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和歌山県

2026年03月19日15:56 公表

有料老人ホームＮＩＣＯ

記入日：2026年02月27日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒640-8314　和歌山県和歌山市神前182-1　
連絡先
Tel：073-473-6600／Fax：073-475-5005

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

えーあんどこー
株式会社Ａ＆Ｃｏ．
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

1170001018610
法人等の主たる
事務所の所在地

〒640-8314

和歌山県和歌山市神前１８２番地１
法人等の連絡先 電話番号 073-473-6600
ＦＡＸ番号 073-475-5005
ホームページ あり
https://www.a-and-co.jp/nico/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 松村　真示
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 2025/05/01
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 1 有料老人ホームＮＩＣＯ 和歌山市神前182-1
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 1 有料老人ホームＮＩＣＯ 和歌山市神前182-1
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) ゆうりょうろうじんほーむにこ
有料老人ホームＮＩＣＯ
事業所の所在地 〒640-8314 市区町村コード 和歌山市
（都道府県から番地まで） 和歌山県和歌山市神前182-1
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 073-473-6600
FAX番号 073-475-5005
ホームページ あり
https://www.a-and-co.jp
介護保険事業所番号 3070115179
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 谷口糸央里
職名 施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2025/05/01
指定の年月日 介護サービス 2025/05/01
介護予防サービス 2025/05/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス
介護予防サービス
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2025/05/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
和歌山電鉄貴志川線　神前駅より徒歩5分
ＪＲ紀勢本線　宮前駅より徒歩15分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 1人
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
看護職員 1人 0人 5人 0人 6人 3.1人
介護職員 6人 2人 11人 1人 20人 11.5人
機能訓練指導員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
計画作成担当者 0人 2人 0人 0人 2人 0.6人
栄養士 1人 0人 0人 0人 1人 1人
調理員 3人 0人 0人 0人 3人 3人
事務員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
その他の従業者 0人 0人 6人 1人 7人 3.0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 4人 0人 4人 0人
実務者研修 0人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 3人 0人 3人 1人
介護支援専門員 0人 2人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 1人 0人 4人 0人
柔道整復師 1人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 2人
平均時の人数 2人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
看護職員 1人 0人 4人 0人 5人 3.1人
介護職員 6人 2人 11人 1人 20人 11.5人
機能訓練指導員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
計画作成担当者 0人 2人 0人 0人 2人 0.6人
その他の従業者 0人 0人 6人 1人 7人 3.0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 4人 2人 4人 0人
実務者研修 0人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 4人 0人 4人 0人
介護支援専門員 0人 2人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 1人 0人 4人 0人
柔道整復師 1人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 社会福祉士・介護福祉士・主任介護支援専門員
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 3.4人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 1人 3人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 1人 0人 1人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 1人 0人 1人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 2人 3人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 3人 4人 5人 1人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 1人 0人 2人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 毎月、研修実施
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 1人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
1人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 0人
認知症介護実践者研修修了者の人数 0人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 1人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
入居者の人格を尊重し、常に入居者の立場に立ち、必要とされる介護サービスを提供します。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
