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大阪府

2025年07月01日16:04 公表

株式会社　千葉

記入日：2025年06月20日
介護サービスの種類
通所介護
所在地
〒581-0832　大阪府八尾市高砂町５丁目５５番地の3　
連絡先
Tel：072-920-5955／Fax：

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

ちば
株式会社千葉
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

6122001037094
法人等の主たる
事務所の所在地

〒581-0822

大阪府八尾市高砂町５丁目５５番地の３
法人等の連絡先 電話番号 0729205955
ＦＡＸ番号 029205953
ホームページ なし
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 千葉　艶秋
職名 代表取締役社長
法人等の設立年月日 2023/6/16
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 あり
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 あり
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 なし
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 なし
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービスを提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) かぶしきがいしゃ　ちば
株式会社　千葉
事業所の所在地 〒581-0832 市区町村コード 八尾市
（都道府県から番地まで） 大阪府八尾市高砂町５丁目５５番地の3
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 072-920-5955
FAX番号
ホームページ なし
介護保険事業所番号 2775507573
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 千葉　雪子
職名 管理者
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2023/10/1
指定の年月日 2023/9/6
指定の更新年月日（直近）（未来の日付は入らない）
届出年月日 夜間及び深夜の指定通所介護以外のサービス（宿泊サービス）
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
車
地下鉄谷町線八尾南駅　藤井寺駅前域バス　太田
高齢者の方と障害者の方が同時一体的に利用できるサービス なし
介護保険サービスの指定状況
障害福祉サービスの指定状況
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービスに従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 0人 1人 0人 0人 1人 1人
看護職員 0人 1人 0人 0人 1人 1人
介護職員 5人 1人 0人 0人 6人 5.5人
機能訓練指導員 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
歯科衛生士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
管理栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 0人 1人 0人 0人 1人 1人
その他の従業者 2人 0人 1人 7人 10人 6人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 0人 1人 0人 0人
実務者研修 1人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 8人 0人 1人 9人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 1人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 1人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
従業者である生活相談員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
社会福祉士 0人 0人 0人 0人
社会福祉主事 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 なし
（資格等の名称）
看護職員及び介護職員１人当たりの利用者数 3.8人
宿泊サービスの提供時間帯を通じて配置する職員数
通常時の人数 8人
時間帯での増員
夕食介助 時分～時分 人
朝食介助 時分～時分 人
宿泊サービス提供時に配置する職員の保有資格等
看護職員
介護福祉士
上記以外の介護職員
その他有資格者
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 生活相談員 看護職員
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 1人 0人 1人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 1人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 1人 0人 1人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人
区分 介護職員 機能訓練指導員
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 2人 0人 0人 1人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 5人 1人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容）
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
人 人 人 人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 あり
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 人
認知症介護実践者研修修了者の人数 人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 人

４．介護サービスの内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
デイサービス ワン 指定通所介護〔第１号通所事業（通所介護相当サービス）〕事業運営規程

（事業の目的）
第１条　株式会社千葉が設置するデイサービス ワン（以下「事業所」という。）において実施する指定通所介護〔通所介護相当サービス〕事業（以下「事業」という。）の適正な運営を確保するために必要な人員及び運営管理に関する事項を定め、事業所の生活相談員及び看護職員、介護職員、機能訓練指導員（以下「通所介護〔通所介護相当サービス〕従事者」という。）が、要介護状態〔要支援状態］の利用者に対し、適切な指定通所介護〔通所介護相当サービス〕を提供することを目的とする。

