介護事業所検索　介護サービス情報公表システム

兵庫県

2026年03月02日11:26 公表

フォレスト垂水

記入日：2026年02月17日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒655-0033　兵庫県神戸市垂水区旭が丘１丁目９番６０号　
連絡先
Tel：078-704-2005／Fax：078-708-4567

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

ふぁいんふぉれすとかぶしきがいしゃ
ファインフォレスト株式会社
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

4140001023874
法人等の主たる
事務所の所在地

〒655-0033

兵庫県神戸市垂水区旭が丘１丁目９番６０号
法人等の連絡先 電話番号 078-704-2005
ＦＡＸ番号 078-708-4567
ホームページ あり
http://www.fineforest.co.jp
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 岩井　民子
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 2003/04/01
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 1 フォレスト垂水 下記ホーム所在地に同じ
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 1 フォレスト垂水 下記ホーム所在地に同じ
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) ふぉれすとたるみ
フォレスト垂水
事業所の所在地 〒655-0033 市区町村コード 神戸市垂水区
（都道府県から番地まで） 兵庫県神戸市垂水区旭が丘１丁目９番６０号
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 078-704-2005
FAX番号 078-708-4567
ホームページ あり
http://www.fineforest.co.jp
介護保険事業所番号 2870801749
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 高谷　智幸
職名 ホーム長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2005/10/01
指定の年月日 介護サービス 2005/10/01
介護予防サービス 2006/04/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2023/10/01
介護予防サービス 2023/10/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2005/10/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 あり
事業所までの主な利用交通手段
JR及び山陽電鉄「垂水」駅より最短コースの場合、約４８０m（徒歩約６分）
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
生活相談員 2人 1人 0人 0人 3人 2.5人
看護職員 3人 0人 8人 0人 11人 6.12人
介護職員 37人 0人 48人 0人 85人 58.32人
機能訓練指導員 2人 0人 3人 0人 5人 3.1人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 5人 0人 4人 0人 9人 7.42人
その他の従業者 0人 0人 5人 0人 5人 2.28人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 38人 0人 26人 0人
実務者研修 1人 0人 3人 0人
介護職員初任者研修 2人 0人 14人 0人
介護支援専門員 4人 1人 1人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 2人 0人 3人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 6人
平均時の人数 6人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 2人 1人 0人 0人 3人 2.5人
看護職員 3人 0人 8人 0人 11人 6.12人
介護職員 37人 0人 48人 0人 85人 58.32人
機能訓練指導員 2人 0人 3人 0人 5人 3.1人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
その他の従業者 0人 0人 5人 0人 5人 2.28人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 38人 0人 26人 0人
実務者研修 1人 0人 3人 0人
介護職員初任者研修 2人 0人 14人 0人
介護支援専門員 4人 1人 1人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 2人 0人 3人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護福祉士
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 1.1人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 2人 0人 4人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 3人 2人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 5人 7人 1人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 2人 4人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 6人 6人 0人 0人
１０年以上の者の人数 3人 8人 24人 31人 2人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 2人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 1人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 1人 3人 1人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） ノーリフトマイスター制度（介護技術向上のための技術レベル別認定制度）
虐待防止研修（短時間勤務者も含め、全従業員を対象に年３回実施）
認知症ケア研修（短時間勤務者も含め、全従業員を対象に年３回実施）
セクハラ・パワハラ研修（短時間勤務者も含め、全従業員を対象に年１回実施）
救急法研修（短時間勤務者も含め、全従業員を対象に年２回実施）
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 2人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 1人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 4人
