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奈良県

2026年01月09日20:09 公表

介護付有料老人ホーム四つ葉のクローバー

サービスの内容に関する写真
記入日：2025年12月15日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒633-2221　奈良県宇陀市菟田野松井1－1　
連絡先
Tel：0745-84-4280／Fax：0745-84-4281

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

かぶしきかいしゃくろーばー
株式会社クローバー
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

4150001010203
法人等の主たる
事務所の所在地

〒633-2226

奈良県宇陀市菟田野区古市場481
法人等の連絡先 電話番号 0745-84-9787
ＦＡＸ番号 0745-84-2686
ホームページ あり
http://www.yotsuba-clover.co.jp/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 辻村　敦史
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 2004/07/01
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 あり 1 訪問看護ステーション四つ葉のクローバー 奈良県宇陀市菟田野古市場470
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 あり 4 デイサービス四つ葉のクローバー
デイサービス四つ葉のクローバー榛原
リハビリディサービスセンター四つ葉のクローバー桜井
ディサービス四つ葉のクローバーサンテ		 奈良県宇陀市菟田野古市場470
奈良県宇陀市榛原下井足1933-17
奈良県桜井市粟殿318-1
奈良県桜井市吉備572-1
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 あり 1 介護付有料老人ホーム四つ葉のクローバー 奈良県宇陀市菟田野松井1－1
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 2 介護付有料老人ホーム四つ葉のクローバー
介護付有料老人ホーム四つ葉のクローバー桜井		 奈良県宇陀市菟田野松井1－1
奈良県桜井市吉備572-1
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 あり 1 デイサービス四つ葉のクローバー(認知症対応型） 奈良県宇陀市菟田野古市場470
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 あり 2 グループホーム四つ葉のクローバー
グループホーム四つ葉のクローバー桜井		 奈良県宇陀市菟田野古市場481
奈良県桜井市粟殿318-1
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 あり 2 居宅介護支援事業所四つ葉のクローバー
居宅介護支援事業所四つ葉のクローバー桜井		 奈良県宇陀市菟田野古市場470
奈良県桜井市吉備572-1
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 あり 1 訪問看護ステーション四つ葉のクローバー 奈良県宇陀市菟田野古市場470
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 あり 1 介護付有料老人ホーム四つ葉のクローバー 奈良県宇陀市菟田野松井1－1
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 2 介護付有料老人ホーム四つ葉のクローバー
介護付有料老人ホーム四つ葉のクローバー桜井		 奈良県宇陀市菟田野松井1－1
奈良県桜井市吉備572-1
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 あり 1 デイサービス四つ葉のクローバー 奈良県宇陀市菟田野古市場470
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 あり 2 グループホーム四つ葉のクローバー
グループホーム四つ葉のクローバー桜井		 奈良県宇陀市菟田野古市場481
奈良県桜井市粟殿318-1
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) かいごつきゆうりょうろうじんほーむよつばのくろーばー
介護付有料老人ホーム四つ葉のクローバー
事業所の所在地 〒633-2221 市区町村コード 宇陀市
（都道府県から番地まで） 奈良県宇陀市菟田野松井1－1
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 0745-84-4280
FAX番号 0745-84-4281
ホームページ あり
http://www.yotsuba-clover.co.jp/
介護保険事業所番号 2974900256
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 夷　浩之
職名 施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2010/05/01
指定の年月日 介護サービス 2010/05/01
介護予防サービス 2010/05/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2015/05/01
介護予防サービス 2022/04/28
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2010/05/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 あり
事業所までの主な利用交通手段
近鉄大阪線　「榛原駅」下車、奈良交通　菟田野行　「松井西」下車徒歩2分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 1人
生活相談員 1人 0人 1人 0人 2人 0.8人
看護職員 1人 0人 3人 8人 12人 3.5人
介護職員 12人 1人 13人 0人 26人 23.3人
機能訓練指導員 0人 1人 1人 0人 2人 0.1人
計画作成担当者 1人 0人 1人 0人 2人 0.8人
栄養士 1人 0人 0人 1人 2人 1.3人
調理員 2人 0人 9人 0人 11人 6.9人
事務員 1人 0人 1人 0人 2人 1.6人
その他の従業者 2人 0人 1人 0人 3人 2.2人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 8人 0人 2人 0人
実務者研修 0人 0人 1人 0人
介護職員初任者研修 0人 0人 5人 0人
介護支援専門員 1人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 1人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 3人
平均時の人数 3人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 1人 0人 1人 0人 2人 0.8人
看護職員 1人 0人 3人 7人 11人 2.2人
介護職員 11人 1人 8人 0人 20人 20人
機能訓練指導員 0人 1人 0人 0人 1人 0.1人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 0.8人
その他の従業者 2人 0人 1人 0人 3人 2.2人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 8人 0人 2人 1人
実務者研修 0人 0人 1人 0人
介護職員初任者研修 0人 0人 5人 0人
介護支援専門員 1人 0人 2人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 1人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 なし
（資格等の名称）
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 2.2人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 1人 0人 2人 1人 0人 0人
