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奈良県

2026年01月09日20:09 公表

介護付有料老人ホーム四つ葉のクローバー

記入日：2025年12月15日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒633-2221　奈良県宇陀市菟田野松井1－1　
連絡先
Tel：0745-84-4280／Fax：0745-84-4281

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    チェック項目を満たしているもの
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    チェック項目を満たしていないもの
  • 該当なし
    サービスを行っていないか、事例がなかったもの

1．利用者の権利擁護のための取組

(1) サービス提供開始時のサービス内容の説明及び同意の取得状況 チェック項目
・利用を希望する者が自由に見られるようサービス提供契約前に、重要事項を記した文書のひな形を交付する仕組み等がある。
重要事項を記した文書の雛形の備え付け又は公開が確認できる。 ○
（その他） 会社の経営理念、施設の管理運営規程、個人情報に関する基本方針、身体拘束排除宣言を施設内に掲示している。 ○
・サービス提供契約前の問い合わせ及び見学に対応する仕組みがある。
問合せや見学について、パンフレット、ホームページ等に掲載されている。 ○
問合せや見学に対応した記録がある。 ○
（その他） ご利用者紹介事業者と契約してインターネットを利用した問合せなどに対応している。 ○
・体験入居を受け入れる仕組みがある。
体験入居ができることについて、パンフレット、ホームページ等に掲載している。 ○
体験入居に対応した記録がある。 ○
（その他） 重要事項説明書で体験入居に係る説明がある。 ○
・利用申込者に対し、サービスの重要事項について説明し、サービス提供開始について同意を得ている。
重要事項を記した文書に、利用申込者等の署名等がある。 ○
（その他） 個人情報の使用について同意を得ている。また、高齢者の特性についても説明している。 ○
・サービス利用契約の際、利用申込者の判断能力に応じて、代理人等との契約を行ったり、立会人を求めている。
利用者の家族、代理人等と交わした契約書等がある。 ○
（その他） この場合においても、個人情報の使用について同意を得ている。 ○
・入居の受入にかかる基準や資格等があり、入居前に提示する仕組みがある。
入居の受入にかかる基準や資格等について、パンフレット又は契約書等に明記している。 ○
（その他） 重要事項説明書及び契約書に記載しており、記名押印をいただいている。 ○
・退居を求める場合の基準について、利用者等に説明し、同意を得ている。
退居の基準が記載されている契約書等に、利用者等の署名等がある。 ○
（その他） 重要事項説明書及び契約書に詳細に記載している。 ○
(2) 利用者等の情報の把握及び課題分析の実施状況 チェック項目
・利用者等の希望、利用者の能力、環境等を把握している。
利用者等の希望、有する能力、置かれている環境等の記録がある。 ○
（その他） 入所面接記録表（アセスメントシート）等を作成している。 ○
(3) 利用者に応じたサービス計画の作成、同意の取得状況 チェック項目
・サービス計画は利用者やその家族の希望を踏まえて作成している。
利用者等の希望が記入されたサービス計画やサービス計画の検討会議を行った記録がある。 ○
（その他） サービス担当者会議等の会議記録がある。 ○
・サービス計画には、利用者ごとのサービスの目標が記載されている。
サービス計画に、サービスの目標の記載がある。 ○
（その他） 利用者及び家族等同意後、「モニタリング実践記録表（評価表）」にて管理している。 ○
・サービス計画について、利用者等に説明し、同意を得ている。
同意を得るための文書に、利用者等の署名等がある。 ○
（その他） 同意を得る前に口頭で説明している。 ○
(4) 成年後見制度等の活用支援にかかる取組状況 チェック項目
・利用者の権利擁護のために、成年後見制度及び日常生活自立支援事業の活用を推進している。
成年後見制度及び日常生活自立支援事業について、パンフレット等の資料を通じて情報提供を行っている。 ○
成年後見制度の実施組織（センター・リーガルサポート、社会福祉協議会等）の連絡先を備え付けている。 ○
成年後見制度又は日常生活自立支援事業を活用した記録がある。 -
（その他） -
(5) 利用料に関する説明の実施状況 チェック項目
・利用者に対して、利用明細を交付している。
サービス提供内容（介護保険以外の費用も含む）が記載されている請求明細書（写）がある。 ○
（その他） 契約時、介護サービス一覧を交付している。また、入所時、提携病院及び薬局から説明を行っている。 ○
・利用者等に対して、利用料の計算方法について説明し、同意を得ている。
利用料の計算方法についての同意を得るための文書に、利用者等の署名等がある。 ○
（その他） 入所申し込みや契約時に簡単に計算できる利用料一覧を交付して説明している。 ○
・利用者ごとに金銭管理の記録を行い利用者等への報告を行っている。 金銭管理は行わない
利用者ごとに金銭管理を行っている記録がある。
利用者等に対して、管理している金銭の収支や残高について報告した記録がある。
（その他）
(6) 介護が必要となった場合の手続き等の説明状況 チェック項目
・利用者が介護が必要になった場合には、利用者の意思を踏まえて、申請手続きについて必要な支援を行っている。
要介護認定等の申請手続を援助又はその代行を行った記録がある。 ○
（その他） 入所を希望する自立者についても今後の認定申請を含め、入所に係る説明を行っている。 ○
・サービスの利用に当たっては、利用者等に対し、契約書及び重要事項を記載した文書を説明し、同意を得ている。
サービスの利用契約書及び重要事項に関して記した文書に、利用者等の署名等がある。 ○
（その他） -

