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兵庫県

2025年11月04日18:10 公表

はぴね神戸魚崎弐番館

記入日：2025年10月21日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒658-0025　兵庫県神戸市東灘区魚崎南町8丁目10－7　
連絡先
Tel：078-453-3781／Fax：078-453-3791

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

ぐりーんらいふかぶしきかいしゃ
グリーンライフ株式会社
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

7120901016893
法人等の主たる
事務所の所在地

〒565-0853

大阪府吹田市春日3-20-8
法人等の連絡先 電話番号 06-6369-0121
ＦＡＸ番号 06-6369-0163
ホームページ あり
http://www.greenlife-inc.co.jp/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 玉井　信行
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 1994/5/16
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 5 はぴね神戸魚崎 神戸市東灘区魚崎南町5丁目5－21
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 4 はぴね神戸魚崎 神戸市東灘区魚崎南町5丁目5－21
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) はぴねこうべうおざきにばんかん
はぴね神戸魚崎弐番館
事業所の所在地 〒658-0025 市区町村コード 神戸市東灘区
（都道府県から番地まで） 兵庫県神戸市東灘区魚崎南町8丁目10－7
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 078-453-3781
FAX番号 078-453-3791
ホームページ あり
http://www.greenlife-inc.co.jp/
介護保険事業所番号 2870102643
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 小堀　弘勝
職名 施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2013/05/01
指定の年月日 介護サービス 2013/05/01
介護予防サービス 2013/05/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス
介護予防サービス
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2013/5/1
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
阪神電鉄「魚崎駅」より徒歩4分　　六甲ライナー「魚崎駅」より　徒歩5分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 1人
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
看護職員 1人 0人 1人 1人 3人 2.4人
介護職員 13人 0人 8人 0人 21人 19.0人
機能訓練指導員 0人 0人 0人 1人 1人 0.2人
計画作成担当者 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
その他の従業者 1人 0人 0人 0人 1人 1人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 37.5時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 7人 0人 5人 0人
実務者研修 0人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 6人 0人 1人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 1人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 2人
平均時の人数 2.8人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
看護職員 1人 0人 1人 1人 3人 2.4人
介護職員 13人 0人 8人 0人 21人 19人
機能訓練指導員 0人 0人 0人 1人 1人 0.2人
計画作成担当者 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
その他の従業者 1人 0人 0人 0人 1人 1人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 37.5時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 7人 0人 5人 0人
実務者研修 0人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 6人 0人 1人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 1人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 社会福祉士
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 2人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 6人 1人 8人 1人 0人 0人
前年度の退職者数 4人 1人 4人 1人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 2人 0人 1人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 3人 5人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 2人 1人 3人 3人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 2人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 3人 0人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 1人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 1人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 接遇・マナー　　苦情受付対応　　感染症・食中毒予防　　虐待防止　身体拘束廃止　事故発生予防・防止　緊急時対応
認知症ケア　介護技術・介護予防　　非常災害対策　　ケアプラン・介護記録　個人情報保護・プライバシー　倫理・ｺﾝﾌﾟﾗｲｱﾝｽ
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 0人
認知症介護実践者研修修了者の人数 0人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
自立の方に対する自立支援及び要介護状態（介護予防にあっては要支援状態）にある高齢者に対し、適正な特定施設入居者生活介護および介護予防特定施設入居者生活介護を提供することを目的とします。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
口腔体操・リハビリ体操など出来るだけ体操など身体を動かす機会を提供するよう努めます。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） なし
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） あり
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） なし
若年性認知症入居者受入加算 あり
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 なし
退院・退所時連携加算（予防を除く） なし
退居時情報提供加算 なし
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 医療保人　浩清会　やすみつクリニック
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） なし
（その名称）
上記以外の協力医療機関 なし
（その名称）
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 あり その名称 おとな・こどもセレクトファミリー歯科　西宮院
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
一般居室、介護居室のいずれかにて提供いたします。
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 一時介護室なし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 一時介護室なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 一般居室から介護居室へ移る場合
