたず本契約を継続する意思がないものと事業者が認めたとき。 (６) ⼊居者の⼼⾝の状態が著しく悪化し、継続的に医療⾏為が必要となり、かつ、有料⽼⼈ホームにおける通常の介護⽅法および接遇⽅法ではこれに対応することができないとき（かかる場合、事業者は、原則として、協⼒医療機関の医師または主治医の意⾒を聴き、⼀定の観察期間を置くものとする）。 (７) ⼊居者の⾏動が、他の⼊居者または職員の⾝体・⽣命・精神に危害を及ぼし、または、その危害の切迫したおそれがあり、かつ、有料⽼⼈ホームにおける通常の介護⽅法および接遇⽅法ではこれを防⽌することができないとき（かかる場合、事業者は、原則として、協⼒医療機関の医師または主治医の意⾒を聴き、⼀定の観察期間を置くものとする）。 (８) 第６条または第２５条第１項、第３項、第４項の規定その他本契約の規定に違反し、事業者が相当の期間を定めて催告したにもかかわらず、これを是正しないとき。 (９) その他、⼊居者、⾝元保証⼈、⼊居者の家族その他の⼊居者の関係者が、事業者、職員、他の⼊居者等に対して社会通念上許容できないような⾏為を⾏う等、事業者との信頼関係を破壊する⾏為があり、本契約を継続することが困難と認められるとき。 ２ 前項の場合、事業者は、通告に先⽴ち、⼊居者（⼊居者に弁明の能⼒がない場合は⾝元保証⼈）に対し弁明の機会を設けるものとする。事業者は、⼊居者の移転先の有無等について確認し、移転先がない場合には、⼊居者、⾝元保証⼈、⼊居者の家族等の関係者と協議し、移転先の確保にできる限り協⼒し、解除⽇および居室を明け渡す期⽇の決定において配慮するよう努めるものとする。 ３ 事業者は、⼊居者または⾝元保証⼈が次の各号のいずれかに該当したときは、何らの催告・⼿続きを要さず、直ちに本契約を解除することができる。 (１) 第１１条に反する事実が判明したとき、または、反していると事業者が合理的に判断したとき。 (２) 第２５条第２項各号に掲げる⾏為を⾏ったとき。 ４ 事業者は、本条第１項または第３項に基づき本契約を解除した場合、⼊居者または⾝元保証⼈に損害が⽣じても、何らこれを賠償する責任を負わない。 （⼊居者からの契約解除） ⼊居者は、事業者に対して、事業者の定める書⾯をもって、少なくとも解除⽇の３０⽇前に申し⼊れを⾏うことにより、本契約を解除することができる。⼊居者は、事業者に対し、解除⽇までに居室を明け渡さなければならない。 ２ ⼊居者が、前項の書⾯を提出しないで居室を退去した場合には、事業者が⼊居者の退去の事実を知った⽇の翌⽇から起算して３０⽇⽬をもって、解除されたものとする。 ３ ⼊居者は、事業者について、第１１条に反する事実が判明したときは、何ら催告を要さず、直ちに本契約を解除することができる。 ４ ⼊居者は、前項に基づき本契約を解除した場合、事業者に損害が⽣じても、何らこれを賠償する責任を負わない。 参照先の条文内容は、本ホームの入居契約書に規定するとおり |
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| 体験入居の内容 | 期間：6泊7日を限度とする。 費用：費用 1泊2日（3食、間食付）11,000円（税込） その他費用（オムツ代・日用雑貨品等、実費） |
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| 入居定員 | 50人 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 入居者の人数 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 区分 | 要介護１ | 要介護２ | 要介護３ | 要介護４ | 要介護５ | 合計 | |||||||||||||||||||||||||||
| ６５歳未満 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||
| ６５歳以上７５歳未満 | 1人 | 0人 | 1人 | 0人 | 0人 | 2人 | |||||||||||||||||||||||||||
| ７５歳以上８５歳未満 | 1人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 1人 | |||||||||||||||||||||||||||
| ８５歳以上 | 9人 | 3人 | 8人 | 8人 | 3人 | 31人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 自立 | 要支援１ | 要支援２ | 合計 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| ６５歳未満 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| ６５歳以上７５歳未満 | 0人 | 0人 | 1人 | 1人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| ７５歳以上８５歳未満 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| ８５歳以上 | 0人 | 7人 | 2人 | 9人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 入居者の平均年齢 | 89.4歳 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 入居者の男女別人数 | 男性 | 11人 | 女性 | 33人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 入居率（一時的に不在となっている者を含む） | 88％ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 有料老人ホームを退居した者の人数（前年度） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 退 去 先 | 要介護１ | 要介護２ | 要介護３ | 要介護４ | 要介護５ | 合計 | |||||||||||||||||||||||||||
| 自宅等 | 0人 | 0人 | 0人 | 1人 | 1人 | 2人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 介護保険施設 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 医療機関 | 2人 | 1人 | 0人 | 1人 | 3人 | 7人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 死亡者 | 0人 | 1人 | 1人 | 0人 | 1人 | 3人 | |||||||||||||||||||||||||||
| その他 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 自立 | 要支援１ | 要支援２ | 合計 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 自宅等 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 介護保険施設 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 医療機関 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 死亡者 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| その他 | 0人 | 1人 | 0人 | 1人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 入居者の入居期間 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 入居期間 | ６か月未満 | ６か月以上 １年未満 |
１年以上 ５年未満 |
５年以上 １０年未満 |
１０年以上 １５年未満 |
１５年以上 | |||||||||||||||||||||||||||
| 入居者数 | 8人 | 1人 | 21人 | 12人 | 1人 | 1人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 介護サービスを提供する事業所、設備等の状況 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 建物の構造 | 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 | |
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| 建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 | |
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| 木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 | |
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| 居室の状況 |
区分 | 室数 | 人数 | 居室の床面積 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 一般居室個室 | |
0㎡ | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 一般居室相部屋 | |
0㎡ | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 0㎡ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 0㎡ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護居室個室 | |
50 | 18.98㎡ | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護居室相部屋 | |
0㎡ | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 0㎡ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 0㎡ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 一時介護室 | |
0㎡ | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 0㎡ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 0㎡ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 共同便所の設置数 | 男子便所 | 0か所 | （うち車いす等の対応が可能な数） | 0か所 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 女子便所 | 0か所 | （うち車いす等の対応が可能な数） | 0か所 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 男女共用便所 | 3か所 | （うち車いす等の対応が可能な数） | 3か所 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 個室の便所の設置数 | 50か所 | （個室における便所の設置割合） | 100％ | ||||||||||||||||||||||||||||||