入居者に対し、入浴、排泄、食事等の介護サービス、その他の日常生活上のお世話、ならびに機能訓練及び療養上のお世話、レクリエーション等のサービスを通じて、入居者がその有する能力に応じ可能な限り自立した日常生活を営むことができるように努めます。提供するサービスは指定特定施設入居者生活介護および介護サービス一覧に沿ったものとします。また指定特定施設入居者生活介護のサービスについては、介護保険法令及び厚生労働省通知の内容を遵守し、特定施設サービス計画に基づき提供します。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） あり
個別機能訓練加算（Ⅱ） あり
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） あり
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 あり
科学的介護推進体制加算 あり
退院・退所時連携加算（予防を除く） なし
退居時情報提供加算 なし
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） あり
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） あり
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) あり
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 中谷病院、道浦クリニック、藤民病院、得津内科、まきクリニック、くすのきデンタルクリニック
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称）
上記以外の協力医療機関 あり
（その名称） 稲田病院、じょうはたクリニック
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 あり
（医療機関の名称） 中谷病院
協力歯科医療機関 あり その名称 くすのきデンタルクリニック
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
軽度の介護等については、入居されている一般居室において介護します。
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 一時的な介護等が必要となった場合には、
①　設置者の指定する医師の意見を聴く
②　入居者の意思を確認する
③　身元引受人等の意見を聴く
④　観察期間（1週間）を設ける
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 一般居室の利用権は存続し、新たな追加費用はありません。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 あり
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 あり
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 一時的な介護等が必要となった場合には、
①　設置者の指定する医師の意見を聴く
②　入居者の意思を確認する
③　身元引受人等の意見を聴く
以上の手続きを経ます。
追加的費用の有無 あり
居室利用権の取扱い
(その内容） 住み替え前の居室の利用権を、本人及び身元引受人の同意を得て住み替え後の居室の用権に変更します。
この場合、居室の占有面積の減少による入居一時金の減額は行いませんが、新たな追加費用はありません。　
ただし、月額の家賃相当額については、増減があります。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 あり
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 あり
その他の変更の有無 あり
(その内容）
その他へ移る場合 あり
判断基準・手続について
(その内容） ・設置者は、入居者に対してより適切な介護サービスの提供のために必要と判断する場合には、本契約に基づくサービスの提供の場所を目的施設内において変更する場合があります。　
　設置者は、入居者に対し居室の住み替えを求める場合は、次の手続きを行います。なお、それぞれの手続きは書面にて確認します。　　
　①　設置者の指定する医師の意見を聞く。　
　②　緊急時やむをえない場合を除いて、一定の観察期間を設ける。　
　③　居室の権利や前払金又は月払い利用料の額その他の本契約内容に重大な変更が生じる場合は、次の項目について入居者・連帯保証人及び身元引受人に説明を行う。
　　ｱ　居室の権利の変動　
　　ｲ　居室の変更及び居室の占有面積の変更に伴う費用負担の増減又は費用調整の有無　
　　ｳ　提供する介護サービスの変更内容　
　④ 入居者及び身元引受人の同意を得る　
・設置者は、入居者に対し介護サービスの提供の場所を他の一般居室に変更する場合は、次の　
手続きを行います。なお、それぞれの手続きは書面にて確認します。
　①　設置者の指定する医師の意見を聴く　　
　②　入居者の意思を確認する　
　③　身元引受人等の意見を聴く
追加的費用の有無 あり
居室利用権の取扱い
(その内容） 住み替え前の居室の利用権を、本人及び身元引受人の同意を得て住み替え後の居室の利用権に変更します。
この場合、居室の占有面積の減少による入居一時金の減額は行いませんが、新たな追加費用はありません。　
ただし、月額の家賃相当額については、増減があります。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 あり
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 あり
その他の変更の有無 あり
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項
契約の解除の内容 設置者は、入居者に次の事由があり、かつ信頼関係を著しく害する場合には、本契約を解除することができます。
一　入居に際し虚偽の説明を行う等の不正手段により入居したとき
二　月払いの利用料その他の支払いを正当な理由なく、3か月以上遅滞したとき
三　第3条第4項の規定に違反したとき
四　第19条第1項又は同第2項の規定に違反したとき
五　入居者の行動が、他の入居者又は設置者の役職員の生命・身体・健康・財産（設置者の財産を含む）に危害を及ぼし、ないしは、その危害の切迫したおそれがあり、かつ有料老人ホームにおける通常の介護方法及び接遇方法ではこれを防止できないとき
２　設置者は、入居者又はその家族・連帯保証人・身元引受人・返還金受取人等による、設置者の役職員や他の入居者などに対するハラスメントにより、入居者との信頼関係が著しく害され事業の継続に重大な支障が及んだときに、本契約を解除することがあります。　
３　前2項の規定に基づく契約解除の場合、設置者は書面にて次の手続きを行います。
一 契約解除の通告について90日の予告期間をおく
二 前号の通告に先立ち、入居者及び身元引受人等に弁明の機会を設ける
三 解除通告に伴う予告期間中に、入居者の転移先の有無について確認し、移転先がない場合には入居者や身元引受人等、その他関係者や関係機関と協議し、移転先の確保について協力する。
４　本条第1項第五号によって契約を解除する場合には、設置者は前項に加えて次の手続きを書面にて行います。
一 医師の意見を聴く
二 一定の観察期間をおく
５　設置者は、入居者が次の各号のいずれかに該当する場合には、本契約を直ちに解除することができます。
　　　　　 一　第41条の確約に反する事実が判明したとき
　　　　　 二　本契約締結後に反社会的勢力に該当したとき
６　設置者は、連帯保証人又は身元引受人が本条第5項第一号又は第二号のいずれかに該当する場合、各当事者との契約を直ちに解除することができます。
７　設置者は、全項において各当事者との契約を解除した場合、入居者に新たな連帯保証人又は身元引受人の指定を定め、入居者がこれに応じないときは本契約を解除することができます。　
８　本条第1項・第2項及び第5項による契約解除において、1室2人入居の場合、第1項第五号の解除事由に限り、どちらか一方だけ契約を解除することがあります。

