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大阪府

2025年12月18日13:13 公表

有料老人ホーム　サニーライフ堺三国ヶ丘

記入日：2025年10月31日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒590-0024　大阪府堺市堺区向陵中町四丁4番22号　有料老人ホーム　サニーライフ堺三国ヶ丘
連絡先
Tel：072-253-1800／Fax：072-253-1802

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

かぶしきかいしゃ　かわしまこーぽれーしょん
株式会社　川島コーポレーション
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

2040001050435
法人等の主たる
事務所の所在地

〒292-1161

千葉県君津市東猪原248番地2
法人等の連絡先 電話番号 0439-37-3600
ＦＡＸ番号 0439-37-3603
ホームページ あり
https://www.sunnylife-group.co.jp/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 川島　輝雄
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 1990/9/17
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし 0
訪問入浴介護 なし 0
訪問看護 なし 0
訪問リハビリテーション なし 0
居宅療養管理指導 なし 0
通所介護 なし 0
通所リハビリテーション なし 0
短期入所生活介護 なし 0
短期入所療養介護 なし 0
特定施設入居者生活介護 あり 1 有料老人ホーム　サニーライフ堺三国ヶ丘 堺市堺区向陵中町四丁4番22号
福祉用具貸与 なし 0
特定福祉用具販売 なし 0
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし 0
夜間対応型訪問介護 なし 0
地域密着型通所介護 なし 0
認知症対応型通所介護 なし 0
小規模多機能型
居宅介護		 なし 0
認知症対応型共同
生活介護		 なし 0
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし 0
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし 0
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし 0
居宅介護支援 なし 0
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし 0
介護予防訪問看護 なし 0
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし 0
介護予防居宅療養
管理指導		 なし 0
介護予防通所
リハビリテーション		 なし 0
介護予防短期入所
生活介護		 なし 0
介護予防短期入所
療養介護		 なし 0
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 1 有料老人ホーム　サニーライフ堺三国ヶ丘 堺市堺区向陵中町四丁4番22号
介護予防福祉用具貸与 なし 0
特定介護予防福祉
用具販売		 なし 0
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし 0
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし 0
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし 0
介護予防支援 なし 0
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし 0
介護老人保健施設 なし 0
介護医療院 なし 0

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) ゆうりょうろうじんほーむ　さにーらいふさかいみくにがおか
有料老人ホーム　サニーライフ堺三国ヶ丘
事業所の所在地 〒590-0024 市区町村コード 堺市堺区
（都道府県から番地まで） 大阪府堺市堺区向陵中町四丁4番22号
（建物名・部屋番号等） 有料老人ホーム　サニーライフ堺三国ヶ丘
事業所の連絡先 電話番号 072-253-1800
FAX番号 072-253-1802
ホームページ あり
https://www.sunnylife-group.co.jp/
介護保険事業所番号 2776003572
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 松岡　ひとみ
職名 支配人
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2018/12/1
指定の年月日 介護サービス 2018/12/1
介護予防サービス 2018/12/1
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2018/12/1
介護予防サービス 2018/12/1
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 あり
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2015/7/1
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
電車：JR阪和線　三国ヶ丘駅下車　東口より徒歩2分　南海電鉄高野線　三国ヶ丘駅下車　東口より徒歩2分
車：阪神高速15号堺線　堺出口　約2.6㎞
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 あり

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
看護職員 5人 0人 0人 0人 5人 5人
介護職員 25人 0人 2人 0人 27人 26.3人
機能訓練指導員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
計画作成担当者 1人 1人 0人 0人 2人 1.5人
栄養士 2人 0人 0人 0人 2人 2人
調理員 3人 0人 1人 0人 4人 4人
事務員 2人 0人 0人 0人 2人 2人
その他の従業者 3人 0人 0人 0人 3人 3人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 20人 0人 0人 0人
実務者研修 1人 0人 1人 0人
介護職員初任者研修 1人 0人 1人 0人
介護支援専門員 1人 1人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 1人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 2人
平均時の人数 3人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
看護職員 5人 0人 0人 0人 5人 5人
介護職員 25人 0人 2人 0人 27人 26.3人
機能訓練指導員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
計画作成担当者 1人 1人 0人 0人 2人 1.5人
その他の従業者 11人 0人 1人 0人 12人 12人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 20人 0人 0人 0人
実務者研修 1人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 0人 0人 1人 0人
介護支援専門員 1人 1人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 1人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護支援専門員
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 2.4人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 3人 0人 1人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 3人 2人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 2人 1人 1人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 1人 0人 6人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 4人 0人 15人 1人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 1人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 1人 0人 2人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） ＜年間研修計画＞
4月法令遵守と接遇マナー、5月食中毒の予防、6月身体拘束排除の取り組み①虐待防止について、7月認知症及び認知症ケア、8月ターミナルケア看取り、9月事故のリスクマネジメント、10月感染症対策、11月身体拘束排除の取り組み
②、12月情報共有と記録について、1月介護予防・要介護度進行"＜年間研修計画＞
4月法令遵守と接遇マナー(個人情報取扱含む）、プライバシー保護の取り組み、不適切ケア自主点検、5月食中毒の予防、感染症対策①、6月情報共有と記録について、7月褥瘡予防、8月身体拘束排除の取り組み①、虐待防止①、9月感染症対策②、10月事故のリスクマネジメント、転倒、腰痛予防（職員）、11月認知症及び認知症ケア、12月介護予防/要介護度進行予防、高齢者に多い疾病や疾患、1月ターミナルケア/看取り、2月応急救護講習、3月身体拘束排除の取り組み②、虐待防止②"