前年度の退職者数 1人 1人 0人 2人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 2人 1人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 1人 3人 0人 0人 1人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 4人 2人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 1人 2人 6人 6人 0人 1人
１０年以上の者の人数 0人 0人 2人 1人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 1人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 社内において、管理者育成講習と介護職員専門スキルアップ研修に分け研修を行っています。管理者対象としてリスクマネジメントをはじめキャリアパス制度の理解、メンタルヘルス、地域連携など、介護職員対象として高齢者に多い病気の特徴と観察ポイント、移乗動作、トランス・体位変換・入浴介助・更衣・バイタル・排泄介助、認知症高齢者への対応、摂食・嚥下障害対応、オムツの着装方法、感染症対策などのスキルアップを行い、一度に全員が参加できないことから、受講者は、施設内において伝達勉強会を行っています。また、平成29年の年初に「①利用者の思いを大切にし、個人のニーズに合わせた安心・安全なサービスを提供します。②介護技術の維持向上と業務内容の標準化を目指し、学びのある職場づくりに努めます。③地域社会に貢献し、愛され信頼される組織を目指します。」などと組織のＯＪＴ指針を設定し、実践に取り組んでいます。なお、職員研修は、恒常的に取り組んでいますが、平成30年は毎月社員による研修、令和においては、毎月管理職、隔月に労務研修を行い、職員の全体のレベルアップに取り組んでいます。
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
人 人 人 人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 人
認知症介護実践者研修修了者の人数 人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
私達は、介護サービスをはじめとする各種サービスの提供を通し、地域において利用者様の自立と尊厳が守られる環境づくりを目指し、下記の運営方針の下に地域社会と福祉の発展に貢献いたします。
１．私達は温かい家庭的な暮らしを提供いたします。
２．私達はプライバシーを守り、個性を尊重いたします。
３．私達はあなた自身の生活を中心に安心と安全をサポートいたします。
４．私達は笑顔と感謝の気持ちを忘れず、心と心で介護いたします。
以上、四つ葉のクローバーは、ご家族みんなの幸せ作りのお手伝いをいたします。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
要支援状態の利用者に対し、入浴、排泄、食事等の介護その他の日常生活上の支援、運動支援、機能訓練及び療養上の世話を行うことにより、自立した日常生活を営むことができるよう利用者の心身機能の維持回復を図り、もって要支援者の生活機能の維持又は向上を目指すものとします。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） なし
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） なし
若年性認知症入居者受入加算 あり
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 あり
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
退居時情報提供加算 なし
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) あり
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 辻村病院
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 辻村病院
上記以外の協力医療機関 あり
（その名称） グランソール奈良
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 あり
（医療機関の名称） 辻村病院
協力歯科医療機関 あり その名称 グランソール奈良
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
各居室
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 原則的に住み替えなし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 原則的に住み替えなし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 原則的に住み替えなし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 原則的に住み替えなし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容）
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容）
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 65歳以上の介護保険法に定める要介護認定において要介護・要支援に該当しない方
介護保険法に定める要介護認定において要介護・要支援に該当する方
常時医療機関で治療する必要のない方
結核や疥癬など伝染する疾患のない方
自傷や他害の恐れのない方
以上すべてに該当する方を対象とします。
契約の解除の内容 ◎入居者による契約解除
　入居者は、事業者に対して、少なくとも３０日前に解約の申し入れを行うことにより、本契約を解約することができます。解約の申し入れは、事業者の定める解約届を事業者に届け出るものとします。
　入居者が前項の解約届を提出しないで居室を退去した場合には、事業者が入居者の退去の事実を知った日の翌日から起算して７日目をもって、本契約は解約されたものと推定します。
◎事業所からの契約解除
　事業者は、入居者が次の下記いずれかに該当し、かつ、そのことが本契約をこれ以上将来にわたって維持することが社会通念上著しく困難と認められる場合に、契約を解除することがあります。
　　・入居申込書に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居したとき
　　・月額の利用料その他の支払を１ヶ月以上遅延したとき
　　・入居契約書第３条（利用権）第３項（居室の転貸、権利の譲渡、居室の交換等）の規定に違反したとき
　　・入居契約書第２１条（禁止又は制限される行為）の規定に違反したとき
　　・事業者の承認を得ないで入居契約書第４２条（契約当事者以外の第三者の同居）の規定に違反する行為を行ったとき
　　・入居者の行動が、他の入居者の生命に危害を及ぼす恐れがあり、かつ、入居者に対する通常の介護方法ではこれを防止する　　　ことができないとき
　上記の規定に基づく契約の解除の場合は、事業者は次の各号の手続きによって行います。
　　・契約解除の通告について３０日の予告期間をおく
　　・上記通告に先立ち、入居者及び身元引受人等に弁明の機会を設ける
　　・解除通告に伴う予告期間中に、入居者の移転先の有無について確認し、移転先がない場合には、入居者や身元引受人等、　　　　その他関係者・関係機関と協議し、移転先の確保について協力する
体験入居の内容 空き部屋があれば、体験入居していただけます。
入居定員 50人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 1人 0人 1人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 1人 0人 1人
７５歳以上８５歳未満 2人 3人 1人 0人 1人 7人
８５歳以上 4人 10人 6人 7人 4人 31人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 1人 0人 1人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 2人 2人
８５歳以上 0人 1人 5人 6人
入居者の平均年齢 88.5歳