（入居者からの解約又は契約解除）
第27条　入居者は、設置者に対し解約日の少なくとも30日前までに申し入れを行うことにより、本契約を解約することができます。解約の申し入れは設置者に対し所定の書面による解約届を提出するものとします。
２　入居者が書面による前項の手続きを経ずに退去した場合、設置者は、過去の事実を知った日の翌日から起算して30日目をもって、本契約が解約されたものとします。
３　本条第1項に関わらず、入居日の翌日から三月以内に解約しようとする場合は、所定の様式により届け出ることで予告期間なく解約することができます。　
４　入居者は、設置者又はその役員が次の各号のいずれかに該当した場合には、本契約を直ちに解除することができます。
　 一　第42条の各号の確約に反する事実が判明したとき
　 二　本契約締結後に設置者又はその役員が反社会的勢力に該当したとき
体験入居の内容 2泊3日の体験利用ができます。
入居定員 60人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 1人 1人 2人
６５歳以上７５歳未満 1人 0人 0人 0人 0人 1人
７５歳以上８５歳未満 1人 1人 1人 2人 3人 8人
８５歳以上 6人 3人 3人 8人 4人 24人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 1人 0人 0人 1人
７５歳以上８５歳未満 2人 2人 0人 4人
８５歳以上 3人 3人 5人 11人
入居者の平均年齢 85歳
入居者の男女別人数 男性 18人 女性 33人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 85％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 1人 0人 0人 0人 0人 1人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 1人 0人 0人 1人 2人 4人
死亡者 0人 0人 1人 0人 5人 6人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 10人 6人 21人 9人 3人 2人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 あり 60 20.32㎡
一般居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
介護居室個室 なし ㎡
介護居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
一時介護室 なし ㎡
㎡
㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 11か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 5か所
個室の便所の設置数 60か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 60か所
浴室の設備状況
浴室の総数 6か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
4か所 0か所 2か所 0か所
その他の浴室の設備の状況
食堂の設備状況 食堂あり
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 居室　60室あり　
　　18～50.62㎡
バリアフリーの対応状況
（その内容） エレベーター3機　
　車椅子対応あり、ストレッチャー対応あり
消火設備等の状況 あり
（その内容）
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 なし
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 2,482㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借地） なし
契約期間 始 2006/11/1 終 2007/10/31
契約の自動更新 あり
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 3,332.61㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 有料老人ホームＮＩＣＯ
電話番号 073-473-6600
対応している時間 平日 9時00分～17時00分
土曜 9時00分～11時00分
日曜 時分～時分
祝日 時分～時分
定休日 日曜、祝日、12月31日～1月3日
留意事項 定休日のご面会については、状況により入館可能。
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 入居者に対し、入浴、排泄、食事等の介護サービス、その他の日常生活上のお世話、ならびに機能訓練及び療養上のお世話、レクリエーション等のサービスを通じて、入居者がその有する能力に応じ可能な限り自立した日常生活を営むことができるように努めます。提供するサービスは指定特定施設入居者生活介護および介護サービス一覧に沿ったものとします。また指定特定施設入居者生活介護のサービスについては、介護保険法令及び厚生労働省通知の内容を遵守し、特定施設サービス計画に基づき提供します。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
httpa://a-and-co.jp/nico/
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 月払い方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 入居一時金