2．利用者本位の介護サービスの提供

(7) 認知症の利用者に対する介護サービスの質の確保のための取組 チェック項目
・従業者に対して、認知症及び認知症ケアに関する研修を行っている。
利用者の対応や従業者に対する認知症等に関する研修の実施記録がある。 -
（その他） -
・認知症の利用者への対応及び認知症ケアの質を確保するための仕組みがある。
認知症のケア等に関するマニュアル等がある。 ○
（その他） 担当者会議、フロア会議等において利用者個々についての検討会を開催している。 ○
(8) 利用者のプライバシー保護のための取組 チェック項目
・従業者に対して、利用者のプライバシー保護について周知している。
利用者のプライバシー保護の取り組みにかかるマニュアル等がある。 ○
利用者のプライバシー保護の取り組みにかかる研修の実施記録がある。 ○
（その他） -
(9) 身体的拘束等の廃止のための取組の状況 チェック項目
・身体的拘束等の廃止のための取組を行っている。
身体的拘束等の廃止のための取組に関する事業所の理念、方針等が記載された文書がある。 ○
身体的拘束等の廃止のための取組に関するマニュアル等がある。 ○
身体的拘束等の廃止のための取組に関する研修を、従事者だけでなく、管理者も受講している記録がある。 ○
（その他） 職員による職員のための研修を実施している。また、身体拘束廃止委員会を設置している。 ○
・やむを得ず身体的拘束等を行う場合には、利用者又はその家族に説明し、同意を得ている。
身体的拘束等を行う場合の同意を得るための文書の同意欄に、利用者又はその家族の署名等がある。 ○
（その他） 毎月、事故防止・身体拘束廃止委員会を開催している。 ○
・やむを得ず身体的拘束等を行う場合には、その実施経過及び理由を記録している。
身体的拘束等の実施経過及び理由の記録がある。 ○
（その他） -
(10) 計画的な機能訓練の実施状況 チェック項目
・身体機能の改善及び寝たきり防止のために、利用者に応じた機能訓練を計画的に行っている。
利用者ごとの機能訓練計画がある。 -
利用者ごとの機能訓練の実施記録がある。 ○
（その他） 毎週1回、各フロアに入所者を集め、機能訓練を実施するとともに、参加回数により、メダルや表彰状を授与している。 ○
(11) 利用者の家族等との連携、交流等のための取組の状況 チェック項目
・利用者の健康状態、生活状況等について、定期的及び変化があった時に、家族に連絡している。
利用者の家族に対して、定期的及び随時の状況報告書又は連絡を行っている記録がある。 ○
（その他） -
・利用者の家族との意見交換等を行う機会を設けている。
利用者の家族の参加が確認できる意見交換会、懇談会等の記録等がある。 ○
（その他） 意見交換会、懇談会等に行政や介護支援機関・団体の参加を得ている。 ○
・利用者の家族との交流を行っている。
利用者の家族への行事案内又は利用者の家族の参加が確認できる行事の実施記録がある。 ○
