介護事業所検索　介護サービス情報公表システム

大阪府

2025年03月07日09:31 公表

カルム桃山台

記入日：2025年02月21日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒565-0853　大阪府吹田市春日４丁目１２番２６号　
連絡先
Tel：06-6338-8018／Fax：06-6339-1355

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

かぶしきかいしゃ　さふぃーるけあ
株式会社　サフィールケア
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

1120901005613
法人等の主たる
事務所の所在地

〒565-0853

大阪府吹田市春日４丁目12番２６号
法人等の連絡先 電話番号 06-6338-8018
ＦＡＸ番号 06-6339-1355
ホームページ あり
http://www.calme.jp
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 厚海　洋一
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 2002/02/01
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 1 カルム桃山台 吹田市春日４－１２－２６
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 1 カルム桃山台 吹田市春日４－１２－２６
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) かるむももやまだい
カルム桃山台
事業所の所在地 〒565-0853 市区町村コード 吹田市
（都道府県から番地まで） 大阪府吹田市春日４丁目１２番２６号
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 06-6338-8018
FAX番号 06-6339-1355
ホームページ あり
http://www.calme.jp
介護保険事業所番号 2771601370
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 西岡　秀岳
職名 施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2002/02/01
指定の年月日 介護サービス 2002/02/01
介護予防サービス 2002/02/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2021/02/01
介護予防サービス 2021/02/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2002/02/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
北大阪急行（地下鉄御堂筋線乗り入れ）「桃山台」駅下車、南に徒歩12分（約９００m）
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
生活相談員 0人 1人 0人 0人 1人 1.0人
看護職員 2人 0人 3人 0人 5人 4人
介護職員 8人 0人 12人 0人 20人 14.9人
機能訓練指導員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
栄養士 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
調理員 0人 0人 7人 0人 7人 3.7人
事務員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
その他の従業者 0人 0人 2人 0人 2人 1.4人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40.0時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 6人 0人 6人 0人
実務者研修 1人 0人 3人 0人
介護職員初任者研修 1人 0人 1人 0人
介護支援専門員 1人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 1人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 2人
平均時の人数 3人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 0人 1人 0人 0人 1人 1.0人
看護職員 2人 0人 3人 0人 5人 4人
介護職員 8人 0人 12人 0人 20人 14.9人
機能訓練指導員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
その他の従業者 0人 0人 2人 0人 2人 1.4人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 6人 0人 6人 0人
実務者研修 1人 0人 3人 0人
介護職員初任者研修 1人 0人 1人 0人
介護支援専門員 1人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 1人 0人 0人
柔道整復師 1人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護福祉士
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 3.5人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 1人 0人 3人 4人 0人 0人
前年度の退職者数 1人 0人 2人 8人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 1人 1人 2人 8人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 1人 0人 1人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 2人 3人 4人 1人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 2人 0人 1人 0人
前年度の退職者数 1人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 1人 0人 1人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） ・身体拘束研修
・感染症予防研修
・認知症研修
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 1人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 0人
認知症介護実践者研修修了者の人数 2人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
人が人に働きかけることの大切さを胸に、一人ひとりにふさわしいサービスを提供して、さらに豊かな明日のために貢献する。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
我が家にいるような家庭的雰囲気の中で、一人ひとりに合わせたサービスを提供する。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） あり
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） あり
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 なし
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
退居時情報提供加算 あり
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） あり
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
新興感染症等施設療養費 あり
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） あり
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（２） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（３） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（４） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（５） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（６） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（７） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（８） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（９） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１０） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１１） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１２） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１３） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１４） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 医療法人ダイワ会　大和病院
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 医療法人ダイワ会　大和病院
上記以外の協力医療機関 あり
（その名称） 医療法人遊心会　にじクリニック
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 あり
（医療機関の名称） 医療法人ダイワ会　大和病院（ホームから2.7㎞）
協力歯科医療機関 あり その名称 医療法人　藤井歯科医院（ホームから５．６km）　・　岡田歯科医院（ホームから7.8km)
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
一般居室、一時介護室、介護居室のいずれか。但し、指定特定施設のサービスを受けない場合は原則として介護居室の利用はできません。