| （うち車いす等の対応が可能な数） | 50か所 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 浴室の設備状況 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 浴室の総数 | 51か所 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 個浴 | 大浴槽 | 特殊浴槽 | リフト浴 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 50か所 | 0か所 | 1か所 | 0か所 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| その他の浴室の設備の状況 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 食堂の設備状況 | テーブル、椅子、洗面台、テレビなどの設備 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 入居者等が調理を行う設備状況 | |
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| その他の共用施設の設備状況 | |
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| （その内容） | 応接室・健康管理室（8.56平方メートル）、エレベーター1基（11人乗り）、駐車場（16台） | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| バリアフリーの対応状況 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| （その内容） | 居室から玄関まで段差無しで移動できます。また、入居者の移動される場所には手すりを設置しています。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 消火設備等の状況 | |
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| （その内容） | スプリンクラー、消火栓、消火器 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 緊急通報装置の設置状況 | 各居室内にあり | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 外線電話回線の設置状況 | 各居室内にあり | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| テレビ回線の設置状況 | 各居室内にあり | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業所の敷地に関する事項 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 敷地の面積 | 2,339.98㎡ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業所を運営する法人が所有 | なし | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 抵当権の設定 | |
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| 貸借（借地） | |
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| 契約期間 | 始 | 2005/03/01 | 終 | 2025/02/28 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 契約の自動更新 | |
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| 事業所の建物に関する事項 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 建物の延床面積 | 1,998.3㎡ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業所を運営する法人が所有 | なし | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 抵当権の設定 | |
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| 貸借（借家） | |
||||||||||||||||||||||||||||||||
| 契約期間 | 始 | 2005/03/01 | 終 | 2025/02/28 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 契約の自動更新 | |
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| 利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 窓口の名称 | お客様相談窓口 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 電話番号 | 0120-65－1192 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 対応している時間 | 平日 | 9時00分～18時00分 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 土曜 | 9時00分～18時00分 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 日曜 | 9時00分～18時00分 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 祝日 | 9時00分～18時00分 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 定休日 | なし | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 留意事項 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 損害賠償保険の加入状況 | |
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| 介護サービスの提供内容に関する特色等 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| （その内容） | 本事業所では、お一人おひとりの生活、想いを大切にし、それぞれのニーズに基づいたオーダーメイドケアを個別プランに基づき提供いたします。出来得る範囲内でお料理やお洗濯、お掃除をお手伝いいただき、ご自宅での生活と同様の時間をお過ごしいただけるように取り組んでいます。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況 （記入日前１年間の状況） |
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| 当該結果の開示状況 | |
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| 第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） | |
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| 実施した直近の年月日（評価結果確定日） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 実施した評価機関の名称 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 当該結果の開示状況 | |
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| ※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項
| 年齢により前払金の料金が異なる場合 | |
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|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 利用料の支払い方式 | 月払い方式 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 前払金に関する費用 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ①居室に要する前払金 （一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの） |
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| 前払金の名称 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 前払金の額 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 0人の入居の場合 | 最低の額 | 最高の額 | 最多価格帯 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 0円 | 0円 | 0円 | 0室 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 留意事項 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 0人の入居の場合 | 最低の額 | 最高の額 | 最多価格帯 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 0円 | 0円 | 0円 | 0室 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 留意事項 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 0人の入居の場合 | 最低の額 | 最高の額 | 最多価格帯 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 0円 | 0円 | 0円 | 0室 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 留意事項 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 前払金の償却に関する事項 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 償却開始 | 入居をした月 | |
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| 上記以外 （その内容） |
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| 初期償却率（％） | 0％ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 償却年月数 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 留意事項 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 解約時返還金の算定方法 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 保全措置の実施状況 | |