利用者の家族が宿泊できる設備がある。 -
（その他） 毎月（又は隔月）10日に送付する「有老うたの便り」等で行事案内や結果を送付している。 ○
(12) サービスの質の確保にかかる取組状況 チェック項目
・利用者の希望に応じた食事を提供する仕組みがある。
食事の開始時間を選択できることが確認できる資料がある。 -
食事のメニューを選択できることが確認できる資料がある。 -
食事の場所を選択できることが確認できる文書がある。 -
（その他） ○
・利用者の身体状況に合わせて食事を提供する仕組みがある。
利用者の咀嚼（そしゃく）又は嚥下（えんげ）能力に応じた流動食、刻み食等を提供していることが確認できる記録がある。 ○
利用者の身体状況に合わせて、カロリーに配慮した食事を提供していることが確認できる記録がある。 ○
利用者ごとの食事摂取量の記録がある。 ○
食事摂取の自立に向けた自助具（食器類）の使用について、実際に使用している食器等で確認できる。 ○
（その他） 食事前に嚥下体操を実施している。 ○
・入浴介助の質を確保するための仕組みがある。
入浴前の体温及び血圧測定の記録がある。 ○
入浴介助時のプライバシー保護について記載されているマニュアル等がある。 ○
（その他） -
・排せつ介助の質を確保するための仕組みがある。
排せつチェック表等の記録がある。 ○
排せつ介助時のプライバシー配慮について記載されているマニュアル等がある。 ○
（その他） 大浴場入口には、パーティションを設置している。 ○
(13) 健康管理のための取組状況 チェック項目
・看護職員による服薬管理を行っている。
看護職員により、服薬管理を行っていることが確認できる文書がある。 ○
（その他） 看護職から介護職員に対して留意すべき事項を記載した指示簿冊がある。 ○
・利用者の日常の体調変化を把握している。
利用者ごとの血圧、体温及び脈拍について定期的な記録がある。 ○
（その他） 毎月、当施設の医務から提携病院に健康情報提供書を送付している。 ○
(14) 利用者の生活の質向上のための取組 チェック項目
・利用者の生活の質を高めるための取組を行っている。
年間行事予定表等や活動報告書等に、アクティビティ（心身活性化のための活動）の実施が記載されている。 ○
（その他） 行事計画に基づき行事を実施した後、直ちに反省改善点を話し合い報告書を作成している。 ○
(15) 高齢者虐待防止のための取組の状況 チェック項目
・高齢者虐待防止のための取組を行っている。
市町村の高齢者虐待相談・通報窓口や虐待発生時の対応方法等が記載された高齢者虐待防止マニュアル等がある。
高齢者虐待防止検討委員会の構成員として、虐待防止の専門家等を活用していることが確認できる文書がある。
高齢者虐待防止研修を、従事者だけでなく、管理者も受講している記録がある。
高齢者虐待防止研修を企画し実施する職員を養成するための取組を行っている記録がある。
（その他）