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 退院後や日常生活上で一時介護を要する場合など、入居者の希望に応じて、一時介護室において介護を行なう。(1)かかりつけ医師の意見を聴く。　(2)入居者の意見を確認し、同意を得る。　(3)身元引受人等の意見を聴き、同意を得る。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 一時的に利用する共用施設であり、居室の利用権は存続する。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 あり
浴室の変更の有無 あり
洗面所の変更の有無 あり
台所の変更の有無 あり
その他の変更の有無 なし
(その内容） 室内全体の仕様が異なる。
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 一般居室の入居者で、重度の認知症または常時介護が必要な状態になった場合、以下の手続きを行なった上で、介護居室に住替えていただく場合があります。［手続き］(1)ホームの指定医師（かかりつけ医師等）の意見を聴く。(2)緊急やむをえない場合を除いて一定の観察期間（３ケ月）を設ける。(3)変更場所の概要、介護の内容、費用負担等について入居者及び身元引受人に説明を行う。(4)身元引受人等の意見を聴く。(5)入居者本人または、身元引受人の同意を得る。(6)「介護場所変更等に係わる同意・届出書（意思の確認）」を提出していただきます。
追加的費用の有無 あり
居室利用権の取扱い
(その内容） 一般居室から介護居室への利用権が移行しますが、仕様変更に伴う費用調整は行いません。但し、住替えに伴う追加費用として水光熱費15,400円が発生します。また一般居室は１ケ月以内に明け渡して頂きます。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 あり
浴室の変更の有無 あり
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 あり
その他の変更の有無 なし
(その内容） 一般居室から介護居室への住替えの場合は、室内全体の様式が異なる。
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容）
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容）
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 一般居室（４８戸・定員６４名）概ね６０歳以上の方で、入居時に身の周りのことがある程度、ご自分で出来る方。又、ご夫婦で、ご入居の場合は、どちらか１人が６０歳以上であること。ご夫婦以外の場合は、３親等以内のご関係にあるかホームが認めた方であること。追加入居の場合は、２人入居の場合と同条件。介護居室（２４戸・定員２４名）概ね６０歳以上で、入居時から日常生活で、常時介護を必要とする方。
契約の解除の内容 事業者は、入居者が次の各号のいずれかに該当しかつ、そのことが本契約をこれ以上将来に維持することが社会通念上著しく困難と認められる場合に、本契約、本条第２項及び第３項に規定した条件の下に本契約を解除することがあります。　一、入居申込書に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居したとき　ニ、管理費その他の費用の支払いを正当な理由なく、しばしば遅滞するとき　三、第２０条（禁止又は制限される行為）の規定に違反したとき　四、入居者の行動が、他の入居者又は従業員の生命に危害を及ぼし、又その危害の切迫した恐れがあり、かつ有料老人ホームにおける通常の介護方法及び接遇方法ではこれらを防止することができないとき。　２.前項の規定に基づき契約の解除は、事業者は書面にて次の各号に掲げる手続を行います。　一、契約解除の通告について3ヶ月の予告期間をおく　　二、前号の通告に先立ち、入居者及び身元引受人等に弁明の機会を設ける　　三、解除通告に伴う予告期間中に、入居者の移転先の有無について確認し、移転先がない場合には入居者や身元引受人等、その他関係者・関係機関と協議し、移転先の確保について協力する。３.第１項第四号によって契約解除する場合には、事業者は書面にて前項に加えて次の第一号及び第二号に掲げる手続きを行います。　一、医師の意見を聴く。　二、一定の観察期間をおく。
体験入居の内容 空室がある場合に限り可能です。　一般居室、介護居室共に…１泊２日（夕・翌朝３食付）　５，０００円
入居定員 88人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 1人 0人 1人
７５歳以上８５歳未満 0人 1人 1人 0人 0人 2人
８５歳以上 8人 7人 4人 7人 5人 31人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 1人 0人 0人 1人
７５歳以上８５歳未満 13人 1人 0人 14人
８５歳以上 8人 5人 6人 19人
入居者の平均年齢 89.1歳
入居者の男女別人数 男性 20人 女性 48人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 90％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 2人 0人 4人 5人 11人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 2人 2人 28人 19人 16人 1人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 あり 48 39.71㎡
一般居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
介護居室個室 あり 24 18.00㎡
介護居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
一時介護室 あり 0㎡
1 2 18.62㎡
0㎡
共同便所の設置数 男子便所 1か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 1か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 1か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 1か所
個室の便所の設置数 72か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 24か所
浴室の設備状況
浴室の総数 47か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
48か所 2か所 1か所 0か所
その他の浴室の設備の状況 一般大浴場：男子浴室　１９平方メートル（1F）・女子浴室　２４平方メートル（1F）　　介護浴室（特殊浴槽）　１４．６平方メートル（１F）　緊急通報設備あり
食堂の設備状況 （１階）　１６５．４８平方メートル
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） デイルーム・駐車場・駐輪場・多目的ホール・健康管理室・ランドリールーム・機能訓練室　　※使用料は不要
バリアフリーの対応状況
（その内容） 居室及び共用施設において部分的にバリアフリーになっております。
消火設備等の状況 あり
（その内容） 消火器・消火栓の設置
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 2,368.24㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借地） あり
契約期間 始 2005/12/01 終 2035/11/30
契約の自動更新 あり
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 4,516.41㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 あり
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 カルム桃山台　苦情相談窓口（苦情相談担当者を定め体制を整備。入居者からの苦情相談には守秘義務を課し、速やかに対応。苦情申出による差別的な待遇は一切行なわない）
電話番号 06-6338-8018
対応している時間 平日 9時00分～17時30分
土曜 9時00分～17時30分
日曜 9時00分～17時30分
祝日 9時00分～17時30分
定休日 無：但し担当者の勤務等、事情により即時に対応出来ない場合があります。
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 利用者との関わりから個人の真のニーズをとらえ、個人の尊重を念頭に利用者本位の価値あるサービスを提供致します。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 あり
利用料の支払い方式 選択方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 入居一時金（一般居室一人入居・一般居室の二人入居）
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
10,500,000円 48,800,000円 14,700,000円 48室
留意事項
2人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
14,500,000円 52,800,000円 18,700,000円 48室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 あり
上記以外
（その内容）		 家財など荷物を搬入した月
初期償却率（％） 20％
償却年月数 一般居室（10年）
留意事項 入居時の年齢低減方式の対象者は異なります。
解約時返還金の算定方法 80％を10年間（介護居室5年間）で償却し、この期間内に契約が終了した場合には、下記の計算式に基づき無利息で返還する。期間終了後は返還金は無くなるが、追加入居金は不要。（契約解約条件については第４項を参照）返還金償却期間内（月均等賞伽k）に契約を終了した場合には、次の計算式に基づいて返還。一般居室及び介護居室：入居一時金×0.80×（償却月数―入居月数）／償却月数　　※入居一時金の算定基礎、及び算定根拠は借地代、建設費、修繕費、借入利息、管理事務費等を基礎とし、平均余命等を勘案した想定居住期間等に係わる家賃相当額。
保全措置の実施状況 あり
（その内容） （社）全国有料老人ホーム協会の入居者基金制度に加入。当社が個々の入居者について基金に拠出金を支払うことにより万一倒産等に至り、入居者の全てが退去せざるを得なくなり、かつ入居者から入居契約が解除された場合に、保証金として５００万円が支払われる制度です。
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 なし （その費用の額） 0円
留意事項
食費 なし （その費用の額） 0円
留意事項
光熱水費 なし （その費用の額） 0円
留意事項
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス なし
（その内容及び利用料）
家賃相当額 なし
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
その他に必要な月額利用料 なし
（その内容及び利用料）
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 なし
（その内容及び利用料）