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| （その内容） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ②その他に要する前払金 | |
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| （その内容及び利用料） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 前払金の名称 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 解約時返還金の算定方法 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 保全措置の実施状況 | |
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| （その内容） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 留意事項 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 自立、要介護者、要支援者共通項目 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護保険給付以外のサービスに要する費用 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 月払い方式の場合の利用料の額 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 管理費 | |
（その費用の額） | 35,640円 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 留意事項 | 水道光熱費、事務経費、衛生管理費、保守管理費、車両費 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 食費 | |
（その費用の額） | 43,740円 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 留意事項 | （上記金額は３０日の場合） 食費に含まれるサービス：献立、栄養管理、調理配膳、食事サービス全般等。5日前までに欠食の届出があった場合、食事ごとに食材費を返金する。ただし、緊急入院等、不測の事態と事業者が認めた場合に限り、当日欠食分より食材費を返金します。食材費：780円［朝食200円、昼食300円、夕食280円］（税抜）厨房管理費：570円（税抜）有料老人ホームにおける食費（飲食料品の提供の対価）に係る消費税については、「1食あたり640円以下」かつ「1日あたり累計額1,920円以下」の場合（何れも厨房管理費を含む）に、軽減税率（8％）の対象となります。また、税込価格は、1か月間の税抜価格を合計した後に消費税を乗算して算出します。 |
||||||||||||||||||||||||||||||||
| 光熱水費 | |
（その費用の額） | 0円 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 留意事項 | 共用部分については、管理費に含む。各居室の電気料金、上下水道料金（314.6円(税込)/㎥）については実費負担 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 利用者の個別的な選択による介護サービス利用料 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 人員配置が手厚い場合の介護サービス | |
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| （その内容及び利用料） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| （サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） | |
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| 個別的な選択による介護サービス | |
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| （その内容及び利用料） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 家賃相当額 | |
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| （その費用の額） | 最低の額 | 最高の額 | 最多価格帯 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 167,400円 | 167,400円 | 167,400円 | 50室 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 留意事項 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| その他に必要な月額利用料 | |
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| （その内容及び利用料） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 | |
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| （その内容及び利用料） | ・個人的な生活用品（日常生活消耗品、オムツ代、嗜好品等）…実費負担 ・外部サービス利用時の利用料 …実費負担 ・理美容代 …実費負担 ・アクティビティ参加時の物品代、入場料等 …実費負担 ・医療サービス利用時の医療費 …実費負担 ・薬剤費 …実費負担 ・居宅療養管理指導料 ・介護保険を利用した介護予防サービス、介護サービス利用料（１割の自己負担）またこれに加え加算の対象となる場合には、こちらの１割の自己負担が必要。その他個人的にサービスを行った場合には全額負担が必要。 |
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別紙
| 区分 | 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス | 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス | 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス | 備考 | |||||||||||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 介護サービス | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 食事介助 | |
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| 排泄介助・おむつ交換 | |
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| おむつ代 | |
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| 入浴（一般浴）介助・清拭 | |
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| 特浴介助 | |
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| 身辺介助（移動・着替え等） | |
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| 機能訓練 | |
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| 通院介助（協力医療機関） | |
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| 通院介助（協力医療機関以外） | |
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| 生活サービス | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 居室清掃 | |
|
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| リネン交換 | |
|
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| 日常の洗濯 | |
|
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| 居室配膳・下膳 | |
|
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| 入居者の嗜好に応じた特別な食事 | |
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| おやつ | |
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| 理美容師による理美容サービス | |
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| 買い物代行（通常の利用区域） | |
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| 買い物代行（上記以外の区域） | |
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| 役所手続き代行 | |
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| 金銭・貯金管理 | |
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| 健康管理サービス | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 定期健康診断 | |
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| 健康相談 | |
|
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| 生活指導・栄養指導 | |
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| 服薬支援 | |
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| 生活リズムの記録（排便・睡眠等） | |
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| 入退院時・入院中のサービス | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 入退院時の同行（協力医療機関） | |
|
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| 入退院時の同行（協力医療機関以外） | |
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| 入院中の洗濯物交換・買い物 | |
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| 入院中の見舞い訪問 | |
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