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奈良県

2022年10月31日08:49 公表

介護付有料老人ホーム　もみじの里

記入日：2022年10月17日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒636-0153　奈良県生駒郡斑鳩町龍田南5-1-40　
連絡先
Tel：0745-75-8822／Fax：0745-75-8833

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな） かぶしきがいしゃえいしん
株式会社エイシン
法人番号の有無 法人番号あり（非公表）
法人番号
法人等の主たる
事務所の所在地		 〒636-0153
奈良県生駒郡斑鳩町龍田南5-1-40
法人等の連絡先 電話番号 0745-75-8822
ＦＡＸ番号 0745-75-8833
ホームページ あり
https://momijinosato-nara.jimdo.com
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 池田榮子
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 2012/08/28
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称　（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地　（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 1 介護付有料老人ホーム　もみじの里 〒636-0153
奈良県生駒郡斑鳩町龍田南5-1-40
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 1 介護付有料老人ホーム　もみじの里 〒636-0153
奈良県生駒郡斑鳩町龍田南5-1-40
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし
介護療養型医療施設 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) かいごつきゆうりょうろうじんほーむ　もみじのさと
介護付有料老人ホーム　もみじの里
事業所の所在地 〒636-0153 市区町村コード 斑鳩町
（都道府県から番地まで） 奈良県生駒郡斑鳩町龍田南5-1-40
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 0745-75-8822
FAX番号 0745-75-8833
ホームページ あり
http://momijinosato-nara.jimdo.com/
介護保険事業所番号 2971600420
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 池田陽子
職名 施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2015/04/01
指定の年月日 介護サービス 2015/04/01
介護予防サービス 2015/04/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2021/3/31
介護予防サービス 2021/3/31
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2015/04/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
お車でお越しの際
　西名阪「法隆寺IC」より約15分（駐車場あります）　
　ナビで来られる場合、「斑鳩交番」を目指して下さい。
公共交通機関でお越しの際
　JR大和路線「王寺駅」 北口バスロータリーより、「92 シャープ前」、「63 国道横田」、「62 法隆寺前」行きバスに乗り、
　4つ目「斑鳩交番前」目の前（徒歩1分）。

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 1人
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
看護職員 0人 1人 2人 0人 3人 1.9人
介護職員 11人 0人 10人 0人 21人 17.1人
機能訓練指導員 0人 1人 0人 0人 1人 1人
計画作成担当者 1人 0人 1人 0人 2人 1.5人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 4人 0人 0人 0人 4人 4人
その他の従業者 0人 0人 1人 0人 1人 0.5人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 37.5時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 6人 0人 3人 0人
実務者研修 1人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 2人 0人 4人 0人
介護支援専門員 2人 0人 3人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 1人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 2人
平均時の人数 2人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
看護職員 0人 1人 2人 0人 3人 1.9人
介護職員 11人 0人 10人 0人 21人 17.1人
機能訓練指導員 0人 1人 0人 0人 1人 1人
計画作成担当者 1人 0人 1人 0人 2人 1.5人
その他の従業者 4人 0人 1人 0人 5人 4.5人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 37.5時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 6人 0人 3人 0人
実務者研修 1人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 2人 0人 4人 0人
介護支援専門員 2人 0人 3人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 1人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 なし
（資格等の名称）
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 3.2人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 3人 3人 5人 0人 0人
前年度の退職者数 2人 2人 5人 9人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 3人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 1人 2人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 3人 2人 0人 0人
１０年以上の者の人数 1人 2人 6人 3人 1人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 1人 0人 1人 1人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 社内研修は必要性に応じ実施。新入職員は入職後付添い実践を通して研修を行う。また外部研修にも必要性に応じ参加。
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 0人
認知症介護実践者研修修了者の人数 0人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
有料老人ホームが提供する介護や食事等のサービスを利用しながら施設での生活を継続することができます。24時間体制で介護スタッフが常駐し、ケアマネジャーの介護サービス計画に沿って、食事・入浴・排泄などの身体介護や、掃除・洗濯などの生活援助をはじめ、健康相談やリハビリ・レクレーションなどの介護サービスを行います。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
看護師、介護職員も協同して自立維持・向上のための生活リハビリを行っています。
また、余暇活動としてレクリエーション（カラオケ、体操、書道、創作活動、等）なども行い介護予防や重度化進行防止に努めています。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） なし
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く） なし
若年性認知症入居者受入加算 なし
医療機関連携加算 なし
口腔衛生管理体制加算 なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 なし
退院・退所時連携加算（予防を除く） なし
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅱ） あり
介護職員処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅳ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅴ） なし
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関の名称 八木医院、　みないち循環器内科、やわらぎクリニック、奈良友紘会病院、恵王病院
（協力の内容） 月に2回の往診を行っています。
また健康相談、各種予防接種の実施を行っています。
協力歯科医療機関 あり その名称 郡山駅前歯科
（協力の内容） 週に1回の往診を行っています。
口腔ケアや指導、歯科の治療、義歯の作成を行っています。
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
居室（個室）
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） なし。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） なし。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 入居者様のご希望でお部屋の変更をする場合や、見守りの必要が出てきた場合に、施設よりお部屋の変更をお願いする事があります。
家賃の増減がある場合、その差額を当月は日割り計算いたします。
翌月から新家賃を適用します。
追加的費用の有無 あり
居室利用権の取扱い
(その内容） なし。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容） なし。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） なし。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項
契約の解除の内容 (事業者からの契約解除)
第16条　事業者は、利用者の行動が他の入居者の生命に危害を及ぼすおそれがあり、かつ通常の介護方法ではこれを防止することができず、本契約を将来にわたって継続することが社会通念上著しく困難であると考えられる場合に、本契約を解除することがあります。
　　２　前項の場合、事業者は次の手続きを行います。
一　　一定の観察期間をおくこと
二　　医師の意見を聴くこと
三　　契約解除の通告について３ヶ月の予告期間をおくこと
四　　前号の通告に先立ち、利用者本人の意思を確認するとともに、入居契約で定める身元引受人等の意見を聴くこと。
３　事業者は、本契約に基づくサービス利用料金の支払いにつき、利用者がしばしば遅延し、その支払いがない場合など、本契約における事業者と利用者の信頼関係を著しく害するものであると判断した場合には、３ヶ月の予告期間をおいて、本契約を解除することがあります。この場合、前項第四号の規定を準用します。
４　前項において、利用者が介護保険法令等に定める法定代理受領サービスを希望しており、本契約第８条第２項第一号に定める費用の支払いを遅延する場合には、事業者が本契約の解除に先立ち行う予告期間は６ヶ月とします。

