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兵庫県

2026年01月05日11:02 公表

介護付有料老人ホームやすらぎ

記入日：2025年12月05日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒663-8245　兵庫県西宮市津門呉羽町９－１０　介護付有料老人ホームやすらぎ
連絡先
Tel：0798-33-3500／Fax：0798-33-3370

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 医療法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

しゃかいいりょうほうじんこうゆうかい
社会医療法人甲友会
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

7140005016153
法人等の主たる
事務所の所在地

〒663-8211

兵庫県西宮市今津山中町１１番１号
法人等の連絡先 電話番号 0798-32-3251
ＦＡＸ番号 0798-32-3252
ホームページ あり
https://www.nk-hospital.or.jp/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 大村　武久
職名 理事長
法人等の設立年月日 1989/12/18
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 あり 1 西宮協立訪問看護センター 兵庫県西宮市今津山中町6-32
訪問リハビリテーション あり 1 西宮協立訪問リハビリテーションほほえみ 兵庫県西宮市津門呉羽町10-13
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション あり 2 西宮協立デイケアセンターほほえみ 兵庫県西宮市津門呉羽町10-13
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 1 介護付有料老人ホームやすらぎ 兵庫県西宮市津門呉羽町9-10
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 あり 1 西宮協立ケアプランセンター 兵庫県西宮市今津山中町6-32
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 あり 1 西宮協立訪問看護センター 兵庫県西宮市今津山中町6-32
介護予防訪問
リハビリテーション		 あり 1 西宮協立訪問リハビリテーションほほえみ 兵庫県西宮市津門呉羽町10-13
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 あり 2 西宮協立デイケアセンターほほえみ 兵庫県西宮市津門呉羽町10-13
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 1 介護付有料老人ホームやすらぎ 兵庫県西宮市津門呉羽町9-10
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) かいごつきゆうりょうろうじんほーむやすらぎ
介護付有料老人ホームやすらぎ
事業所の所在地 〒663-8245 市区町村コード 西宮市
（都道府県から番地まで） 兵庫県西宮市津門呉羽町９－１０
（建物名・部屋番号等） 介護付有料老人ホームやすらぎ
事業所の連絡先 電話番号 0798-33-3500
FAX番号 0798-33-3370
ホームページ あり
https://www.nk-hospital.or.jp/yasuragi/
介護保険事業所番号 2870909260
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 福田　智則
職名 支配人
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2022/4/1
指定の年月日 介護サービス 2022/4/1
介護予防サービス 2022/4/1
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス
介護予防サービス
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2011/4/1
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
電車でお越しの場合
・JR神戸線 西宮駅より 徒歩 約15分
・阪急電車 今津駅より 徒歩 約7分
・阪神電車 今津駅・久寿川駅より 徒歩 約7分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 1人
生活相談員 0人 2人 0人 0人 2人 1人
看護職員 3人 0人 12人 0人 15人 7.5人
介護職員 24人 0人 7人 0人 31人 28.48人
機能訓練指導員 2人 0人 0人 0人 2人 2人
計画作成担当者 0人 2人 0人 0人 2人 1人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 2人 0人 0人 0人 2人 2人
その他の従業者 1人 0人 0人 0人 1人 1人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 38.3時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 22人 0人 3人 0人
実務者研修 0人 0人 1人 0人
介護職員初任者研修 0人 0人 2人 0人
介護支援専門員 1人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 1人 0人 0人 0人
作業療法士 1人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 3人 0人 12人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 3人
平均時の人数 3.9人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 0人 2人 0人 0人 2人 1人
看護職員 3人 0人 12人 0人 15人 6.0人
介護職員 24人 0人 7人 0人 31人 28.48人
機能訓練指導員 2人 0人 0人 0人 2人 2人
計画作成担当者 0人 2人 0人 0人 2人 1人
その他の従業者 4人 0人 0人 0人 4人 4人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 38.3時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 22人 0人 3人 0人
実務者研修 0人 0人 1人 0人
介護職員初任者研修 0人 0人 2人 0人
介護支援専門員 1人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 1人 0人 0人 0人
作業療法士 1人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 なし
（資格等の名称）