認知症介護実践者研修修了者の人数 9人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
私たちは、利用者が、優しく暖かい環境の中で、ゆったりと自分らしく生活できる空間と、「もっと元気になろう」と自らの意欲が自然にわき出る介護サービス施設（事業）を運営していく事をもって社会に貢献してまいります。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
リハビリ・医療・介護により、ご入居者がより元気になられることを目標とします。予防的見地に立ち、体力維持・改善、認知症予防、口腔ケアなど、お一人おひとりに合わせてご提案していきます。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） あり
個別機能訓練加算（Ⅱ） あり
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） あり
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） なし
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 あり
科学的介護推進体制加算 あり
退院・退所時連携加算（予防を除く） なし
退居時情報提供加算 なし
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） あり
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） あり
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） あり
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） おひさまクリニック
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 神戸掖済会病院・神戸徳洲会病院・舞子台病院
上記以外の協力医療機関 なし
（その名称）
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 あり その名称 藤原歯科・なかたに歯科
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
介護居室（全居室が介護居室）
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） -
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） -
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 介護状態の変化、介護上の理由により居室の移動が適当と判断した場合に居室を移動していただくことがあります。　その際には一定の観察期間を設け、主治医の意見を伺い、ご入居者及び身元引受人様の意向を確認し、同意を得た後、ホーム長、看護職員等による審査会にて、ご本人様がより穏かにお過ごしいただく環境を確保するために、最も適切な介護支援が出来る居室・フロアの選定をおこないます。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 移転先の居室にて継続
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容）
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） ※居室を移動いただく場合は、現状回復費用のみご負担となります。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 なし
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 ①概ね７５歳以上で、要支援・要介護認定を受けている方
②他の入居者に伝染する疾患がない方
③自傷、他傷の恐れがなく共同生活が円満にできる方
契約の解除の内容 ①入居者が逝去した場合
②入居者から契約解除を行う場合は、３０日の予告期間をおきます。
③事業者から契約解除を行う場合は、９０日の予告期間をおきます。
・入居申込書等に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居した時
・月払い利用料その他の支払いを正当な理由なく、しばしば遅滞する時
・目的施設及び付帯施設、又はこれらに付随する什器備品を故意又は重大な過失により汚損・破損又は減失した時
・本契約又は細則の規定に度々違反し、改善の見込みが認められない時
・入居者の言動が、手を払いのけたり、物を投げつけるなどの暴力や、怒鳴る・大声を出して他人を威嚇するなどの乱暴な言動又は、セクシャルハラスメントに相当する言動があり、他の入居者又は職員の身体・生命・精神に危害を及ぼし又はその危害が及ぶ恐れがある時
体験入居の内容 ５泊６日(１日３食付）を基本とし、最大１０泊まで延長いただけます。
入居定員 106人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 1人 0人 1人 0人 2人
７５歳以上８５歳未満 1人 2人 1人 0人 4人 8人
８５歳以上 15人 13人 10人 9人 8人 55人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 1人 1人 2人
８５歳以上 0人 5人 4人 9人
入居者の平均年齢 90.6歳
入居者の男女別人数 男性 15人 女性 61人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 72％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人 0人 0人
死亡者 2人 1人 4人 8人 5人 20人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 1人 1人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 11人 6人 37人 16人 3人 3人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 あり
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし 0㎡
一般居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
介護居室個室 あり 106 21.1㎡
介護居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
一時介護室 なし 0㎡
0㎡
0㎡
共同便所の設置数 男子便所 9か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 9か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 14か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 14か所
個室の便所の設置数 106か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 106か所
浴室の設備状況
