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大阪府

2026年04月09日13:46 公表

介護付有料老人ホーム　花咲池田21

記入日：2025年12月14日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒563-0023　大阪府池田市井口堂3丁目7番14号　
連絡先
Tel：072-763-5355／Fax：072-763-5335

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

かぶしきがいしゃ　らいく
株式会社　ライク
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

2122001022752
法人等の主たる
事務所の所在地

〒530-0005

大阪府北区中之島3丁目6番32号
法人等の連絡先 電話番号 06-6147-5527
ＦＡＸ番号 06-6147-5528
ホームページ あり
http://www.hanasaki.info
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 横山　滋樹
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 2004/02/03
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり ５箇所 介護付有料老人ホーム　花咲 八尾市北本町2丁目10番50号
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり ５箇所 介護付有料老人ホーム　花咲 八尾市北本町2丁目10番50号
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) かいごつきゆうりょうろうじんほーむ　はなさきいけだにじゅういち
介護付有料老人ホーム　花咲池田21
事業所の所在地 〒563-0023 市区町村コード 池田市
（都道府県から番地まで） 大阪府池田市井口堂3丁目7番14号
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 072-763-5355
FAX番号 072-763-5335
ホームページ あり
http://www.hanasaki.info
介護保険事業所番号 2772501207
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 西川　千裕
職名 ホーム長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2007/01/01
指定の年月日 介護サービス 2007/01/01
介護予防サービス 2007/01/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2021/04/01
介護予防サービス 2021/04/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2007/01/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
阪急宝塚線「石橋阪大前」駅より北東へ徒歩10分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 あり