（その内容）
　常時介護が必要となった場合には、
①事業者の指定する医師の意見を聴く。
②入居者の意思を確認する。
③成年後見人及び身元引受人等の意見を聴く。
④緊急やむを得ない場合を除いて３ヶ月程度の観察期間を設ける。
⑤変更先の場所の概要、介護の内容、費用負担等について入居者、成年後見人及び身元引受人等に説明を行う。
⑥入居者の同意を得る。（介護居室の入居契約を締結する）
　以上の手続きを経て、介護居室にて介護を行います。
追加的費用の有無 あり
居室利用権の取扱い
(その内容） 一般居室から介護居室へ利用権が移行いたします。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 あり
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 あり
判断基準・手続について
(その内容） 介護居室から他の介護居室の住み替え、入居者の身体状況の変化等により事業者が介護を合理的に実行する為に必要とみなされる場合に限り居室の移動を行います。医師の意見を聴き入居者の意思を確認し身元引受人等の意見を聴き同意の上、住み替えて頂きます。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 介護居室を利用する権利は続行します。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 あり
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 ①入居年齢（契約時）が一般居室：65歳以上（夫婦の場合は、どちらか65歳以上）、介護居室：65歳以上である方
②ご夫婦以外で入居される場合、お二人の関係が三親等以内の血族又は一親等以内の姻族で、入居時にお二人とも65歳以上である方 ③医療保険及び介護保険に加入されていること　④事業者の運営・管理をご理解いただける方で、所定の入居手続きを完了すること　⑤共同生活が円満に出来る方　⑥自傷、他傷の恐れのない方
契約の解除の内容 "（事業所による契約解除）
１．事業者は、入居者が次の各号のいすれかに該当し、かつ、そのことにより本契約を将来にわたって維持することが社会通念上著しく困難と認められる場合に、本契約を解除することが出来ます。
一　入居者が入居資格などについて虚偽の申告をし、その他不正な手段により本契約を締結したとき
二　入五居者が月額利用料その他の支払いを2ヶ月以上遅延したとき
三　入居者が、第三者に対して、居室の全部又は一部の転貸、目的施設を利用する権利の譲渡、他の入居者が居住する居室との交換等、その他前文に類する行為又は処分などの行為を行ったとき
四　「禁止又は制限される行為」に違反したとき
五　入居者の言動が、他の入居者又は従業員の生命・身体・財産に危害を及ぼす恐れがあり、かつ入居者に対する通常の介護方法ではこれを防止することができないとき
２．　前項の規定に基づく契約の解除は、次の各号の手続きによって行います。
一　契約解除の通告については90日の予告期間をおくただし前項二号については契約解除については30日とする。
二　前号の通告に先立ち、入居者、成年後見人及び身元引受人などに弁明の機会を設ける
三　解除通告に伴う予告期間中に、入居者に改善の余地又は移転先の有無について確認し、改善又は移転先が確認できない場合は、入居者、並びに身元引受人等その他関係者と協議し、適正な措置を講じる
３．第１項第五号によって契約を解除する場合には事業者は前項に加えて次の各号の手続きを行います。
一　医師の意見を聴く
二　一定の観察期間をおく
４．事業者は、入居者及び身元引受人等が次の各号のいずれかに該当した場合には、本条前項までの定めに関わらず、催告することなく本契約を解除することができます。
　一　本契約の「反社会的勢力の排除の確認」の各号の確約に反する事実が判明したとき
　二　本契約締結後に反社会的勢力に該当したとき
　三　本契約の「禁止又は制限される行為」第１項第七号から第九号までの各号に掲げる行為を行ったとき
（入居者からの解約）
１．入居者は、事業者に対して、少なくとも３０日前に解約の申し入れを行うことにより、本契約を解約することができます。解約の申し入れは事業者の定める解約届を事業者に届け出るものとします。
２．入居者が前項の解約届を提出しないで居室を退居した場合には、事業者が入居者の退居の事実を知った日の翌日から起算して３０日目をもって、本契約は解約されたものと推定します。
３．入居者は、事業者又はその役員が次の各号いずれかに該当した場合には、前２項の規定に関わらず、催告することなく、本契約を解約することができます。"
体験入居の内容 料金：1泊当たり１1，０００円（食事込/税込）　　最長6泊7日
入居定員 47人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 1人 0人 0人 0人 0人 1人
７５歳以上８５歳未満 2人 1人 1人 0人 0人 4人
８５歳以上 6人 6人 3人 9人 7人 31人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 1人 1人 2人 4人
８５歳以上 0人 2人 1人 3人
入居者の平均年齢 91.2歳
入居者の男女別人数 男性 9人 女性 34人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 91.5％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 2人 0人 0人 2人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 1人 1人 0人 0人 2人
医療機関 0人 0人 0人 1人 1人 2人
死亡者 0人 0人 3人 4人 5人 12人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 6人 3人 22人 12人 0人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 あり 7 23.17㎡
一般居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
介護居室個室 あり 40 16.63㎡
介護居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
一時介護室 なし ㎡
㎡
㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 5か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 5か所
個室の便所の設置数 47か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 47か所
浴室の設備状況
浴室の総数 6か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
4か所 0か所 1か所 1か所
その他の浴室の設備の状況
食堂の設備状況 1階　　36.31㎡　　12席（要支援・要介護者用）
2階　　52.08㎡　　16席（要支援・要介護者用）
3階　　36.22㎡　　12席（要支援・要介護者用）
4階　　24.92㎡　　 7席（自立者用）
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 事務室、健康管理質、厨房、スタッフルーム、洗濯室、汚物処理室　等
バリアフリーの対応状況
（その内容） 館内では段差を極力解消し、手すりを設置しています。車椅子での移動可能です。
消火設備等の状況 あり
（その内容）
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 933.52㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 1,854.00㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借家） あり
契約期間 始 2010/4/1 終 2040/3/31
契約の自動更新 あり
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 はぴね神戸魚崎弐番館　苦情処理窓口
電話番号 078-453-3781
対応している時間 平日 9時00分～17時30分
土曜 9時00分～17時30分
日曜 9時00分～17時30分
祝日 9時00分～17時30分
定休日 なし
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 介護度に合わせたゆとりの介護を実施しています。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 月払い方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 なし
前払金の名称
前払金の額
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 なし
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） ％
償却年月数
留意事項
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 79,860円
留意事項 介護居室：共用施設の維持管理、事務費、居室水道代
一般居室：共用施設の維持管理、事務費、居室水道代
食費 あり （その費用の額） 73,174円
留意事項 １日当り内訳
　食材料費　朝食　362円（税込）
　　　　　　昼食　440円（税込）
　　　　　　夕食　545円（税込）
　厨房維持費　　1,092円（税込）
　※朝食については軽減税率の対象となります。