（利用者からの中途解約）
第17条　利用者は、本契約の有効期間中、いつでも本契約を解約することができます。この場合、利用者は、契約終了を希望する日の７日前までに事業者に書面により通知するものとします。
体験入居の内容 １泊あたり11,000円
もみじの里での生活がどの様なものなのか、より深く知っていただく為に、体験入居は2泊3日から7泊8日まで。
ご希望の場所送迎（別途頂戴する）あり。
入居定員 74人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 1人 0人 1人
７５歳以上８５歳未満 5人 0人 2人 1人 0人 8人
８５歳以上 16人 13人 3人 6人 2人 40人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 2人 0人 2人
８５歳以上 0人 5人 6人 11人
入居者の平均年齢 89.8歳
入居者の男女別人数 男性 14人 女性 48人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 83.8％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 1人 0人 0人 1人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 2人 1人 2人 1人 6人
死亡者 1人 1人 3人 2人 0人 7人
その他 1人 2人 0人 0人 0人 3人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 1人 1人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 4人 7人 36人 15人 0人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし ㎡
一般居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
介護居室個室 あり 74 18.56㎡
介護居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
一時介護室 なし ㎡
㎡
㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 5か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 5か所
個室の便所の設置数 74か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 74か所
浴室の設備状況
浴室の総数 6か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
3か所 1か所 2か所 0か所
その他の浴室の設備の状況
食堂の設備状況 1Fと4Fに設置
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 なし
（その内容）
バリアフリーの対応状況
（その内容） 全面対応
消火設備等の状況 あり
（その内容）
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 なし
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 1,372.15㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 あり
貸借（借地） あり
契約期間 始 2015/03/31 終 2045/03/30
契約の自動更新 あり
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 2,845.81㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 あり
貸借（借家） あり
契約期間 始 2015/03/31 終 2045/03/30
契約の自動更新 あり
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 介護付有料老人ホーム　もみじの里
電話番号 0745-75-8822
対応している時間 平日 09時00分～18時00分
土曜 09時00分～18時00分
日曜 09時00分～18時00分
祝日 09時00分～18時00分
定休日 無し
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 利用者の尊厳を守り、安全に配慮しながら生活機能の維持・向上を目指します。
入浴・排泄・食事の介助や、洗濯・掃除などの家事支援、生活や健康に関するあらゆる相談と適切な助言、
その他日常生活における必要なお世話を、入居者様お一人お一人に応じて作られた個別のケアプランに沿って、
サービスを提供させていただく施設で、介護保険の対象となります。
施設内に、管理者・生活相談員・看護職員・介護職員・機能訓練指導員・介護支援専門員が配置され、
24時間365日職員が常駐しており、厳しい基準をクリアした設備・建築環境の中で、安全に過ごしていただくことで、
入居者様や家族様の不安を解消し、ご希望に沿った生活を送っていただくことができます。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 なし
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日
（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 月払い方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 なし
前払金の名称
前払金の額
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 なし
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） ％
償却年月数
留意事項
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況
（その内容）
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 50,000円
留意事項 4階のみ特別フロアになりますので、60,000円となります。
食費 あり （その費用の額） 48,000円
留意事項
光熱水費 あり （その費用の額） 円
留意事項 電気のみ個別メーターにより算出します。
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠）
個別的な選択による介護サービス なし
（その内容及び利用料）
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
32,000円 154,000円 42,000円 48室
留意事項
その他に必要な月額利用料 あり
（その内容及び利用料） 希望者のみ
日用品セット利用料（120円/日）
洗濯代（週2回集配・4400円/月）
内科往診・歯科往診・理美容・等

必要な方のみ
おむつ・リハパン・防水シーツレンタル・福祉用具レンタル等
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 なし
（その内容及び利用料）

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし
おむつ代 なし なし あり
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし なし
特浴介助 あり なし なし
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし
機能訓練 あり なし なし
通院介助（協力医療機関） なし なし あり
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり
生活サービス
居室清掃 あり なし なし
リネン交換 あり なし あり 定期交換以上必要な場合
日常の洗濯 なし なし あり
居室配膳・下膳 あり なし なし
入居者の嗜好に応じた特別な食事 あり なし なし
おやつ なし なし なし
理美容師による理美容サービス なし なし あり
買い物代行（通常の利用区域） なし なし あり
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり
役所手続き代行 あり なし なし
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 なし なし なし
健康相談 あり なし なし
生活指導・栄養指導 あり なし なし
服薬支援 あり なし なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） なし なし あり
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし あり
入院中の見舞い訪問 あり なし なし
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