　（運営の方針）
第２条　指定通所介護の提供にあたって、要介護状態の利用者に可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、さらに利用者の社会的孤立感の解消及び心身機能の維持並びにその家族の身体的、精神的負担の軽減を図るために、必要な日常生活上の世話及び機能訓練等の介護その他必要な援助を行う。
　　通所介護相当サービスの提供にあたって、要支援状態の利用者に可能な限りその居宅において、自立した日常生活を営むことができるよう、必要な日常生活上の支援及び機能訓練を行うことにより、利用者の心身機能の回復を図り、もって要支援者の生活機能の維持又は向上を目指すものとする。
２　利用者の要介護状態の軽減若しくは悪化の防止又は要介護状態となることの予防に資するよう、その目標を設定し、計画的に行うものとする。
３　利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立ったサービスの提供に努めるものとする。
４　事業の実施に当たっては、利用者の所在する市町村、居宅介護支援事業者、在宅介護支援センター、地域包括支援センター、他の居宅サービス事業者、保健医療サービス及び福祉サービスを提供する者との連携に努めるものとする。
５　事業所は、利用者の人権の擁護、虐待の防止等のため、必要な体制の整備を行うとともに、従業者に対し研修を実施する等の措置を講じる。
６　指定通所介護〔通所介護相当サービス〕の提供の終了に際しては、利用者又はその家族に対して適切な指導を行うとともに、居宅介護支援事業者や介護予防支援事業者等へ情報の提供を行う。
７　前６項のほか、「八尾市指定居宅サービス事業者等の指定並びに指定居宅サービス等の事業等の人員、設備及び運営等に関する基準を定める条例」（平成29年八尾市条例第57号）、「八尾市介護予防・日常生活支援総合事業の実施に関する規則」（平成29年４月１日施行）及び「八尾市介護予防・日常生活支援総合事業の指定事業者の指定並びに介護予防・日常生活支援総合事業の人員、設備及び運営等に関する基準を定める規則」（平成29年３月15日施行）に定める内容を遵守し、事業を実施するものとする。

（事業の運営）
第３条　指定通所介護〔通所介護相当サービス〕の提供に当たっては、事業所の従業者によってのみ行うものとし、第三者への委託は行わないものとする。
２　事業所は、事業の実施に当たり、八尾市暴力団排除条例（平成25年八尾市条例第20号）第２条第２号に規定する暴力団員及び同条第３号に規定する暴力団密接関係者をその運営に関与させないものとする。

（事業所の名称等）
第４条　事業を行う事業所の名称及び所在地は、次のとおりとする。
（１）名　称　　デイサービス　ワン
（２）所在地　　八尾市太田３丁目４９番地　

（従業者の職種、員数及び職務の内容）
第５条　事業所における従業者の職種、員数及び職務の内容は次のとおりとする。
（１）管理者　１名（常勤職員＝訪問介護ワンの管理者を兼務）
管理者は、従業者及び業務の実施状況の把握その他業務の管理を一元的に行うとともに、法令等において規定されている指定通所介護〔通所介護相当サービス〕の実施に関し、事業所の従業者に対し遵守すべき事項についての指揮命令を行う。
（２）通所介護従業者　
　　①生活相談員　　　１人（常勤１人）
生活相談員は、事業所に対する指定通所介護〔通所介護相当サービス〕の利用の申し込みに係る調整、他の通所介護従事者に対する相談助言及び技術指導を行い、また他の従事者と協力して通所介護計画の作成等を行う。
　　②介護職員　　　　４人（常勤２人、非常勤２人=うち1名は送迎職員・調理職員を兼務））
　　　介護職員は、利用者の心身の状況に応じ、必要な介護を行う。
　　③機能訓練指導員　１人（非常勤１人）
機能訓練指導員は、日常生活を営むのに必要な機能の減退を防止するための訓練指導、助言を行う。
　　④看護職員　　　　１人（非常勤１人＝病院との連携による確保
連携先病院の看護師が営業日ごとに利用者の健康状態の確認をするほか、提供時間帯を通じて、事業所に駆けつけることができる体制や適切な指示ができる連絡体制を確保している。
　　⑤送迎職員　　　　２人（非常勤２人、うち1名は介護職員・調理職員を兼務）
送迎職員は利用者の送迎を行う。
　　⑥調理職員　　　　１人（非常勤1人=介護職員・送迎職員を兼務）
　　　調理職員は利用者に提供する食事の調理等を行う。

（営業日及び営業時間）
第６条　事業所の営業日及び営業時間は、次のとおりとする。
（１）営業日　月曜日・火曜日及び木曜日から土曜日までとし、祝日を含む。ただし、８月１１日から８月１５日まで及び１２月３０日から１月４日を除く。
（２）営業時間　午前８時１５分から午後５時１５分までとする。
（３）サービス提供時間　午前９時から午後４時３０分までとする。

（指定通所介護〔通所介護相当サービス〕の利用定員）
第７条　事業所の利用定員は、1日２０名とする。
１単位目２０名

（指定通所介護〔通所介護相当サービス〕の内容）
第８条　指定通所介護〔通所介護相当サービス〕の内容は、次に掲げるもののうち必要と認められるサービスを行うものとする。
（１）入浴サービス
（２）食事サービス
（３）生活指導（相談・援助等）　レクリエーション
（４）機能訓練
（５）健康チェック
（６）送迎
（７）アクティビティ（介護予防）　など