食材料費　食事にかかる材料費に充当※食数に応じて返金します。
　なお、特別食が必要となる場合には、本契約で定める食費の設定ではなく、別途
　定められる費用での提供となります。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
厨房維持費　厨房における人件費・設備維持管理費用食材料費"
光熱水費 あり （その費用の額） 円
留意事項 電気代のみ実費にてご負担いただきます。水道代は管理費に含まれております。
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス あり
（その内容及び利用料） 手厚い介護費　60,500円（税込）手厚い介護に係わる人件費
※手厚い介護に係わる人件費とは介護保険基準を上回る人員体制(要介護者2.5名に対して週37.5時間換算で常勤換算1名以上の職員)により介護を行っています。尚、介護保険法に基づき、要支援1認定者及び要支援2認定者は、要介護認定者1人に対し0.3人として換算を行います。
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） あり
個別的な選択による介護サービス あり
（その内容及び利用料） 日常の洗濯代
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 90,000円 90,000円 47室
留意事項
その他に必要な月額利用料 あり
（その内容及び利用料） 要介護者等の介護保険給付における自己負担額（介護負担割合による）
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 あり
（その内容及び利用料） 介護居室を改装または設備を付加した場合の費用、介護居室明け渡の際の原状回復費用、３ヶ月以内の契約終了の場合の利用料。介護用品費、日用消耗品等個人に関わる費用は、別途実費負担となります。週３回を超えての入浴（清拭）1回500円（＋消費税相当額）、居室清掃週2回を超えての希望1回300円（＋消費税相当額）。(詳細は 「介護サービス等の一覧表」参照)

その他、居室におけるＮＨＫ受信料、個別的な新聞購読料等は実費負担となります。

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし 必要に応じ実施（実費負担）
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし 必要に応じ実施（実費負担）
おむつ代 なし なし あり 実費負担
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし あり 週3回を超えての入浴（清拭）1回550円（(税込)）
特浴介助 あり なし あり 週3回を超えての入浴（清拭）1回550円（(税込)）
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし 必要に応じ実施（実費負担）
機能訓練 あり なし なし 必要に応じ実施（実費負担）
通院介助（協力医療機関） あり あり あり 実費負担　同行1時間1,100円(税込)
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり 実費負担　同行1時間1,100円(税込)
生活サービス
居室清掃 なし あり あり 週2回を超えての希望1回330円(税込)
リネン交換 なし あり あり 週1回を超えての希望1回550円(税込)
日常の洗濯 なし あり あり 1回　750円
居室配膳・下膳 なし あり なし
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし あり 実費負担
おやつ なし あり なし 必要に応じ実施（実費負担）
理美容師による理美容サービス なし あり あり 実費負担
買い物代行（通常の利用区域） なし あり あり 購入に要する時間算定1時間1,100円(税込)
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり 購入に要する時間算定1時間1,100円(税込)
役所手続き代行 なし なし あり 購入に要する時間算定1時間1,100円(税込)
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 なし あり あり 年2回の実施の機会を設ける。（自費負担）
健康相談 あり あり なし
生活指導・栄養指導 あり なし なし
服薬支援 あり なし なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり あり なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり あり なし 実費負担　同行1時間1,100円(税込）
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり 実費負担　同行1時間1,100円(税込）
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし なし
入院中の見舞い訪問 なし なし なし
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