3．相談、苦情等の対応のために講じている措置

(16) 相談、苦情等の対応のための取組 チェック項目
・利用者等からの相談、苦情等に対応する仕組みがある。
重要事項を記した文書等に、相談、苦情等対応窓口等が明記されている。 ○
相談、苦情等対応に関するマニュアル等がある。 ○
（その他） 「意見・要望箱」を玄関に設置している。 ○
・相談、苦情等対応の経過を記録している。
相談、苦情等対応に関する記録がある。 ○
（その他） -
・相談、苦情等対応の結果について、利用者等に説明している。
相談、苦情対応等の結果について、利用者等に対する説明の記録がある。 ○
（その他） -

4．サービスの内容の評価や改善等

(17) 介護サービスの提供状況の把握のための取組 チェック項目
・計画作成担当者は、サービス計画の実施状況を把握している。
サービス計画等に、サービスの実施状況の記録がある。 ○
（その他） -
・サービス計画の評価を行っている。
サービス計画の評価を行っている記録がある。 ○
（その他） 「モニタリング実践記録表（評価表）」で管理している。 ○
(18) サービス計画等の見直しの実施状況 チェック項目
・サービスの改善のために、サービス計画の見直しを行っている。
サービス計画の見直し時期を明記した文書がある。 ○
（その他） -

5．サービスの質の確保、透明性の確保等のための外部機関等との連携

(19) 協力医療機関及び協力歯科医療機関との連携 チェック項目
・協力医療機関及び協力歯科医療機関との連携を図っている。
協力医療機関との協力に関する契約書がある。 ○
協力歯科医療機関との協力に関する契約書がある。 ○
（その他） ２か月に１回、協力医療機関との連携会議を実施している。 ○
(20) 地域との連携、交流等の取組状況 チェック項目
・地域との連携、交流等を行っている。
介護予防教室、地域との交流行事等に関する計画書、開催案内等の文書がある。 -
地域の研修会に対する講師派遣の記録がある。 -
地域の行事への参加の記録がある。 ○
（その他） 宇陀市多職種連携会議等宇陀市規模の医療・介護関係会議に積極的に参加している。 ○
・利用者の権利侵害を防ぐため、事業所等が開放的になるような取組を行っている。
介護相談員又はオンブズマンとの相談、苦情等対応の記録がある。 ○
第三者委員との会議記録がある。 -
（その他） -
・ボランティアを受け入れる仕組みがある。
ボランティア申込票、登録票、受入票等がある。 ○
ボランティア活動プログラム、ボランティア活動記録等がある。 ○
（その他） 当施設の「有老うたの便り」にボランティアの活動状況を掲載し、ご利用者に配信している。 -
・支援が困難な事例等について、地域包括支援センターと連携し対応している。
支援の困難な事例等を地域包括支援センターに報告した記録がある。 -
（その他） -

6．適切な事業運営の確保

(21) 従業者等に対する倫理、法令等の周知等 チェック項目
・従業者が守るべき倫理を明文化している。
倫理規程がある。 ○
（その他） 法令遵守マニュアル、基本理念、就業規則、誓約書等を整備するなど（職業）倫理の徹底を図っている。 ○
・従業員に対して、倫理及び法令遵守に関する研修を実施している。
倫理及び法令遵守にかかる研修の実施記録がある。 ○
（その他） 新任研修時に倫理及び法令遵守に関する教養を行うとともに定期的に全職員を対象とした研修を実施している。 ○
(22) 計画的な事業運営のための取組 チェック項目
・事業計画を毎年度作成している。
毎年度の経営、運営方針が記載されている事業計画等がある。 ○
（その他） 毎月１回、社長を交えた経営・運営会議を開催している。 ○
(23) 事業運営の透明性の確保のための取組 チェック項目
・事業計画や財務内容に関する資料を閲覧できるようにしてある。
事業計画及び財務内容を閲覧できることが確認できる。 -
（その他） -
(24) 介護サービス改善のための取組 チェック項目
・事業所が抱える改善課題について、現場の従業者と幹部従業者とが合同で検討する仕組みがある。
現場の従業者と幹部従業者が参加する業務改善に関する会議等の記録がある。 ○
（その他） 業務改善、職員教育、防火・防災、介護安全管理等各種委員会、施設運営会議等の仕組みがある。 ○