予防、2月応急救護講習、3月プライバシー保護の取り組み
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 0人
認知症介護実践者研修修了者の人数 0人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
介護保険法の趣旨に従い、入居者の意思及び人格を尊重し、常に入居者の立場に立ったサービスの提供に努めます。
要介護状態の利用者に対して、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう必要な援助を行います。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
介護保険法の趣旨に従い、要支援状態の利用者に対して、自立した日常生活を営むことができるよう、利用者の心身機能の維持回復を図り、もって利用者の生活機能の維持又は向上を目指します。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） あり
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） あり
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 あり
科学的介護推進体制加算 なし
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
退居時情報提供加算 なし
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） あり
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） あり
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） あり
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 医療法人大泉会　いずみクリニック
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 医療法人大泉会　いずみクリニック
上記以外の協力医療機関 あり
（その名称） 医療法人楠木会　なかやまメンタルクリニック
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 あり
（医療機関の名称） 医療法人大泉会　いずみクリニック
協力歯科医療機関 あり その名称 あべの歯科クリニック
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
入居されている居室において行います。
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 一時介護室への住み替えなし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 一時介護室への住み替えなし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容） なし
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 施設管理運営上又は入居者の健康管理上居室の移動が必要な場合、医師の所見を求め一定の観察期間経過後、入居者及び身元引受人の同意を得て移動を行う。
入居者からの移動を求める場合は、原状回復の義務があります。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 変更なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容） なし
その他へ移る場合 あり
判断基準・手続について
(その内容） 施設管理運営上又は入居者の健康管理上、居室の移動が必要な場合
追加的費用の有無 あり
居室利用権の取扱い
(その内容） 利用権の対象居室は、住み替え後の居室変更になります。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容） なし
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 年齢：60歳以上の方
心身の状況：自立生活で健康な方。認知症、徘徊等及び寝たきり等で日常生活において介護の必要な方、もしくは常時介護を必要とされる方
契約の解除の内容 施設からの解除は90日間の予告期間、入居者からは30日間の予告期間を設けて解除できる。
体験入居の内容 最長1週間。費用は1日当たり13,200円（消費税込・介護保険適用外・食事代含む）
入居定員 101人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 1人 1人 2人
７５歳以上８５歳未満 9人 6人 6人 6人 2人 29人
８５歳以上 14人 15人 4人 7人 4人 44人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 1人 1人
８５歳以上 0人 2人 0人 2人
入居者の平均年齢 85.3歳
入居者の男女別人数 男性 20人 女性 58人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 77％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 1人 1人 0人 0人 0人 2人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 1人 2人 2人 1人 3人 9人
死亡者 1人 3人 4人 1人 2人 11人
その他 2人 1人 1人 2人 0人 6人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 8人 4人 44人 18人 4人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし 0 0㎡
一般居室相部屋 なし 0 0 0㎡
0 0 0㎡
0 0 0㎡
介護居室個室 あり 101 10.61㎡
介護居室相部屋 なし 0 0 0㎡
0 0 0㎡
0 0 0㎡
一時介護室 なし 0 0 0㎡
0 0 0㎡
0 0 0㎡
共同便所の設置数 男子便所 6か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 6か所
女子便所 6か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 6か所
男女共用便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
個室の便所の設置数 0か所 （個室における便所の設置割合） 0％
（うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
浴室の設備状況
浴室の総数 4か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
3か所 1か所 1か所 0か所
その他の浴室の設備の状況 ２階　１箇所（大浴槽1、特殊浴槽１、個浴１）、３階　小浴室1、５階小浴室1
シャワーキャデイー２台、シャワーチエアー６台
食堂の設備状況 １階　食堂　　　１０９．８７㎡　　　　　２階　談話コーナー兼食堂　　１６．０１㎡
３階　談話コーナー兼食堂　　１３．２７㎡　　４階　談話コーナー兼食堂　　１３．２７㎡
５階　談話コーナー兼食堂　　１３．２７㎡　　６階　談話コーナー兼食堂　　１３．２７㎡
