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兵庫県

2026年01月09日08:51 公表

アイビーメディカル(株)山口すみれビレッジ

記入日：2025年12月25日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒651-1412　兵庫県西宮市山口町下山口4丁目18-7　
連絡先
Tel：078-903-6698／Fax：078-903-6198

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

あいびーめでぃかる（かぶしきがいしゃ）やまぐちすみれびれっじ
アイビーメディカル(株)
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

7140001022576
法人等の主たる
事務所の所在地

〒653-0014

神戸市長田区御蔵通5丁目205番地3
法人等の連絡先 電話番号 078-793-8503
ＦＡＸ番号
ホームページ あり
http://www.sumire.or.jp/yamaguchi-sumire/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 前田泰宏
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 2003/01/29
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 あり 1 山口すみれビレッジ 兵庫県西宮市山口町下山口4丁目18-7
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 3 山口すみれビレッジ
長田すみれビレッジ
塩屋すみれビレッジ		 兵庫県西宮市山口町下山口4丁目18-7
兵庫県神戸市長田区房王寺町2丁目3‐25
福祉用具貸与 あり 1 アイビーメディカル株式会社 兵庫県神戸市長田区御蔵通5-205-3
特定福祉用具販売 あり 1 アイビーメディカル株式会社 兵庫県神戸市長田区御蔵通5-205-3
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 あり 2 山口すみれビレッジ