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項 居住の権利携帯：利用権方式
利用料支払方式：一部前払・一部月払い方式　
　入居一時金：520万円　
　　　　　　　※入居者が2名の場合、入居一時金520万円加算
　全室個室　60室　　（内夫婦部屋2部屋・一人部屋58室）
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項 2人部屋に1人でご入居時、入居一時金1,040万円
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 あり
上記以外
（その内容）		 入居日の翌日を起算日とします。
初期償却率（％） 0％
償却年月数 60ヶ月
留意事項 前払金のうち想定居住期間（以下「償却期間」という）にかかる償却部分の額（入居一時金に占める比率は100%）を、償却期間中、毎月均等に償却します。
解約時返還金の算定方法 1)入居後3月以内の契約終了の場合　
①1日当り利用料は、次の計算式で算出します。　
　前払金×100%(均等償却部分の割合)÷60か月(償却月数)÷30
②返還金額（下記ア+イ）　
ア.前払金のうち、均等償却部分の額から、上記で算出した1日当たり利用料の　
入居日から契約終了日までの額を控除した額
前払金×100%(均等償却部分の割合)−(入居日から契約終了日までの利用料)
イ. 前払金のうち、非返還対象分の額。　
※月額利用料については日割り計算で受領する。
※必要な原状回復費用があれば受領する。
(2)入居後3月を超えた契約終了の場合
①次の計算式により返還金を算出します。　
　前払金×100%(均等償却部分の割合)÷償却期間の日数×契約終了日から　
償却期間満了日までの日数　
※2人が同時に入居した後、どちらか一方が死亡または退去した場合は、「2人　
目の前払金」を返還対象として、上記の計算式で返還金を算出します。
保全措置の実施状況 あり
（その内容） ・老人福祉法第29条第9項に規定される「前払金返還債務の保全措置」として公益社団法人全国有料老人ホーム協会(以下、本入居契約書において［有老協］という)の運営する入居者生活保障制度を利用します。 ・同保証制度の利用に際して、設置者と入居者は別途「入居追加契約」を　 　締結します。有老協が保証を引き受けた場合、有老協から入居者に対し保証状が発行されます。
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 0円
留意事項 50,000円
食費 あり （その費用の額） 0円
留意事項 内訳】朝食475円、昼食691円、夕食691円
　　　　前日までに欠食届が無い場合はその料金の30％を頂きます。
光熱水費 あり （その費用の額） 0円
留意事項 光熱水費　1F・2F及び407号室　385円／日　　　
3F・4Fは各自精算
ELV等の保守点検は管理費に含む
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス あり
（その内容及び利用料） 特別管理費 　22,000円
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） あり
個別的な選択による介護サービス あり
（その内容及び利用料） 個別支援費　介護士　1,650円／時間
　　　　　　看護師　2,035円／時間
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項 ・当ホームは「一部前払い・一部月払い方式のため、入居一時金とは別に月払い家賃の支払いが必要です。
　当該月払い家賃は、前払金の償却期間経過後も本契約の終了まで支払いが必要です。
その他に必要な月額利用料 あり
（その内容及び利用料） 日用品・オムツ・福祉用具購入費
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 あり
（その内容及び利用料） 駐車場：身障者用11,000円・カート5,500円・普通車8,800円（税込）

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし
おむつ代 なし なし あり
入浴（一般浴）介助・清拭 あり あり あり 月9回目からは個別支援
特浴介助 あり あり あり 月9回目からは個別支援
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし
機能訓練 あり あり あり 1日で2回目からは個別支援
通院介助（協力医療機関） なし あり あり
通院介助（協力医療機関以外） なし あり あり
生活サービス
居室清掃 あり なし あり
リネン交換 あり あり あり 月5回目から個別支援
日常の洗濯 あり あり あり 月9回目からは個別支援
居室配膳・下膳 あり あり あり 体調不良時、配膳料不要
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし あり あり
おやつ なし なし あり
理美容師による理美容サービス なし なし あり
買い物代行（通常の利用区域） なし なし あり
買い物代行（上記以外の区域） なし あり あり
役所手続き代行 なし なし なし
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 あり あり あり
健康相談 あり あり あり
生活指導・栄養指導 あり あり あり
服薬支援 あり あり あり
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） なし あり あり
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり
入院中の洗濯物交換・買い物 なし あり あり
入院中の見舞い訪問 なし あり なし
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