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大阪府

2025年01月16日16:58 公表

医療法人　百賀 時の会　グループホーム　くすのき苑

記入日：2024年12月12日
介護サービスの種類
認知症対応型共同生活介護
所在地
〒583-0852　羽曳野市古市5丁目5番13号　
連絡先
Tel：072-957-6501／Fax：072-957-5051

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 医療法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

いりょうほうじんひゃくがときのかい
医療法人　百賀 時の会
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

1120105004908
法人等の主たる
事務所の所在地

〒584-0005

大阪府富田林市喜志町３丁目13番10号
法人等の連絡先 電話番号 0721-24-0024
ＦＡＸ番号 0721-25-0217
ホームページ あり
https://100tokinokai.com/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 木村伸悟
職名 理事長
法人等の設立年月日 1989/08/01
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 あり 1 ショートステイ弥生 富田林市喜志町3丁目15番17号
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 なし
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 あり 1 デイサービス弥生 富田林市喜志町3丁目15番17号
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 あり 1 グループホームくすのき苑 羽曳野市古市5丁目5番13号
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 あり 1 ケアプランセンターくすのき 羽曳野市古市5丁目5番13号
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 あり 1 ショートステイ弥生 富田林市喜志町3丁目15番17号
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 なし
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 あり 1 デイサービス弥生 富田林市喜志町3丁目15番17号
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 あり 1 グループホームくすのき苑 羽曳野市古市5丁目5番13号
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) いりょうほうじん　ひゃくが　ときのかい　ぐるーぷほーむくすのきえん
医療法人　百賀 時の会　グループホーム　くすのき苑
事業所の所在地 〒583-0852 市区町村コード 羽曳野市
（都道府県から番地まで） 羽曳野市古市5丁目5番13号
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 072-957-6501
FAX番号 072-957-5051
ホームページ あり
https://yuseikai.or.jp/
介護保険事業所番号 2773801341
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 林出　諭
職名 施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2006/02/01
指定の年月日 介護サービス 2006/02/01
介護予防サービス 2006/02/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2018/02/01
介護予防サービス 2018/02/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 あり
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
近鉄南大阪線古市下車徒歩８分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
管理者 0人 1人 ― ― 1人 1人
計画作成担当者 0人 2人 0人 0人 2人 0.5人
介護職員 5人 2人 8人 0人 15人 12.3人
看護職員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である計画作成担当者のうち介護支援専門員の人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
0人 2人 0人 0人
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 3人 2人 3人 0人
実務者研修 0人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 0人 0人 7人 0人
介護支援専門員 0人 2人 0人 0人
夜勤・宿直を行う従業者の人数 夜勤 9人
宿直 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護福祉士・介護支援専門員・認知症介護実践者研修・認知症介護実践リーダー研修
介護職員１人当たりの利用者数 1.4人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 計画作成担当者 介護職員
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 1人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 2人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 3人
１０年以上の者の人数 2人 0人 7人 5人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） ・事業所単位の研修　毎月
・法人研修年　4回
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 3人
認知症介護実践者研修修了者の人数 3人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
1) お客様の人格を尊重し明るく家庭的な雰囲気の中で、その人らしい生活が出来る様にお客様の立場に立ってサービスを提供する。
2) 保健・福祉・医療の連携、家族及び地域との連携に努めお客様が地域社会で安心して生活が出来る様に支援する。
3) 常に誠意を持って質の高いサービスが提供出来る様に職員の研修・研究により専門性の向上に努めます。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
要支援2から要介護5の状態で、認知症のあるお客様に対し家庭的な環境の中で入浴・排泄・食事等の介護、相談及び援助、社会生活上便宜提与その他日常生活の支援、機能訓練、健康管理及び療養上の介護を行う事により、お客様の有する能力に応じて自立した日常生活を営む事が出来る様に支援する事を目的としています。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
夜間支援体制加算（Ⅰ） なし
夜間支援体制加算（Ⅱ） なし
認知症行動・心理症状緊急対応加算 なし
若年性認知症利用者受入加算 あり
入院時費用 あり
看取り介護加算（予防を除く） あり
医療連携体制加算（Ⅰ）イ（予防を除く） なし
医療連携体制加算（Ⅰ）ロ（予防を除く） なし
医療連携体制加算（Ⅰ）ハ（予防を除く） あり
医療連携体制加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） なし
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
退居時情報提供加算 あり
退居時相談援助加算 あり
認知症専門ケア加算（Ⅰ） あり
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
認知症チームケア推進加算（Ⅰ） なし
認知症チームケア推進加算（Ⅱ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
栄養管理体制加算 なし
口腔衛生管理体制加算 なし
口腔・栄養スクリーニング加算 あり
科学的介護推進体制加算 なし