デイサービスセンターコデマリ須磨		 兵庫県西宮市山口町下山口4丁目18-7
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 あり 1 名谷すみれホーム 兵庫県神戸市垂水区名谷字高曽2298－１
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 あり 1 山口すみれビレッジ居宅介護支援事業所 兵庫県西宮市山口町下山口4丁目18-7
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 あり 1 山口すみれビレッジ 兵庫県西宮市山口町下山口4丁目18-7
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 3 山口すみれビレッジ
長田すみれビレッジ
塩屋すみれビレッジ		 兵庫県西宮市山口町下山口4丁目18-7
兵庫県神戸市長田区房王寺町2丁目3‐25
介護予防福祉用具貸与 あり 1 アイビーメディカル株式会社 兵庫県神戸市長田区御蔵通5-205-3
特定介護予防福祉
用具販売		 あり 1 アイビーメディカル株式会社 兵庫県神戸市長田区御蔵通5-205-3
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 あり 1 名谷すみれホーム 兵庫県神戸市垂水区名谷字高曽2298－１
介護予防支援 あり 1 山口すみれビレッジ居宅介護支援事業所 兵庫県西宮市山口町下山口4丁目18-7
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) あいびーめでぃかる（かぶしきがいしゃ）やまぐちすみれびれっじ
アイビーメディカル(株)山口すみれビレッジ
事業所の所在地 〒651-1412 市区町村コード 西宮市
（都道府県から番地まで） 兵庫県西宮市山口町下山口4丁目18-7
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 078-903-6698
FAX番号 078-903-6198
ホームページ あり
http://www.sumire.or.jp/yamaguchi-sumire/
介護保険事業所番号 2870903529
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 近江　惇
職名 施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2008/02/01
指定の年月日 介護サービス 2008/02/01
介護予防サービス 2008/02/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2014/02/01
介護予防サービス 2014/02/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2008/02/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
電車
バス
車
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 1人
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
看護職員 1人 0人 5人 1人 7人 4.1人
介護職員 13人 0人 16人 0人 29人 22.3人
機能訓練指導員 2人 0人 6人 0人 8人 0人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1人
栄養士 1人 0人 0人 0人 1人 1人
調理員 2人 0人 5人 0人 7人 5.7人
事務員 4人 0人 1人 0人 5人 4.6人
その他の従業者 0人 0人 10人 0人 10人 7.9人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 7人 0人 4人 0人
実務者研修 0人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 4人 0人 3人 0人
介護支援専門員 1人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 1人 0人 5人 1人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 4人
平均時の人数 4人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
看護職員 1人 0人 5人 1人 7人 4.1人
介護職員 13人 0人 16人 0人 29人 22.3人
機能訓練指導員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1人
その他の従業者 4人 0人 11人 0人 15人 12.5人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 7人 0人 4人 0人
実務者研修 0人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 4人 0人 3人 0人
介護支援専門員 1人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 1人 0人 4人 1人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護福祉士
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 2.9人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 2人 4人 6人 0人 0人
前年度の退職者数 1人 1人 3人 5人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 2人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 3人 4人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 3人 3人 0人 0人
１０年以上の者の人数 1人 6人 6人 7人 1人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 1人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 月に１回程度施設内研修実施（外部講師も含む）
法人グループ内での集合研修
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
人 人 人 人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 人
認知症介護実践者研修修了者の人数 人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
介護保険等による要支援・要介護認定を受けた利用者に対して、食事、入浴排泄等の介護その他日常生活上のお世話、機能訓練、入院・退院・通院時及び退院後の療養上の世話を行うことにより利用者がその有する能力に応じ可能な限り自立した日常生活を営むことができるよう支援します。
利用者の人格を尊重し、常に利用者の立場に立ったサービスの提供に努力し、利用者が必要とする適切なサービスを提供します。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
利用者がその有する能力に応じ可能な限り自立した日常生活を営むことができるよう支援します。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） なし
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） あり
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） なし
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） あり
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 なし
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
退居時情報提供加算 なし
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） つだクリニック、ふくだクリニック、ふくだ在宅診療所、山口町あすなろクリニック
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） つだクリニック、ふくだクリニック、ふくだ在宅診療所、山口町あすなろクリニック
上記以外の協力医療機関 あり
（その名称） 北須磨病院、名谷病院、伊川谷病院
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 あり その名称 ながい歯科・芦屋川デンタルクリニック・峯デンタルオフィス
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
各居室
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） なし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） なし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 入居者は、本契約第28条(契約の終了)第二号又は同条第三号に基づく契約の終了がない限り、本契約の規定に従い、居住を目的として居室及び共用施設を利用することができます。
２　入居者は、目的施設の全部又は一部についての所有権を有しません。
３　入居者は、第三者に対して、次に掲げる行為を行うことはできません。
　一　居室の全部又は一部の転貸
　二　目的施設を利用する権利の譲渡
　三　他の入居者が居住する居室との交換
　四　その他上記各号に類する行為又は処分
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容）
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容）
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 なし
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項
契約の解除の内容 入居者は、目的施設の利用にあたり、目的施設又はその敷地内において、次の各号に掲げる行為を行うことはできません。