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） エントランスホール・食堂・浴室（一般浴槽・機械浴槽・個別浴槽）・小浴室・共用トイレ・健康管理室・相談室・機能訓練コーナー（エントランスホールと兼用）・談話コーナー（食堂と兼用）・洗濯室・駐車場等
バリアフリーの対応状況
（その内容） 全館バリアーフリー・車椅子に対応・ドアは全て引き戸。
消火設備等の状況 あり
（その内容） 消火器・消火栓・自動火災報知設備・火災通報設備・スプリンクラー・防火管理者・防災計画・避難訓練年２回
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 なし
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 1,030.09㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借地） あり
契約期間 始 2015/5/16 終 2035/6/30
契約の自動更新 あり
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 2,822.35㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借家） あり
契約期間 始 2015/5/16 終 2035/6/30
契約の自動更新 あり
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 サニーライフ堺三国ヶ丘生活相談員
電話番号 072-253-1800
対応している時間 平日 8時30分～17時30分
土曜 8時30分～17時30分
日曜 8時30分～17時30分
祝日 8時30分～17時30分
定休日 無
留意事項 サニーライフ東京事務所お客様相談室
フリーダイヤル　0120-17-0036
受付時間9：00～17：00（土・日・祝祭日・年末年始を除く）
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 認知症、徘徊、お身体の不自由な方、胃瘻の方、全てのご入居者の健康と心を支えるために、経験豊かなスタッフが毎日の献立から介護までしっかりサポート致します。清潔を保つため2時間ごとの排泄介助をしています。
入居者様ご家族様にとりましても安心して日常生活が送れるようにきめ細かな行き届いたサービスの提供に努めます。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 月払い方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 なし
前払金の名称 なし
前払金の額
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項 なし
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項 なし
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項 なし
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 なし
上記以外
（その内容）		 なし
初期償却率（％） 0％
償却年月数 なし
留意事項 なし
解約時返還金の算定方法 なし
保全措置の実施状況 なし
（その内容） なし
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料） なし
前払金の名称 なし
解約時返還金の算定方法 なし
保全措置の実施状況 なし
（その内容） なし
留意事項 なし
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 28,490円
留意事項 共用施設の維持に関する管理費・事務費・管理部門に係る人件費等。
食費 あり （その費用の額） 36,040円
留意事項 1日3食定食方式。おやつ代含む。欠食の場合は2日前の申出により終日欠食の場合に限り翌月日割返還。ただし基本料12,580円を除く。
光熱水費 なし （その費用の額） 0円
留意事項 なし
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料） なし
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス あり
（その内容及び利用料） 別紙参照。
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
52,500円 52,500円 52,500円 101室
留意事項 有料老人ホームの整備に要した費用・修繕費・管理事務費・賃借料等。
その他に必要な月額利用料 あり
（その内容及び利用料） 自立の入居者様には生活サポート費として36,665円を請求させて頂きます。
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 あり
（その内容及び利用料） ・自立　　　自己都合による居室配膳・下膳・自立・要支援・要介護・オムツ代等・取次ぎのクリーニング代・理美容代・医師の往診・医療費・健康診断費・移送サービス費等・レクレーション材料費・嗜好品代金・行事参加費・指定日以外の個別的な買い物代行・協力医療機関以外の通院介助・別紙による・その他

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり あり なし
排泄介助・おむつ交換 あり あり なし
おむつ代 なし なし あり 実費
入浴（一般浴）介助・清拭 あり あり なし
特浴介助 あり あり なし
身辺介助（移動・着替え等） あり あり なし
機能訓練 あり あり なし
通院介助（協力医療機関） あり あり なし
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり 30分550円
生活サービス
居室清掃 あり あり あり 週2回以外１回550円
リネン交換 あり あり なし
日常の洗濯 あり あり あり 週2回以外１回550円
居室配膳・下膳 あり あり あり 1回550円
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし なし
おやつ あり あり なし
理美容師による理美容サービス なし なし あり 実費
買い物代行（通常の利用区域） あり あり なし 週1回指定日
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり 30分550円
役所手続き代行 あり あり なし 週1回指定日
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 なし なし あり 年2回　実費
健康相談 あり あり なし
生活指導・栄養指導 あり あり なし
服薬支援 あり あり なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり あり なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり あり なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり 30分550円
入院中の洗濯物交換・買い物 あり あり なし
入院中の見舞い訪問 あり あり なし
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