新興感染症等施設療養費 なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（２） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（３） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（４） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（５） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（６） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（７） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（８） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（９） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１０） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１１） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１２） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１３） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１４） なし
短期利用認知症対応型共同生活介護の提供 なし
共用型指定認知症対応型通所介護の提供 なし
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 医療法人喜多クリニック
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 医療法人喜多クリニック
上記以外の協力医療機関 あり
（その名称） 藤本病院・富田林ときのクリニック
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 あり
（その名称） 医療法人岸川歯科
看護師の確保方法 契約
（契約の場合、契約先の名称） 医療法人喜多クリニック
バックアップ施設の名称 社会福祉法人天寿会　特別養護老人ホーム平尾荘　老人保健施設ホットスプリング美原
（協力の内容） 転出相談及び緊急・災害時の協力要請施設
運営推進会議の開催状況（前年度）
（開催実績） 2か月に1回開催、年6回行っている （参加者延べ人数） 14人
（協議内容等） 現状報告・入居状況・活動報告・費用の改正について・意見交換
地域・市町村との連携状況 地域の老人会や保育園行事、各種イベントなどに積極的に参加し連携や交流も行っている。
利用に当たっての条件 1)認知症と医師が診断した者
2)自傷他害の恐れのない者
3)要介護度が要支援2～要介護5までの者
4)毎月の利用料が支払える者
5)人工透析を受けている方(但し利用前に要相談)
退居に当たっての条件 1)死亡した場合
2)心身の状態が自立か要支援1と判定された場合
3)認知症に伴う著しい精神状態、行動異常が認められる場合
4)自傷行為が酷く事業所としてこれを防止できない場合
5)病気の為の治療が１ヶ月以上続きホームを離れる事となる時
6)利用料金を3ヶ月以上延滞し督促にも応じない者
入居定員 2ユニット18人
認知症対応型共同生活介護の入居者の状況
入居者の人数 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 1人 1人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 1人 1人 1人 1人 2人 6人
８５歳以上 0人 0人 2人 1人 7人 1人 11人
入居者の平均年齢 86.28歳
入居者の男女別人数 男性 6人 女性 12人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 100％
認知症対応型共同生活介護を退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 2人 0人 2人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 1人 0人 3人 4人
死亡者 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
３年未満		 ３年以上
５年未満		 ５年以上
１0年未満		 １0年以上
入居者数 2人 4人 5人 2人 4人 1人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物形態 単独型
建物構造 RC造り2階建ての1,2階部分
広さ等 敷地面積 延床面積 1室当たりの居室面積
1,013.62㎡ 972.45㎡ 11.90㎡
二人部屋の有無 なし
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 6か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 2か所
個室の便所の設置数 0か所 （個室における便所の設置割合） 0％
（うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
浴室の設備状況
浴室の総数 0か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
2か所 0か所 0か所 0か所
その他の浴室の設備の状況 基本的に各階の個人浴槽を使用し自由にご入浴して頂けます。
この他に、身体的に一般浴室での入浴が出来なくなった場合は、併設のデイサービスの特殊浴槽やリフト浴槽の使用にて入浴が可能です。また、温泉気分で大浴場をご希望されるお客様につきましてもデイサービスの準温泉施設大浴場のご利用が可能です。
居間、食堂、台所の設備状況 居間、食道のスペースはかなり広く車椅子のお客様が数名おられても行動するに狭く移動が難しいと言う事もなくゆったりとくつろいで頂けます。
台所は対面となっておりお客様と会話をしながら作業が出来るつくりとなっています。ＩＨ使用
お客様と一緒に調理が出来る様にスペースを取っています。
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 なし
（その内容）
バリアフリーの対応状況
（その内容） 全てにおいて平面であり段差等は設けていない。
一部、居室よりバルコニーに出る所が５cmほどの段差がある。
消火設備等の状況 あり
（その内容） 2010年スプリンクラー設置完了
緊急通報装置の設置状況 一部あり
外線電話回線の設置状況 一部あり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 1,013.62㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借地） あり
契約期間 始 2006/01/01 終 2031/02/01
契約の自動更新 あり
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 0㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借家） あり
契約期間 始 2006/01/01 終 2031/02/01
契約の自動更新 あり
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 グループホーム　くすのき苑
電話番号 072-957-6501
対応している時間 平日 9時00分～17時45分
土曜 9時00分～17時45分
日曜 9時00分～17時45分
祝日 9時00分～17時45分
定休日 なし
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） その人らしい生活が出来る様に支援し楽しく暮らしてゆける環境を提供します。また、共有の部分は広くスペースを取っている為、ホールや廊下を車椅子のお客様が自由に動けるスペースを有しています。
※人工透析をされている方(但し利用条件あり)
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 なし
地域密着型サービスの外部評価の実施状況 あり
実施した直近の年月日（評価結果確定日） 2023/03/23
実施した評価機関の名称 特定非営利活動法人介護保険市民オンブズマン機構大阪
当該結果の開示状況 あり
https://tokinokai-kaigo.com/kusunokien/
PDFファイル

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

利用料等（入居者の負担額）
家賃（月額） 48,000円
敷金 なし （その費用の額） 0円
保証金の有無
（前払金）		 なし （その費用の額） 0円
（保全措置の内容）
（償却の有無） なし
食材料費 あり （朝食） 300円
（昼食） 550円
（夕食） 600円
（おやつ） 150円
（又は1日） 1,600円
その他の費用
①理美容代 あり （その費用の額） 円
算定方法 実費
②おむつ代 あり （その費用の額） 円
算定方法 実費
③その他 （ 嗜好品代 ） あり （その費用の額） 円
算定方法 実費
④その他 （ 外出時タクシー代 ） あり （その費用の額） 円
算定方法 実費
⑤その他 （ 生活用品代 ） あり （その費用の額） 円
算定方法 実費
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