一　銃砲刀剣類、爆発物、発火物、有毒物等の危険な物品等を搬入・使用・保管する
二　大型の金庫その他の重量の大きな物品等を搬入し、又は備え付ける
三　排水管その他を腐食させるおそれのある液体等を流す
四　テレビ・ステレオ等の操作、楽器の演奏その他により、大音量等で近隣に著しい迷惑をあたえる
五　猛獣・毒蛇等の明らかに近隣に迷惑をかける動植物を飼育する
２　入居者は、目的施設の利用にあたり、事業者の承諾を得ることなく、次の各号に掲げる行為を行うことはできません。また、事業者は、他の入居者からの苦情その他の場合に、その承諾を取り消すことがあります。
一　観賞用の小鳥、魚等であって明らかに近隣に迷惑をかける恐れのない動植物以外の犬、猫等の動物や植物を目的施設又はその敷地内で飼育する
二　居室及びあらかじめ管理規程に定められた場所以外の共用施設又は敷地内に物品を置く
三　目的施設内において、営利その他の目的による勧誘・販売・宣伝・広告等の活動を行う。
四　目的施設の増築・改築・移転・改造・模様替え、居室の造作の改造等を伴う模様替え、敷地内における工作物を設置する
五　管理規程その他の文書において、事業者がその承諾を必要と定めるその他の行為
３　入居者は、目的施設の利用にあたり、次に掲げる事項については、あらかじめ事業者と協議を行うこととします。事業者は、この場合の基本的考え方を管理規程その他の文書により定めることとします。
一　入居者が１ヶ月以上居室を不在にする場合の、居室の保全、連絡方法、各種費用の支払とその負担方法
二　入居者が第三者を付添・介助・看護等の目的で居室内に居住させる場合の、各種費用の支払とその負担方法
三　事業者が入居者との事前協議を必要と定めるその他の事項
体験入居の内容 随時相談
入居定員 80人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 6人 4人 1人 2人 0人 13人
８５歳以上 18人 13人 9人 16人 2人 58人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 1人 1人 2人
８５歳以上 0人 1人 4人 5人
入居者の平均年齢 89.71歳
入居者の男女別人数 男性 27人 女性 51人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 92.25％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 2人 2人 0人 0人 0人 4人
介護保険施設 0人 2人 2人 1人 0人 5人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 1人 1人 2人 0人 1人 5人
死亡者 1人 1人 2人 3人 3人 10人
その他 2人 0人 1人 1人 1人 5人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 1人 1人 2人
介護保険施設 0人 0人 1人 1人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 1人 0人 1人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 18人 10人 38人 9人 2人 1人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 あり
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし 0㎡
一般居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
介護居室個室 あり 68 13.39㎡
介護居室相部屋 あり 6 12 22.42㎡
0㎡
0㎡
一時介護室 なし 0㎡
0㎡
0㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 18か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 3か所
個室の便所の設置数 0か所 （個室における便所の設置割合） 0％
（うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
浴室の設備状況
浴室の総数 0か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
1か所 2か所 1か所 1か所
その他の浴室の設備の状況
食堂の設備状況 各フロアー中央部　4人掛けテーブル設置（人数分）
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 なし
（その内容）
バリアフリーの対応状況
（その内容） 全館バリアフリー
消火設備等の状況 あり
（その内容） 各フロアー共用部・各居室等　スプリンクラー設置
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 なし
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 2,658.92㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借地） あり
契約期間 始 2008/02/01 終 2028/01/31
契約の自動更新 あり
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 3,155.25㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 あり
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 山口すみれビレッジ事務所
電話番号 078-903-6698
対応している時間 平日 8時30分～17時30分
土曜 8時30分～17時30分
日曜 8時30分～17時30分
祝日 8時30分～17時30分
定休日
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 山口すみれビレッジは、スミレ会グループの介護付有料老人ホームです。
協力医療機関の病院・医院のバックアップにより安心の医療体制をとっています。
ご入居者の健康管理に努める看護師は、施設基準以上。
協力医療機関と連携して日常の処置や薬の管理を行います。
介護職員の配置も3対1以上の体制で日常生活を細やかにサポートします。
また安心のためのナースコールは緊急時以外でも何かあればすぐに
伺える体制を整えています。
通院の付き添いや入院の際のお世話もスタッフが付添い介助いたします。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 選択方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 なし
前払金の名称 入居一時金
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 6,000,000円 1,500,000円 68室
留意事項 個室
2人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 3,000,000円 750,000円 6室
留意事項 二人部屋
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 あり
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） 20％
償却年月数 60ヶ月
留意事項
解約時返還金の算定方法 個室(入居一時金が150万円の場合）：(1,500,000－300,000)－((1,500,000－300,000)÷60)×利用月数
二人部屋（入居一時金が75万円の場合）：(750,000－150,000)－((750,000－150,000）÷60）×利用月数
保全措置の実施状況 あり
（その内容） りそな銀行　入居一時金保全信託契約
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 30,857円
留意事項
食費 あり （その費用の額） 56,571円
留意事項
光熱水費 あり （その費用の額） 20,571円
留意事項
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス なし
（その内容及び利用料）
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 80,000円 60,000円 68室
留意事項
その他に必要な月額利用料 あり
（その内容及び利用料）
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 なし
（その内容及び利用料）

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし
おむつ代 なし なし あり 実費請求
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし なし
特浴介助 あり なし なし
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし
機能訓練 なし なし なし
通院介助（協力医療機関） あり なし なし
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり
生活サービス
居室清掃 あり なし なし
リネン交換 あり なし なし
日常の洗濯 なし なし あり 洗濯代請求
居室配膳・下膳 あり なし なし
入居者の嗜好に応じた特別な食事 あり なし なし 一部有
おやつ なし なし あり
理美容師による理美容サービス なし なし あり 実費請求
買い物代行（通常の利用区域） なし なし あり 一部有
買い物代行（上記以外の区域） なし なし なし
役所手続き代行 なし なし なし
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 なし なし あり
健康相談 あり なし なし
生活指導・栄養指導 あり なし なし
服薬支援 あり なし なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり なし なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり 一部有
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし なし
入院中の見舞い訪問 あり なし なし
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