7．事業所の運営管理、業務分担、情報の共有等

(25) 従業者の役割分担等の明確化のための取組 チェック項目
・事業所等の組織体制、従業者の権限、業務分担及び協力体制を定めている。
組織体制、従業者の権限、業務分担及び協力体制に関する規程等がある。 ○
（その他） 毎月２回、幹部職員出席の施設内運営会議を開催し、見直しを含め、体制強化を図っている。 ○
(26) 介護サービス提供のため、従業者間での情報共有の取組 チェック項目
・利用者の状態の変化などサービス提供に必要な情報について、記録を通して従業者が共有する仕組みがある。
申し送りノート等に、利用者に関して特記すべき事項が記録されている。 ○
（その他） 施設運営会議、リーダー会議、フロア会議等の議事録、また、事故事例等をコピーして全職員に対する閲覧に供している。 ○

8．安全管理及び衛生管理

(27) 安全管理及び衛生管理のための取組 チェック項目
・事故の発生予防やその再発を防止するための仕組みがある。
事故の発生予防等に関するマニュアル等がある。 ○
事故防止につながる事例の検討記録がある。 ○
事故の発生予防等に関する研修の実施記録がある。 ○
（その他） 事故防止委員会や安全衛生委員会を運用している。また、安全衛生推進者を設置している。 ○
・事故の発生など緊急時に対応するための仕組みがある。
事故の発生等緊急時の対応に関するマニュアル等がある。 ○
事故の発生など緊急時の対応に関する研修の実施記録がある。 -
（その他） 毎月、事故防止委員会で検討・周知を図っている。 ○
・非常災害時に対応するための仕組みがある。
非常災害時の対応手順等について定められたマニュアル等がある。 ○
非常災害時に通報する関係機関の一覧表等がある。 ○
非常災害時の対応に関する研修の実施記録がある。 ○
非常災害時の避難、救出等に関する訓練の実施記録がある。 ○
（その他） 当施設は、2次避難所（福祉避難所）として高齢者等避難開始情報が出された場合に対応している。 ○
・利用者ごとの主治医及び家族等の緊急連絡先が把握されている。
利用者ごとの緊急連絡先の一覧表等がある。 ○
（その他） 毎月、利用者の健康情報を協力医療機関に送付している。 ○
・感染症及び食中毒の発生の予防やまん延を防止するための仕組みがある。
感染症及び食中毒の発生事例等の検討記録がある。 ○
感染症及び食中毒の発生の予防等に関するマニュアル等がある。 ○
感染症及び食中毒の発生の予防等に関する研修実施記録がある。 ○
（その他） 感染対策委員会を運用している。 ○
・感染症や災害が発生した場合であっても、必要な介護サービスを継続的に提供するための仕組みがある。
感染症に係る業務継続計画（BCP）を策定し、体制の整備、個人防護具、消毒液等の備蓄等の計画に従った必要な措置を講じるとともに、従業者に対する業務継続計画（BCP）に関する周知の実施記録がある。
災害に係る業務継続計画（BCP）を策定し、体制の整備、水、食料、燃料の備蓄等の計画に従った必要な措置を講じるとともに、従業者に対する業務継続計画（BCP）に関する周知の実施記録がある。
従業者に対する業務継続計画（BCP）に関する研修の実施記録がある。
業務継続計画（BCP）に基づく訓練の実施記録がある。
業務継続計画（BCP）の見直しについて検討された記録がある。
（その他）
・介護現場における生産性向上の取組を継続的に実施するための体制がある。
利用者の安全並びに介護サービスの質の確保及び職員の負担軽減に資する方策を検討するための委員会を設置している。
介護ロボットやICTの活用に関する研修を修了した者が勤務している。
介護ロボットやICTの活用に関する資格を取得した者が勤務している。
（その他）