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 1.6人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0.8人 2人 1人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0.8人 0人 1.5人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 2人 1人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 2人 1人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 2人 5人 1人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 7人 2人 1人 0人
１０年以上の者の人数 3人 8人 9人 3人 1人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 2人 0人
１０年以上の者の人数 2人 0人 0人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 全職員を対象に研修を実施
・移乗介助のポイント・身体拘束廃止・スピーチロックについて・感染経路の理解・感染症のゾーニングとPPE着脱
・身体事故のリスク予測・パーソンセンタードケア・発熱時の初期対応・思考過程強化・SOAP記録
・虐待防止・一時救命・BCP関連・看取り関連・コンプライアンス・認知症ケア・
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 1人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 0人
認知症介護実践者研修修了者の人数 0人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
当ホームは、要介護状態の利用者に対し入浴、排せつ、食事等の介護その他の日常生活上の世話、機能訓練及び療養上の支援を行うことにより、要介護状態となった場合でも、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう必要な援助を行う。また、要支援状態の入居者に対し、入浴、排せつ、食事等の介護その他の日常生活上の支援、機能訓練及び療養上の支援を行うことにより、要支援状態となった場合でも、自立した日常生活を営むことができるよう、心身機能の維持回復を図り、要支援者の生活機能の維持又は向上を目指すものとする。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
一般型指定介護予防特定施設入居者生活介護の提供にあたって、要支援状態の利用者に対し、入浴、排せつ、食事等の介護その他の日常生活上の支援、機能訓練及び療養上の支援を行うことにより、要支援状態となった場合でも、自立した日常生活を営むことができるよう、利用者の心身機能の維持回復を図り、もって要支援者の生活機能の維持又は向上を目指すものとする。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） あり
個別機能訓練加算（Ⅰ） あり
個別機能訓練加算（Ⅱ） あり
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） あり
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） なし
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） あり
口腔・栄養スクリーニング加算 あり
科学的介護推進体制加算 あり
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
退居時情報提供加算 あり
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） あり
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） あり
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) あり
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 西宮協立脳神経外科病院
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） おはなクリニック
上記以外の協力医療機関 あり
（その名称） ゆたかクリニック・よこたクリニック
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 あり
（医療機関の名称） 西宮協立脳神経外科病院
協力歯科医療機関 あり その名称 医療法人社団西宮北口歯科
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
居室及び食堂兼機能訓練室
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） ５階に入居中の場合は、介護が必要になった場合に２～４階に住み替えをしていただく可能性があります。
追加的費用の有無 あり
居室利用権の取扱い
(その内容） 入居一時金の差額は精算し、家賃と管理費を日割りで調整します。
退去時に事業者が行う専用居室の原状回復工事の費用を精算し、実費でお支払い頂きます。
前払金償却の調整の有無 あり
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 あり
浴室の変更の有無 あり
洗面所の変更の有無 あり
台所の変更の有無 あり
その他の変更の有無 あり
(その内容） 5階は居室内に浴室がありますが、２～４階の居室内に浴室はありません。
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） ５階に入居中の場合は、介護が必要になった場合に２～４階に住み替えをしていただく可能性があります。
追加的費用の有無 あり
居室利用権の取扱い
(その内容） 入居一時金の差額は精算し、家賃と管理費を日割りで調整します。
退去時に事業者が行う専用居室の原状回復工事の費用を精算し、実費でお支払い頂きます。
前払金償却の調整の有無 あり
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 あり
浴室の変更の有無 あり
洗面所の変更の有無 あり
台所の変更の有無 あり
その他の変更の有無 あり
(その内容） 5階は居室内に浴室がありますが、２～４階の居室内に浴室はありません。
その他へ移る場合 あり
判断基準・手続について
(その内容） ５階に入居中の場合は、介護が必要になった場合に２～４階に住み替えをしていただく可能性があります。
追加的費用の有無 あり
居室利用権の取扱い
(その内容） 入居一時金の差額は精算し、家賃と管理費を日割りで調整します。
退去時に事業者が行う専用居室の原状回復工事の費用を精算し、実費でお支払い頂きます。
前払金償却の調整の有無 あり
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 あり
浴室の変更の有無 あり
洗面所の変更の有無 あり
台所の変更の有無 あり
その他の変更の有無 あり
(その内容） 精神障害等により、他の利用者等の生活または健康に重大な影響を及ぼす場合、その他それに準ずる場合であって、通常の介護方法ではこれを防止できないと医師が判断したときは、身元引受人と協議の上、病院等にご入院等いただくことがあります。ただし、この場合の入居金の償却および管理費は従前通りとなります。また入院費用はご負担いただきます。
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 自立している者は７５歳以上
契約の解除の内容 【契約の解除の内容】
　○利用者が死亡した場合
　○ホームの｢定期建物賃貸借契約｣の期間満了の場合
　○ホームの定期建物賃貸借契約期限の場合