浴室の総数 6か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
2か所 0か所 3か所 6か所
その他の浴室の設備の状況 座位シャワー　4箇所
食堂の設備状況 ８ヶ所
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） ライブラリー、ロビー、ラウンジ、シアタールーム、理美容室兼歯科診察室、カルチャー室、遊さんぽ公園、第１、第２屋上庭園、多目的室、リハビリルーム
バリアフリーの対応状況
（その内容） 居室内を含む全館対応
消火設備等の状況 あり
（その内容） 防災受信盤集中コントロール２ヵ所、避難はしご、スプリンクラー、散水栓、消火器
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 13,774.9㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 あり
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 8,100.48㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 あり
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 窓口責任者：ホーム長　高谷　智幸
電話番号 078-704-2005
対応している時間 平日 9時00分～18時00分
土曜 9時00分～18時00分
日曜 9時00分～18時00分
祝日 9時00分～18時00分
定休日 時間外の受付については代表電話で夜勤職員等が対応し、翌日以降早急に対処します。
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） (食事サービス）　・１日３回の食事とおやつの提供
(生活サービス）　・掃除、洗濯（日曜日を除く）　・行政機関への各種代行　・買い物代行（週１回）・協力医療機関への送迎
（フロントサービス）・郵便、宅配の取次ぎ　・クリーニングの取次ぎ
（健康管理サービス）・定期健康診断（年２回）及び歯科検診(年１回）　・看護職員による健康相談
（その他のサービス）・アクティビティ活動及びサークル活動の運営　・イベントの企画、開催
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） あり
実施した直近の年月日（評価結果確定日） 2019/11/12
実施した評価機関の名称 特定非営利法人　京都認知症グループホーム協議会
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 あり
利用料の支払い方式 前払金方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 入居一時金
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
18,800,000円 18,800,000円 18,800,000円 106室
留意事項 （７５歳以上）18,800,000円
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 あり
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） 25％
償却年月数 60ヶ月
留意事項
解約時返還金の算定方法 入居一時金×0.75÷償却期間の日数（入居日の翌日から償却期間満了まで）×契約終了日から償却期間満了日までの実日数
保全措置の実施状況 あり
（その内容） 公益社団法人全国有料老人ホーム協会の入居者生活保証制度に加入
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 114,180円
留意事項 税込
食費 あり （その費用の額） 72,060円
留意事項 内訳
運営維持費
３５，１９０円（税込）／業務委託費、厨房施設の維持管理費　※全食お召し上がらない場合にも負担頂きます。
食材費
３７，８７０円（税込）／[1日あたり１,２３８円]　※１日３食をすべて欠食された場合には、１日単位で日数分を返還します。
光熱水費 なし （その費用の額） 0円
留意事項
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス あり
（その内容及び利用料） 要支援１～要介護５の認定を受けた方が対象
上乗せ介護費
７７,０００円（税込）／介護・看護職員を基準以上に配置（要介護の方３名に対し、週４０時間換算で２名以上）するための費用のうち、介護保険給付（利用者負担分を含む）による収入でカバーできない額に充当するものとして、合理的な積算根拠に基づき設定した費用。
自立の方が対象
４４，０００円（税込）／生活支援及び身体介助・協力病院通院時の一部介助・機能訓練指導等の費用
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） あり
個別的な選択による介護サービス あり
（その内容及び利用料） 規定回数を越えた場合の入浴サービス
協力病院以外の通院送迎費
クリーニング料金
一部レクリエーションの材料費
家賃相当額 なし
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
その他に必要な月額利用料 なし
（その内容及び利用料）
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 あり
（その内容及び利用料） 紙おむつ代・理美容費・個別に申込みされた買物代行費等

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり あり なし
排泄介助・おむつ交換 あり あり なし
おむつ代 なし なし あり
入浴（一般浴）介助・清拭 あり あり あり 週3回を超えた場合、1回550円（税込）
特浴介助 あり あり あり 週3回を超えた場合、1回550円（税込）
身辺介助（移動・着替え等） あり あり なし
機能訓練 あり あり あり
通院介助（協力医療機関） あり あり あり
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり 30分1100円（税込）
生活サービス
居室清掃 あり あり なし
リネン交換 あり あり なし
日常の洗濯 あり あり なし
居室配膳・下膳 あり あり なし
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし あり あり
おやつ なし あり なし
理美容師による理美容サービス なし なし あり
買い物代行（通常の利用区域） なし あり なし
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり
役所手続き代行 なし あり あり 月２回を超える場合
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 なし あり なし
健康相談 あり あり なし
生活指導・栄養指導 あり あり なし
服薬支援 あり あり なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） なし あり なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし あり あり
入院中の洗濯物交換・買い物 なし あり あり
入院中の見舞い訪問 なし あり あり
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