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり あり あり
排泄介助・おむつ交換 あり あり あり
おむつ代 なし なし あり 都度徴収
入浴（一般浴）介助・清拭 あり あり あり
特浴介助 あり あり あり
身辺介助（移動・着替え等） あり あり あり
機能訓練 あり なし なし
通院介助（協力医療機関） あり あり なし
通院介助（協力医療機関以外） あり あり あり
生活サービス
居室清掃 あり あり あり
リネン交換 あり あり あり
日常の洗濯 あり あり あり
居室配膳・下膳 あり あり あり
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし なし
おやつ なし なし あり
理美容師による理美容サービス なし なし あり
買い物代行（通常の利用区域） なし あり あり 買物代行は規定範囲（週2回水曜日・土曜
買い物代行（上記以外の区域） なし なし なし
役所手続き代行 なし あり あり 役所代行手続きについては、入居時の移転手続きのみ
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 なし あり なし 定期健康診断（年に2回）
健康相談 なし あり なし
生活指導・栄養指導 なし あり なし
服薬支援 あり あり あり
生活リズムの記録（排便・睡眠等） なし あり なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） なし あり なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし あり あり
入院中の洗濯物交換・買い物 なし あり あり 病院は週3回。協力病院以外の半径5km以内は週1回。
入院中の見舞い訪問 なし あり あり 月4回。半径5km以上は月1回となります。
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