【事業主体から解約を求める場合】
　解除要項
　○利用者が次の各号に該当する場合、事業者は利用者に対し、６ヶ月の予告期間をおいて書面による契約解除の通告を行い、かつその間、利用者に弁明の機会を設けた上で、事業者と利用者との信頼関係が将来にわたって回復できないと認められる場合
　　・申込書等の申請書類に虚偽の記載をする等不正手段により入居した場合
　　・「月額費用」の支払を２ヶ月以上滞納した場合
　　・利用者が共同生活の秩序を著しく乱した場合
　　・他の利用者の生命、身体または財産に危害を加えるおそれがある場合
　　・医療行為が常時必要となり、施設での生活が困難となる場合
　○利用者が次に該当する場合は、即時に契約解除となる
　　・他の利用者の生命、身体または財産に危害を加えた場合
　　・天災、事変その他の不可抗力により、利用者全員が施設を利用できなくなった場合

※　解除予告期間：６ヶ月（上記の即時契約解除となる場合を除く。）
体験入居の内容 1泊2日(食費込み)５，０００円／人（消費税込み）
入居定員 95人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 1人 1人 0人 0人 0人 2人
７５歳以上８５歳未満 3人 1人 1人 4人 1人 10人
８５歳以上 9人 10人 8人 3人 3人 33人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 3人 3人
８５歳以上 1人 5人 4人 10人
入居者の平均年齢 89.5歳
入居者の男女別人数 男性 19人 女性 39人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 70.8％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 1人 0人 0人 0人 1人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 1人 0人 0人 1人
死亡者 3人 2人 1人 8人 1人 15人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 1人 1人 2人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 1人 1人 2人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 10人 3人 31人 10人 4人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 あり 55 24.0㎡
一般居室相部屋 あり 19 2 24.0㎡
1 2 26.88㎡
㎡
介護居室個室 なし ㎡
介護居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
一時介護室 なし ㎡
㎡
㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 13か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 5か所
個室の便所の設置数 75か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 75か所
浴室の設備状況
浴室の総数 11か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
8か所 0か所 2か所 1か所
その他の浴室の設備の状況
食堂の設備状況 各フロアに設置
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 なし
（その内容） ロビーにて面会　　応接室あり　　廊下にて平行棒や滑車リハ機器あり　２Fと５Fに屋外テラスあり
バリアフリーの対応状況
（その内容） 対応済み
消火設備等の状況 あり
（その内容） 消火器具、スプリンクラー設備、自動火災報知設備、消防機関へ通報する消防設備、非常警報器具及び設備、誘導灯及び誘導標識、非常電源、防火・排煙他設備
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 なし
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 2,115.27㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借地） あり
契約期間 始 2011/4/1 終 2041/3/31
契約の自動更新
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 4,203.03㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借家） あり
契約期間 始 2011/4/1 終 2041/3/31
契約の自動更新 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 ホーム苦情相談窓口
電話番号 0798-33-3500
対応している時間 平日 9時00分～17時30分
土曜 時分～時分
日曜 時分～時分
祝日 時分～時分
定休日 土日祝
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 入居者が自立した生活を出来るだけ長く継続できるように、快適で安全な生活環境をつくり支援します。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 なし
当該結果の開示状況 なし
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
https://www.nk-hospital.or.jp/yasuragi/
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 前払金方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 入居一時金
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
3,075,000円 10,762,500円 9,225,000円 62室
留意事項 ２～４階
　プラン①9,225,000円　②6,457,500円　③4,612,500円　④3,075,000円