9．情報の管理、個人情報保護等

(28) 個人情報保護の取組 チェック項目
・業務上必要とされる利用者やその家族の個人情報を利用する場合は、利用目的を公表している。
個人情報の利用目的を明記した文書を事業所内に掲示し、利用者等に配布している。 ○
（その他） 個人情報使用同意書を説明して記名捺印をいただいている。 ○
・個人情報の保護について、事業所の方針を公表している。
個人情報の保護に関する事業所の方針を、事業所内に掲示している。 ○
個人情報の保護に関する事業所の方針について、ホームページ、パンフレット等への掲載がある。 ○
（その他） 個人情報の使用に当たっては、契約書や使用同意書で説明している。 ○
(29) 介護サービスの提供記録の開示状況 チェック項目
・利用者の求めに応じて、サービス提供記録を開示する仕組みがある。
サービス提供記録を開示することを明記した文書がある。 ○
（その他） 契約書の条項に示している。 ○

10．その他、介護サービスの質の確保のために行っていること

(30) 従業者等の計画的な教育、研修等の実施状況 チェック項目
・全ての「新任」の従業者を対象とする研修を計画的に行っている。
全ての「新任」の従業者を対象とする研修計画がある。 ○
全ての「新任」の従業者を対象とする研修の実施記録がある。 ○
（その他） 正社員については、ＯＪＴ教養を実施して評価にもつなげている。 ○
・全ての「現任」の従業者を対象とする研修を計画的に行っている。
全ての「現任」の従業者を対象とする研修計画がある。 ○
全ての「現任」の従業者を対象とする研修の実施記録がある。 ○
（その他） 正社員については、ＯＪＴ教養を実施して評価にもつなげている。 ○
・従業者に対して、介護予防及び要介護度の進行を予防する取組の周知を図っている。
介護予防及び要介護度進行の予防に関するマニュアルがある。 ○
介護予防及び要介護度進行の予防に関する研修を行っている。 -
（その他） 毎週１回の機能訓練及び毎月１回の口腔ケア委員会の運用、福祉用具の活用等を通じて重度化防止に取り組んでいる。 ○
(31) 利用者の意向等を踏まえた介護サービスの提供内容の改善状況 チェック項目
・利用者の意向、満足度等を、経営改善に反映する仕組がある。
経営改善のための会議で、利用者の意向、満足度等について検討された記録がある。 ○
（その他） 家族等及び行政等との運営推進会議を実施している。 ○
・自ら提供するサービスの質について、定期的に事業所の自己評価を行っている。
自ら提供するサービスの質について、事業所の自己評価を行った記録がある。 ○
（その他） 施設運営会議、リーダー会議、フロア会議、ＣＭカンファレンス等サービスの質向上にも資する会議を実施している。 ○
・事業所全体のサービスの質の確保について検討する仕組がある。
事業所全体のサービス内容を検討する会議の設置規程等がある。 ○
（その他） 施設運営会議、各種委員会、リーダー会議、フロア会議等サービスの質向上にも資する会議を実施している。 ○
(32) 介護サービスの提供のためのマニュアル等の活用及び見直しの実施状況 チェック項目
・マニュアル等は、いつでも従業員に閲覧できる場所に備え付けている。
従業者が自由に閲覧できる場所に設置してある。 ○
（その他） 時の課題、注目点については、資料配布や掲示を行っている。 ○
・マニュアル等の見直しについて検討している。
見直しについて検討された記録がある。 -
（その他） 改正が必要の都度、改正を行い、全職員に周知している。 ○

11．経営情報の見える化のために講じている措置

公表単位
-
会計の種類
その他（企業会計原則、公益法人会計基準 等）
事業所等の財務状況が分かる書類（財務諸表又は計算書類等）の公表
事業活動計算書（損益計算書）
なし
資金収支計算書（キャッシュフロー計算書）
なし
貸借対照表（バランスシート）
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