（利用料等）
第９条　指定通所介護を提供した場合の利用料の額は、介護報酬の告示上の額とし、そのサービスが法定代理受領サービスであるときは、利用料のうち各利用者の負担割合に応じた額の支払いを受けるものとする。
なお、法定代理受領以外の利用料については、「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準（平成１２年２月１０日厚生労働省告示第１９号）によるものとする。
２　通所介護相当サービスを提供した場合の利用料の額は、八尾市が定める額とし、そのサービスが法定代理受領サービスであるときは、利用料のうち各利用者負担割合に応じた額の支払いを受けるものとする。
なお、法定代理受領以外の利用料については、算定基準要領によるものとする。
３　次条に定める通常の事業の実施地域を越えて送迎を行った場合は、原則として片道５００円を徴収する。
４　食事の提供に要する費用については、６００円（おやつ代１００円を含む）を徴収する。
５　おむつ代については、１００円を徴収する。
６　その他、指定通所介護〔通所介護相当サービス〕において提供される便宜のうち、日常生活においても通常必要となるものに係る費用については実費を徴収する。
７　前６項の利用料等の支払を受けたときは、利用料とその他の費用（個別の費用ごとに区分）について記載した領収書を交付する。
８　指定通所介護〔通所介護相当サービス〕の提供の開始に際し、あらかじめ、利用者又はその家族に対し、利用料並びにその他の費用の内容及び金額に関し事前に文書で説明した上で、支払いに同意する旨の文書に署名（記名押印）を受けることとする。
９　費用を変更する場合には、あらかじめ、前項と同様に利用者又はその家族に対し事前に文書で説明した上で、支払いに同意する旨の文書に署名（記名押印）を受けることとする。
１０　法定代理受領サービスに該当しない指定通所介護〔通所介護相当サービス〕に係る利用料の支払いを受けた場合は、提供した指定通所介護〔通所介護相当サービス〕の内容、費用の額その他必要と認められる事項を記載したサービス提供証明書を利用者に対して交付する。

（通常の事業の実施地域）
第１０条　通常の事業の実施地域は、八尾市、東大阪市、柏原市、藤井寺市の区域とする。

（衛生管理等）
第１１条　利用者の使用する施設、食器その他の設備又は飲用に供する水について、衛生的な管理に努めるとともに、衛生上必要な措置を講じるものとする。
２　事業所において感染症が発生し、又はまん延しないように次の各号に掲げる措置を講じるものとする。
　（１）事業所における感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置等を活用して行うことができるものとする。）をおおむね６月に１回以上開催するとともに、その結果について従業者に周知徹底を図る。
　（２）事業所における感染症の予防及びまん延の防止のための指針を整備する。
　（３）事業所において、従業者に対し、感染症の予防及びまん延の防止のための研修及び訓練を定期的に実施する。

（サービス利用に当たっての留意事項）
第１２条　利用者は指定通所介護〔通所介護相当サービス〕の提供を受ける際には、医師の診断や日常生活上の留意事項、利用当日の健康状態等を通所介護従業者に連絡し、心身の状況に応じたサービスの提供を受けるよう留意する。

（緊急時等における対応方法）
第１３条　指定通所介護〔通所介護相当サービス〕の提供を行っているときに利用者に病状の急変、その他緊急事態が生じたときは、速やかに主治医に連絡する等の措置を講じるとともに、管理者に報告する。主治医への連絡が困難な場合は、緊急搬送等の必要な措置を講じるものとする。
２　利用者に対する指定通所介護〔通所介護相当サービス〕の提供により事故が発生した場合は、市町村、当該利用者の家族、当該利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡するとともに、必要な措置を講じるものとする。
３事業所は、前項の事故の状況及び事故に際して取った処置について記録するものとする。
４　利用者に対する指定通所介護〔通所介護相当サービス〕の提供により賠償すべき事故が発生した場合には、損害賠償を速やかに行うものとする。

（非常災害対策）
第１４条　非常災害に備えて、消防計画、風水害、地震等の災害に対処するための計画を作成し、防火管理者または火気・消防等についての責任者を定め、年1回定期的に避難、救出その他必要な訓練を行うものとする。

