2026年02月27日16:44 公表

介護付有料老人ホームさくらの苑

記入日：2026年02月26日

介護サービスの種類	特定施設入居者生活介護有料老人ホーム
所在地	〒716-0062　落合町近似1390番地1　地図を開く
連絡先	Tel：0866-23-0255／Fax：0866-23-0256 ホームページを開く

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
	法人等の名称	法人等の種類		ＮＰＯ法人
		法人等の種類		（その他の場合、その名称）
		名称		（ふりがな）	トクテイヒエイリカツドウホウジンメイアイカイビホクカイゴセンター
		名称		特定非営利活動法人明愛会備北介護センター
		法人番号の有無		法人番号の指定を受けている
			法人番号	3260005008860
	法人等の主たる事務所の所在地	〒716-0062
	法人等の主たる事務所の所在地	岡山県高梁市落合町近似1390番地1
	法人等の連絡先	電話番号		0866-23-0255
		ＦＡＸ番号		0866-23-0256
		ホームページ				https://www.bihokukaigo-sakura0255.com/
法人等の代表者の氏名及び職名		氏名		樋口　満
法人等の代表者の氏名及び職名		職名		理事長
法人等の設立年月日				2011/8/5

法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類		か所数	事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載）	所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
	訪問介護	1	備北介護センター「うらら」	岡山県高梁市落合町近似1390番地1
	訪問入浴介護
	訪問看護
	訪問リハビリテーション
	居宅療養管理指導
	通所介護
	通所リハビリテーション
	短期入所生活介護
	短期入所療養介護
	特定施設入居者生活介護
	福祉用具貸与
	特定福祉用具販売
＜地域密着型サービス＞
	定期巡回・随時対応型訪問介護看護
	夜間対応型訪問介護
	地域密着型通所介護	1	デイサービス「はなみずき」	岡山県高梁市落合町近似1390番地1
	認知症対応型通所介護
	小規模多機能型居宅介護
	認知症対応型共同生活介護
	地域密着型特定施設入居者生活介護
	地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
	看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス）
居宅介護支援		1	備北介護支援センター「あけぼの」	岡山県高梁市落合町近似1390番地1
＜介護予防サービス＞
	介護予防訪問入浴介護
	介護予防訪問看護
	介護予防訪問リハビリテーション
	介護予防居宅療養管理指導
	介護予防通所リハビリテーション
	介護予防短期入所生活介護
	介護予防短期入所療養介護
	介護予防特定施設入居者生活介護
	介護予防福祉用具貸与
	特定介護予防福祉用具販売
＜地域密着型介護予防サービス＞
	介護予防認知症対応型通所介護
	介護予防小規模多機能型居宅介護
	介護予防認知症対応型共同生活介護
介護予防支援
＜介護保険施設＞
	介護老人福祉施設
	介護老人保健施設
	介護医療院