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 1人
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
看護職員 3人 1人 0人 0人 4人 4人
介護職員 17人 0人 14人 0人 31人 26.75人
機能訓練指導員 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
計画作成担当者 2人 0人 0人 0人 2人 2人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
その他の従業者 0人 0人 2人 0人 2人 1.35人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 11人 0人 6人 0人
実務者研修 1人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 1人 0人 6人 0人
介護支援専門員 2人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 1人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 4人
平均時の人数 5人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
看護職員 3人 1人 0人 0人 4人 4人
介護職員 17人 0人 14人 0人 31人 26.75人
機能訓練指導員 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
計画作成担当者 2人 0人 0人 0人 2人 2人
その他の従業者 0人 0人 2人 0人 2人 1.35人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 15人 0人 11人 0人
実務者研修 5人 0人 2人 0人
介護職員初任者研修 5人 0人 11人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 1人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 なし
（資格等の名称） 介護福祉士
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 3.1人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 2人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 3人 2人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 2人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 4人 0人 1人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 6人 11人 0人 0人
１０年以上の者の人数 4人 0人 5人 3人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 1人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 1人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 1人 2人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 毎月内部研修あり。
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
人 人 人 人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 あり
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 人
認知症介護実践者研修修了者の人数 人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
有料老人ホーム設置運営指針に基づき入居者の個人の尊厳を確保し、かつ、入居者の福祉の向上を図ることを第一の方針とする。入居者の福祉を重視すると共に、安定かつ継続的な事業運営に努める。当然のことながら介護保険法、その他の法令を遵守し入居者が有する能力に応じ、自立した日常生活を営む事を目的とした介護サービスに努める。運営理念に入居者第一主義を唱え「(1)入居者本位の最良の介護を致します。(2)清潔で明るい雰囲気の介護環境を提供いたします。(3)地域の高齢者の介護・福祉に貢献いたします。」を唱えます。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
1、運動器機能の向上＝立つ力、歩く力を大切にし、筋力の維持を図る
２、口腔機能の向上＝食前の口腔体操、食後の丁寧な口腔清拭や誤嚥の防止を図る
３、栄養改善＝低栄養の改善や食生活の見直しにて栄養改善を図る
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） なし
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） あり
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） あり
若年性認知症入居者受入加算 あり
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） あり
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 なし
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
退居時情報提供加算 なし
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) あり
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 井上クリニック、緑地公園メディカルクリニック、ひだまりクリニック
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 井上クリニック、緑地公園メディカルクリニック、ひだまりクリニック
上記以外の協力医療機関 なし
（その名称）
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 あり
（医療機関の名称） 井上クリニック
協力歯科医療機関 あり その名称 いずみ歯科医院
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
全室介護居室のため居室において介護を行う。
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 全室介護居室のため必要なし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 全室介護居室のため必要なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 全室介護居室のため必要なし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 全室介護居室のため必要なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容）
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容）
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 なし
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 入居をお断りする事がある場合(1）入院加療を要する病態の方及び常時医療的処置を要する方　(２)　感染症疾患を有し、他の入居者に感染させる恐れのある方　(３）他の入居者に迷惑や危害を加える恐れのある方
契約の解除の内容 事業者からの契約解除(1)入居者の行動が他の入居者の生命に危害を及ぼす恐れがあり、かつ通常の介護方法ではこれを防止することができず、本契約を将来にわたって継続することが社会通念上著しく困難であると考えられる場合(2)サービス利用料金等の支払につき、入居者がしばしば遅延し、その支払が無い場合等、事業者と入居者の信頼関係を著しく害するものであると判断した場合　　入居者からの中途解約(1)契約終了を希望する日の1ヶ月前までに事業者に書面により通知する事　　　契約の終了(1)入居者が死亡した場合(2)要介護認定等により入居者が自立と認定された場合(3)入居者が特定施設入居者生活介護又は介護予防特定施設入居者生活介護に代えて、他の介護サービスの利用を選択した場合　　※詳細は、特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護利用契約書第五章、入居契約書第六章に記載
体験入居の内容 1泊3食付　11,000円
入居定員 100人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 1人 0人 1人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 1人 1人 0人 2人
７５歳以上８５歳未満 1人 1人 0人 7人 1人 10人
８５歳以上 19人 17人 14人 14人 6人 70人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 1人 1人 2人
８５歳以上 0人 7人 5人 12人
入居者の平均年齢 90.3歳
入居者の男女別人数 男性 19人 女性 78人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 97％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 1人 0人 1人
介護保険施設 0人 1人 0人 2人 0人 3人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 2人 1人 3人 4人 1人 11人
死亡者 1人 1人 0人 3人 2人 7人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 1人 1人
死亡者 0人 1人 0人 1人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 15人 5人 56人 16人 5人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし 0 0㎡
一般居室相部屋 なし 0 0 0㎡
0 0 0㎡
0 0 0㎡
介護居室個室 あり 100 18.44㎡
介護居室相部屋 なし 0 0 0㎡
0 0 0㎡
0 0 0㎡
一時介護室 なし 0 0 0㎡
0 0 0㎡
0 0 0㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 4か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 4か所
個室の便所の設置数 100か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 100か所
浴室の設備状況
浴室の総数 3か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
1か所 1か所 1か所 0か所
その他の浴室の設備の状況 浴室内に寒冷期に浴室を暖めるパネルヒーター設置
食堂の設備状況 テーブル・椅子・洗面台等
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 1階屋外に散歩道、1階ロビーに談話コーナー、1階ロビーに日本庭園の中庭、1～3階各階に食堂・機能訓練室、大型テレビ設置リビングコーナー、各階ＥＶ前談話コーナー、4階屋上に、和室、図書コーナー、芝生、植木、菜園（3畝）
バリアフリーの対応状況
（その内容） 全館完全バリアフリー
消火設備等の状況 あり
（その内容） 各階に火災報知器、煙探知機、熱探知機、消火器、消火栓、スプリンクラー設置
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 2,665.01㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 あり
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 4,410.69㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 あり
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 花咲池田21 苦情対応窓口
電話番号 072-763-5355
対応している時間 平日 9時00分～17時30分
土曜 9時00分～17時30分
日曜 9時00分～17時30分
祝日 9時00分～17時30分
定休日 無し
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 介護保険法、その他の法令を遵守し入居者が有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことを目的とした介護サービスの提供に努めます。運営理念に入居者様第一主義「 （１）入居者本位の最良の介護をいたします。（２）清潔で明るい雰囲気の介護環境を提供いたします。（３）地域の高齢者の介護・福祉に貢献いたします。」を唱えます。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 前払金方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 プラン２
前払金の額
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
360円 360円 360円 0室
留意事項 選択制
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項 プラン１（前払金0）　プラン２（360万円、家賃相当額一部前払）5年償却　選択制
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 あり
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） 30％
償却年月数 60
留意事項 ご入居時には前払金、ご入居月の日割り家賃相当額と日割り管理費、ご入居翌月の家賃相当額と管理費が必要です。
解約時返還金の算定方法 想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する額（30％）を入居予定日の翌日に償却し、想定居住期間内家賃相当額を入居後60カ月で月次償却（4万2,000円/月）します。想定居住期間内の退居の場合は、想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する額を除き、入居期間に応じて未償却額を返還させて頂きます。
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 71,500円
留意事項 施設の建物・設備・備品の管理及びメンテナンス費（警備保障費含む）、共用施設の水光熱費、行事・催物費用、、介護保険法人員基準以外の人件費等に充当します。
食費 あり （その費用の額） 65,730円
留意事項 ＊1日あたり　3食　2,332円（30日分として）
光熱水費 あり （その費用の額） 0円
留意事項 電気料は介護室毎の個別メーターで積算　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　上下水道料は管理費に含む
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス あり
（その内容及び利用料） 通院介助・外出介助：3300円/時　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　買
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
104,000円 116,000円 107,000円 38室
留意事項
その他に必要な月額利用料 なし
（その内容及び利用料）
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 あり
（その内容及び利用料） 原状回復に伴う費用（ｸﾛｽ張替1700円/ｍ　洗い作業（消毒含む）23000円～、その他居室備品の整備費用

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし 医師の指示による治療食提供の場合
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし
おむつ代 なし なし あり おむつ代は自己負担
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし なし
特浴介助 あり なし なし
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし
機能訓練 あり なし なし
通院介助（協力医療機関） なし なし あり 3300円/時間、原則家族が対応
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり 3300円/時間、原則家族が対応
生活サービス
居室清掃 あり なし なし 管理費に含む
リネン交換 あり なし なし 管理費に含む
日常の洗濯 あり なし なし
居室配膳・下膳 あり なし なし
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし あり
おやつ なし なし なし
理美容師による理美容サービス なし なし あり
買い物代行（通常の利用区域） あり なし なし
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり
役所手続き代行 あり なし なし
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 なし なし あり 年2回健康診断のお知らせ
健康相談 あり なし なし
生活指導・栄養指導 あり なし なし
服薬支援 あり なし なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） なし なし なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし なし
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし なし
入院中の見舞い訪問 なし なし なし
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