（苦情処理）
第１５条　指定通所介護〔通所介護相当サービス〕の提供に係る利用者からの苦情に迅速かつ適切に対応するために、必要な措置を講じるものとする。
２　事業所は、提供した指定通所介護〔通所介護相当サービス〕に関し、市町村が行う文書その他の物件の提出若しくは提示の求め又は当該市町村からの質問若しくは照会に応じ、及び市町村が行う調査に協力するとともに、市町村から指導又は助言を受けた場合は、当該指導又は助言に従って必要な改善を行うものとする。
３　事業所は、提供した指定通所介護〔通所介護相当サービス〕に係る利用者からの苦情に関して国民健康保険団体連合会の調査に協力するとともに、国民健康保険団体連合会から指導又は助言を受けた場合は、当該指導又は助言に従って必要な改善を行うものとする。

（個人情報の保護）
第１６条　事業所は、利用者又は家族の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」を遵守し適切な取り扱いに努めるものとする。
２　事業者が得た利用者又は家族の個人情報については、事業者での介護サービスの提供以外の目的では原則的に利用しないものとし、外部への情報提供については利用者又は家族の同意を、あらかじめ書面により得るものとする。

（虐待防止に関する事項）
第１７条　事業所は、利用者の人権の擁護・虐待の発生又はその再発を防止するため次の措置を講じるものとする。
（１）虐待防止のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置等を活用して行うことができるものとする。）を定期的に開催するとともに、その結果について従業者に周知徹底を図る
（２）虐待防止のための指針の整備
（３）虐待を防止するための定期的な研修の実施
（４）前３号に掲げる措置を適切に実施するための担当者の設置
２　事業所は、サービス提供中に、当該事業所従事者又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報するものとする。

（業務継続計画の策定等）
第１８条　事業所は、感染症や非常災害の発生時において、利用者に対する指定居宅介護支援の提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（以下「業務継続計画」という。）を策定し、当該業務継続計画に従い必要な措置を講じるものとする。
２　事業所は、従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施するものとする。
３　事業所は、定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行うものとする。

（その他運営に関する留意事項）
第１９条　事業所は、全ての通所介護従業者（看護師、准看護師、介護福祉士、介護支援専門員、介護保険法第８条第２項に規定する政令で定める者等の資格を有する者その他これに類する者を除く。）に対し、認知症介護に係る基礎的な研修を受講させるために必要な措置を講じるものとする。また、従業者の資質向上のために次のとおり研修の機会を設けるものとし、また、業務の執行体制についても検証、整備する。
（１）採用時研修 採用後３か月以内
（２）継続研修 年１回
２ 従業者は業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持する。
３ 従業者であった者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者でなくなった後においてもこれらの秘密を保持すべき旨を、従業者との雇用契約の内容とする。
４　事業所は、適切な指定通所介護〔通所介護相当サービス〕の提供を確保する観点から、職場において行われる性的な言動又は優越的な関係を背景とした言動であって業務上必要かつ相当な範囲を超えたものにより従業者の就業環境が害されることを防止するための方針の明確化等の必要な措置を講じるものとする。
５　事業所は、指定通所介護〔通所介護相当サービス〕に関する諸記録を整備し、その完結の日（計画に係るものにあっては、当該計画が完了した日）の属する年度の翌年度の４月１日から５年間保存するものとする。
６ この規程に定める事項の外、運営に関する重要事項は株式会社千葉と当事業所の管理者との協議に基づいて定めるものとする。