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
	事業所の名称		(ふりがな)	カイゴツキユウリョウロウジンホームサクラノソノ
	事業所の名称		介護付有料老人ホームさくらの苑
	事業所の所在地		〒716-0062		市区町村コード	高梁市
			（都道府県から番地まで）		落合町近似1390番地1
			（建物名・部屋番号等）
	事業所の連絡先		電話番号		0866-23-0255
			FAX番号		0866-23-0256
			ホームページ				https://www.bihokukaigo-sakura0255.com/
介護保険事業所番号			3370900593
事業所の管理者の氏名及び職名			氏名		太田　久美子
事業所の管理者の氏名及び職名			職名		施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
	事業の開始（予定）年月日				2013/4/1
	指定の年月日	介護サービス			2013/4/1
	指定の年月日	介護予防サービス			2013/4/1
	指定の更新年月日（直近）	介護サービス			2025/4/1
	指定の更新年月日（直近）	介護予防サービス			2025/4/1
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出
有料老人ホームの開設年月日					2012/7/1
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者
事業所までの主な利用交通手段
	JR伯備線・備中高梁駅下車、備北バス陣山行・近似下停留所前（駅より10分）
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
	有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
		実人数				常勤					非常勤				合計			常勤換算人数
		実人数				専従		兼務			専従		兼務		合計			常勤換算人数
		施設長				0人		1人			0人		0人		1人			1人
		生活相談員				0人		1人			0人		0人		1人			1人
		看護職員				3人		0人			0人		1人		4人			3.4人
		介護職員				8人		0人			4人		0人		12人			11人
		機能訓練指導員				3人		0人			0人		1人		4人			3.4人
		計画作成担当者				0人		1人			0人		0人		1人			1人
		栄養士				1人		0人			0人		0人		1人			1人
		調理員				3人		0人			1人		0人		4人			3.3人
		事務員				1人		0人			0人		0人		1人			1人
		その他の従業者				0人		0人			1人		0人		1人			0.4人
		１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数															40時間
		※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
		従業者である介護職員が有している資格
			延べ人数			常勤							非常勤
			延べ人数			専従				兼務			専従				兼務
			介護福祉士			5人				0人			0人				0人
			実務者研修			1人				0人			0人				1人
			介護職員初任者研修			1人				0人			0人				0人
			介護支援専門員			0人				1人			0人				0人
		従業者である機能訓練指導員が有している資格
			延べ人数			常勤							非常勤
			延べ人数			専従				兼務			専従				兼務
			理学療法士			0人				0人			0人				0人
			作業療法士			0人				0人			0人				0人
			言語聴覚士			0人				0人			0人				0人
			看護師及び准看護師			3人				0人			0人				1人
			柔道整復師			0人				0人			0人				0人
			あん摩マッサージ指圧師			0人				0人			0人				0人
			はり師			0人				0人			0人				0人
			きゅう師			0人				0人			0人				0人
		夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数				最少時の人数											0人
		夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数				平均時の人数											0人
	特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
		実人数				常勤					非常勤				合計			常勤換算人数
		実人数				専従		兼務			専従		兼務		合計			常勤換算人数
		生活相談員				0人		1人			0人		0人		1人			1人
		看護職員				3人		0人			0人		1人		4人			3.4人
		介護職員				8人		0人			4人		0人		12人			11人
		機能訓練指導員				3人		0人			0人		1人		4人			3.4人
		計画作成担当者				0人		1人			0人		0人		1人			1人
		その他の従業者				5人		1人			2人		0人		8人			6.7人
		１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数															40時間
		※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
		従業者である介護職員が有している資格
			延べ人数			常勤							非常勤
			延べ人数			専従				兼務			専従				兼務
			介護福祉士			5人				0人			0人				0人
			実務者研修			1人				0人			0人				0人
			介護職員初任者研修			1人				0人			0人				0人
			介護支援専門員			0人				0人			0人				0人
		従業者である機能訓練指導員が有している資格
			延べ人数			常勤							非常勤
			延べ人数			専従				兼務			専従				兼務
			理学療法士			0人				0人			0人				0人
			作業療法士			0人				0人			0人				0人
			言語聴覚士			0人				0人			0人				0人
			看護師及び准看護師			3人				0人			0人				1人
			柔道整復師			0人				0人			0人				0人
			あん摩マッサージ指圧師			0人				0人			0人				0人
			はり師			0人				0人			0人				0人
			きゅう師			0人				0人			0人				0人
管理者の他の職務との兼務の有無
		管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等
			（資格等の名称）		介護支援専門員
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数															1.9人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
		区分					看護職員					介護職員				生活相談員
		区分					常勤		非常勤			常勤		非常勤		常勤			非常勤
	前年度の採用者数					1人		0人			1人		1人		0人			0人
	前年度の退職者数					0人		1人			1人		0人		0人			0人
	当該職種として業務に従事した経験年数					常勤		非常勤			常勤		非常勤		常勤			非常勤
		１年未満の者の人数				0人		0人			0人		0人		0人			0人
		１年～３年未満の者の人数				0人		0人			0人		1人		0人			0人
		３年～５年未満の者の人数				0人		0人			0人		0人		0人			0人
		５年～１０年未満の者の人数				0人		0人			1人		0人		0人			0人
		１０年以上の者の人数				3人		1人			7人		3人		1人			0人
	区分					機能訓練指導員					計画作成担当者
	区分					常勤		非常勤			常勤		非常勤
	前年度の採用者数					1人		0人			0人		0人
	前年度の退職者数					0人		1人			0人		0人
	当該職種として業務に従事した経験年数					常勤		非常勤			常勤		非常勤
		１年未満の者の人数				0人		0人			0人		0人