５階
　プラン①10,762,500円　②8,610,000円　③5,842,500円　④4,612,500円
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 あり
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） 20.0％
償却年月数 60か月
留意事項 入居一時金の償却は、次のとおりとする。
「（入居一時金－初期償却相当額）÷想定居住期間（５年）」
初期償却は２０％、償却期間は想定居住期間と同じく５年とする。
ただし１ヶ月未満は、日割り計算にて償却する。
解約時返還金の算定方法 【入居後３月以内の契約終了】
返還金＝入居一時金－（１ヶ月分の家賃相当額）÷暦日数×（入居の日から起算して契約が解除された日までの日数）
例）１０月１日の入居後、１０月３０日時点で契約が解除等された場合の返還金額
２～４階プラン①の場合　９，１０５，９６８円＝９，２２５，０００円－１２３，０００円÷３１日×３０日
原状回復費用：退去時に事業者が行う専用居室の原状回復工事の費用を精算し、実費でお支払い頂きます。
※計算に当たっては、入居月および退去月の入居日数が1ヶ月に満たない場合は日割りとし、それ以外は月単位とする。

【入居後３月を超えた契約終了】
一時金から初期償却相当額を引いた額に対し、契約が解除された日以降、想定居住期間が経過するまでの期間につき日割り計算により算出した額。
　返還金＝（一時金－初期償却額）÷想定居住期間×（想定居住期間－契約が解除された日までの居住期間）
　例）一時金４，６１２，５００円　
　契約解除までの居住期間３６ヶ月の場合の返還金額
返還金額＝（４，６１２，５００円－９２２，５００円）÷６０ヶ月×（６０ヶ月－３６ヶ月）
＝６１，５００円×２４ヶ月＝１，４７６，０００円
※計算に当たっては、入居月および退去月の入居日数が1ヶ月に満たない場合は日割りとし、それ以外は月単位とする。

※返還金は無利息
保全措置の実施状況 あり
（その内容） 信託契約
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 円
留意事項 2～4階 居室：１３８，９００円
5階 居室：１４４，２００円
食費 あり （その費用の額） 2,277円
留意事項 朝食　５４２円、昼食７５９円、夕食８６９円、おやつ１０７円（一日当たり２，２７７円）消費税別
光熱水費 なし （その費用の額） 円
留意事項 管理費に含む
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠）
個別的な選択による介護サービス あり
（その内容及び利用料） ・基本サービスとは別で、ご希望によりサービス提供する場合：510円/15分（税別）
　（例）提携医療機関外の受診付き添い、希望によるお買い物の同行・代行など
・理美容サービス：実費
・特別な食事：実費
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
123,000円 143,500円 123,000円 62室
留意事項 2～4階 居室：１２３，０００円
5階 居室：１４３，５００円
その他に必要な月額利用料 あり
（その内容及び利用料） ・自立支援費　41,000円（二人目20,500円）を別途徴収する。
　通院・公共施設での手続き・買い物同行及び日々の入浴準備・清掃等の生活援助
・２人目管理費　２人入居の場合は、管理費44,200円を追加徴収する。
※表示金額は税別。
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 あり
（その内容及び利用料） ・おむつ代：実費
・空室でのご家族の宿泊：20,000円/1回（税別）
・利用者が設置したテレビに係るNHK等の受信料

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし あり 510円/15分（税別）
排泄介助・おむつ交換 あり なし あり 510円/15分（税別）
おむつ代 なし なし あり 施設で販売額を設定、持ち込みも可
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし あり 510円/15分（税別）
特浴介助 あり なし あり 510円/15分（税別）
身辺介助（移動・着替え等） あり なし あり 510円/15分（税別）
機能訓練 あり なし なし 510円/15分（税別）
通院介助（協力医療機関） あり なし なし
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり 510円/15分（税別）
生活サービス
居室清掃 あり なし あり 510円/15分（税別）
リネン交換 あり なし なし 510円/15分（税別）
日常の洗濯 あり なし なし 実費負担
居室配膳・下膳 なし なし あり 200円/回（税別）
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし あり 都度料金を設定
おやつ なし なし あり 通常102円/回（税別）
理美容師による理美容サービス なし なし あり 実費負担
買い物代行（通常の利用区域） あり なし あり 500円/15分（税別）
買い物代行（上記以外の区域） なし なし なし
役所手続き代行 なし なし あり 510円/15分（税別）
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 なし あり なし
健康相談 なし あり なし
生活指導・栄養指導 あり なし なし
服薬支援 あり なし なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり なし なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり 510円/15分（税別）
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし あり 510円/15分（税別）協力医療機関に限る
入院中の見舞い訪問 あり なし あり 週2回目以降 510円/15分（税別） 協力医療機関に限る
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