附　則
この規程は、２０２３年１０月１日から施行する。
この規程は、２０２４年１月１日から施行する。（第５条及び第7条の変更）
介護サービスを提供している日時
事業所の営業時間 平日 8時00分～5時15分
土曜 時分～時分
日曜 時分～時分
祝日 時分～時分
定休日
留意事項
＜宿泊サービスに関して＞
サービスの提供時間		 平日 時分～時分
土曜 時分～時分
日曜 時分～時分
祝日 時分～時分
定休日
留意事項
利用可能な時間帯
サービス提供所要時間 （サービスが提供される時間帯）
２時間以上３時間未満 あり 時分～時分
３時間以上４時間未満 あり 時分～時分
４時間以上５時間未満 あり 時分～時分
５時間以上６時間未満 あり 時分～時分
６時間以上７時間未満 あり 時分～時分
７時間以上８時間未満 あり 時分～時分
８時間以上９時間未満 なし 時分～時分
９時間以上１０時間未満 なし 時分～時分
１０時間以上１１時間未満 なし 時分～時分
１１時間以上１２時間未満 なし 時分～時分
１２時間以上１３時間未満 なし 時分～時分
１３時間以上１４時間未満 なし 時分～時分
宿泊サービス なし 時分～時分
留意事項
事業所が通常時に介護サービスを提供する地域
八尾市　大阪市　東大阪市　藤井寺市　柏原市　松原市
介護サービスの内容等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
生活相談員配置等加算 なし
中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算 なし
入浴介助加算（Ⅰ） あり
入浴介助加算（Ⅱ） なし
中重度者ケア体制加算 なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ）イ なし
個別機能訓練加算（Ⅰ）ロ なし
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ） なし
ADL維持等加算（Ⅱ） なし
認知症加算 なし
若年性認知症利用者（入居者・患者）受入加算 なし
栄養アセスメント加算 なし
栄養改善加算 なし
口腔・栄養スクリーニング加算（Ⅰ） なし
口腔・栄養スクリーニング加算（Ⅱ） なし
口腔機能向上加算（Ⅰ） なし
口腔機能向上加算（Ⅱ） なし
科学的介護推進体制加算 なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（２） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（３） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（４） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（５） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（６） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（７） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（８） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（９） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１０） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１１） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１２） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１３） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１４） なし
利用者の送迎の実施 あり
送迎時における居宅内介助等の実施 なし
利用定員
指定通所介護事業所 25人
宿泊サービス 人
介護サービスの利用者（要介護者）への提供実績（記入日前月の状況） ※総合事業利用者は含めないこと
利用者の人数 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
7人 9人 7人 2人 2人 27人
（前年同月の提供実績） 7人 6人 5人 1人 2人 21人
＜宿泊サービスに関して＞
利用者の人数		 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
人 人 人 人 人 0人
（前年同月の提供実績） 人 人 人 人 人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 地上階 2階 地下階 0階
当該事業所の設置階 階 階 階 階 階
送迎車輌の有無 あり （その台数） 台
リフト車輌の設置状況 （その台数） 台
他の車輌の形態 （その内容）
食堂の面積 77.02㎡ 機能訓練室の面積 77.02㎡
食堂及び機能訓練室の利用者１人当たりの面積 3.08㎡
静養室の面積 77.02㎡ 相談室の面積 77.02㎡
宿泊室の状況
個室 合計室数 室 床面積 ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡
㎡ ㎡ ㎡ ㎡
個室以外 合計室数 場所 利用定員 床面積 プライバシー確保の方法
室 人 ㎡
人 ㎡
人 ㎡
人 ㎡
人 ㎡
便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 2か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 1か所
浴室の設備の状況
浴室の総数 2か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
2か所 0か所 0か所 0か所
その他の浴室の設備の状況
消火設備等の状況
消火器 あり
スプリンクラー設備 なし
自動火災報知設備 あり
消防機関へ通報する火災報知設備 あり
その他 なし
（その名称）
福祉用具の設置状況
車いす あり
歩行補助つえ あり
歩行器 あり
その他 なし
（その名称）
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 デイサービスワン相談窓口
電話番号 08062061688
対応している時間 平日 9時00分～16時30分
土曜 時分～時分
日曜 時分～時分
祝日 時分～時分
定休日
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） なし
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
当該結果の一部の公表の同意 なし
評価機関による総評
事業所のコメント
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）
※評価機関による総評、事業所のコメントは「福祉サービス第三者評価に関する指針」（平成26年４月１日付け雇児発0401第12号、社援発0401第33号、老発0401第11号厚生労働省雇用均等・児童家庭局長、社会・援護局長、老健局長連名通知）別添５「福祉サービス第三者評価結果の公表ガイドライン」で示される、「⑥総評（特に評価の高い点、改善を求められる点）」及び「⑦第三者評価結果 に対する施設・事業所のコメント」に相当するもの。

５．介護サービスを利用するに当たっての利用料等に関する事項

介護給付以外のサービスに要する費用
利用者の選定により、通常の事業の実施地域以外の地域の利用者に対して行う送迎の費用の額及びその算定方法
片道５００円
利用者の選定により、通常要する時間を超えるサービスを提供する場合の費用の額及びその算定方法
なし
食事の提供に要する費用の額及びその算定方法
昼食　５００円　おやつ１００円
おむつ代及びその算定方法
一枚　１００円
当該介護サービスにおいて提供される便宜のうち、日常生活においても通常必要となるものに係る費用(日常生活費）の額及びその算定方法
なし
宿泊サービスの提供に要する経費
（１泊当たりの利用料金） 宿泊 夕食 朝食
円 円 円
利用者の都合により介護サービスを提供できなかった場合に係る費用（キャンセル料）の徴収状況 なし
（その額、算定方法等）
社会福祉法人等による利用者負担軽減制度の実施の有無 なし
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