入居者の男女別人数 男性 12人 女性 37人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 98％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 2人 0人 0人 2人
医療機関 0人 2人 1人 1人 0人 4人
死亡者 0人 1人 1人 0人 1人 3人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 3人 6人 29人 9人 2人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 あり 42 18.3㎡
一般居室相部屋 あり 4 8 29.3㎡
0㎡
0㎡
介護居室個室 なし 0㎡
介護居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
一時介護室 なし 0㎡
0㎡
0㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 7か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 7か所
個室の便所の設置数 46か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 46か所
浴室の設備状況
浴室の総数 7か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
6か所 1か所 1か所 2か所
その他の浴室の設備の状況 シャワー浴設備あり
食堂の設備状況 各フロアごとにフロアに居住されている人数分のスペースを確保しています。
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 談話コーナー、洗濯コーナー、リビングダイニング兼機能訓練室、理美容室、看護ステーション、相談室
バリアフリーの対応状況
（その内容） 全フロアバリアフリー対応
消火設備等の状況 あり
（その内容） スプリンクラー（非常用発電機対応）、消火器、消火栓
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 3,823.0㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 あり
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 2,328.64㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 あり
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 介護付有料老人ホーム四つ葉のクローバー
電話番号 0745-84-4280
対応している時間 平日 8時30分～17時30分
土曜 8時30分～17時30分
日曜 8時30分～17時30分
祝日 8時30分～17時30分
定休日 なし
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） グループの提携医療機関と連携をとり、介護と医療のトータルケアを提供させていただきます。敷金も35万円（個室）と低価格で、退所時には原状回復費（実費）を差し引いた金額を返金させていただきます。ただし、利用料支払遅滞があった場合は、その費用も差し引きさせていただいた上で、残額を返金いたします。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 なし
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） あり
実施した直近の年月日（評価結果確定日） 2020/02/25
実施した評価機関の名称 家族等との運営推進会議開催時、市、医療介護あんしんセンター、社会福祉協議会担当職員の出席を得て意見を聴取した。
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 月払い方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 なし
前払金の名称
前払金の額
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 なし
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） 0％
償却年月数
留意事項
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
②その他に要する前払金 あり
（その内容及び利用料） 家賃その他の滞納、不払いがある場合や原状回復費として、個室（１人部屋）の場合350,000円、家族部屋（２人部屋）の場合600,000円を預かります。
前払金の名称 敷金
解約時返還金の算定方法 月額利用料の不払いなどがある場合は、その金額、また、居室の原状回復費を差し引いた金額を返還します。
保全措置の実施状況 あり
（その内容） 契約書に記載する。
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 37,000円
留意事項 施設の維持管理、共用部の修繕費、共用部の電気・ガス・水道・下水環境衛生費、事務費など
　※家族部屋に2人入居の場合　66,150円
食費 あり （その費用の額） 59,486円
留意事項 食材料費、厨房職員に係る人件費など
　30日で算出しているため、月により変動します。
　2日前までにキャンセルの申し出があった場合、キャンセル分を差し引きます。
　※家族部屋に2人入居の場合　110,160円
光熱水費 あり （その費用の額） 0円
留意事項 各居室ごとにメーターを設置し、月末に計測して下記の単価で使用量分を請求します。
　電気代　1キロワットあたり22円で計算
　水道代　1㎥あたり480円で計算
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス なし
（その内容及び利用料）
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
60,000円 108,000円 60,000円 42室
留意事項 個室：60,000円
家族部屋：108,000円
その他に必要な月額利用料 あり
（その内容及び利用料） 健康管理費　3,000円
（提携医療機関から月2回の定期往診、月1回の定期歯科往診及び2回の口腔ケア、年1回の定期健康診断代を含む）
教養娯楽費　1,100円
（レクリエーション等の材料費や機器使用料等として）
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 あり
（その内容及び利用料） 理美容代、おむつ代、日用品費、医療費、医療消耗品費、提携医療機関外の通院送迎・同行代、車椅子等のレンタル代、月12回以上の場合の洗濯代、クリーニング代等

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし
おむつ代 なし なし あり
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし なし
特浴介助 あり なし なし
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし
機能訓練 あり なし なし
通院介助（協力医療機関） あり なし なし
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり
生活サービス
居室清掃 あり なし なし
リネン交換 あり なし あり
日常の洗濯 あり なし あり
居室配膳・下膳 あり なし なし
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし なし
おやつ なし あり なし
理美容師による理美容サービス なし なし あり
買い物代行（通常の利用区域） あり なし なし
買い物代行（上記以外の区域） なし なし なし
役所手続き代行 あり なし なし
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 なし あり なし
健康相談 なし あり なし
生活指導・栄養指導 あり なし なし
服薬支援 あり なし なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり なし なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり
入院中の洗濯物交換・買い物 あり なし あり 提携医療機関に入院の場合のみ
入院中の見舞い訪問 あり なし なし 提携医療機関に入院の場合のみ
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