		１年～３年未満の者の人数				0人		0人			0人		0人
		３年～５年未満の者の人数				0人		0人			0人		0人
		５年～１０年未満の者の人数				0人		0人			0人		0人
		１０年以上の者の人数				3人		1人			1人		0人
	※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
	事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
		（その内容）		介護職員の人材育成研修への参加を始め、月一回の内部職員研修など、職員のスキルアップを図っている。
	実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
		アセッサー（評価者）の人数								人
		段位取得者の人数				レベル２①				レベル２②			レベル３				レベル４
		段位取得者の人数				人				人			人				人
		外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況
	認知症に関する取組の実施状況
		認知症介護指導者養成研修修了者の人数								人
		認知症介護実践リーダー研修修了者の人数								人
		認知症介護実践者研修修了者の人数								人
		それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く）								人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
	高齢者、要介護者及び障害者（以下「高齢者等」と云う。）に対して、介護並びに福祉に関する事業を行い、高齢者等が地域の中で自立した日常生活が送れるよう、住民との協働・交流を通じて地域社会との連携を図り、公共福祉の健全な発展、活性化に寄与することを目的とする。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
	特定サービス計画に基づき、利用者が当該施設においてその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、入浴、排泄、食事等の介護その他の日常生活上の世話、機能訓練及び療養上の世話を行う
介護サービスの内容、入居定員等
	介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
		入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く）
		入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く）
		生活機能向上連携加算（Ⅰ）
		生活機能向上連携加算（Ⅱ）
		個別機能訓練加算（Ⅰ）
		個別機能訓練加算（Ⅱ）
		ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く）
		ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く）
		夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ）
		夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ）
		若年性認知症入居者受入加算
		協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合）
		協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合）
		口腔・栄養スクリーニング加算
		科学的介護推進体制加算
		退院・退所時連携加算（予防を除く）
		退居時情報提供加算
		看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く）
		看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く）
		認知症専門ケア加算（Ⅰ）
		認知症専門ケア加算（Ⅱ）
		高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ）
		高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ）
		生産性向上推進体制加算（Ⅰ）
		生産性向上推進体制加算（Ⅱ）
		サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
		サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
		サービス提供体制強化加算（Ⅲ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅱ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅲ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅳ）
	短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く)
	利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況																					別　紙
	協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保）
		（その名称）
	協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保）
		（その名称）							藤本診療所
	上記以外の協力医療機関
		（その名称）
	新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携
		（医療機関の名称）
	協力歯科医療機関													その名称		樋口歯科医院
	入居後の居室の住み替えに関する事項
		要介護時に介護を行う場所
			居室（居室または状況に応じ見守りのできる場所での介護を行う。居室の住み替えについては要相談）
		入居後に居室を住み替える場合
			一時介護室へ移る場合
				判断基準・手続について
					(その内容）					なし
				追加的費用の有無
				居室利用権の取扱い
					(その内容）					なし
				前払金償却の調整の有無
				従前の居室からの面積の増減の有無
				従前居室との仕様の変更
					便所の変更の有無
					浴室の変更の有無
					洗面所の変更の有無
					台所の変更の有無
					その他の変更の有無
						(その内容）				なし
			介護居室へ移る場合
			判断基準・手続について
				(その内容）					入居者の申し出と施設の話し合いによる
			追加的費用の有無
			居室利用権の取扱い
				(その内容）					入居者の申し出と施設の話し合いによる
			前払金償却の調整の有無
			従前の居室からの面積の増減の有無
			従前居室との仕様の変更
				便所の変更の有無
				浴室の変更の有無
				洗面所の変更の有無
				台所の変更の有無
				その他の変更の有無
					(その内容）				なし
その他へ移る場合
			判断基準・手続について
				(その内容）					入居者の申し出と施設の話し合いによる
			追加的費用の有無
			居室利用権の取扱い
				(その内容）					入居者の申し出と施設の話し合いによる
			前払金償却の調整の有無
			従前の居室からの面積の増減の有無
			従前居室との仕様の変更
				便所の変更の有無
				浴室の変更の有無
				洗面所の変更の有無
				台所の変更の有無
				その他の変更の有無
					(その内容）				なし
有料老人ホームの入居に関する要件
			自立している者を対象
	要支援の者を対象
	要介護の者を対象
	留意事項					入居者の申し出と施設の話し合いにより決定
契約の解除の内容						施設を退去していただく場合当施設との契約期間は、利用者様の要介護認定期間満了日となっていますが、契約満了前にご利用者様・家族様から退居の申し出がない場合や、要介護認定の更新にて、要介護１～５と認定された場合は自動更新となっております。それ以外の場合につきましては以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用していただけます。このような事由に該当するに至った場合は、当施設との契約は終了し、利用者様には退去していただくことになります。 ●事業者が解散や破産した場合、またはやむをえない事情で事業所を閉鎖した場合 ●施設の滅失や重大な破損により、サービスの提供が不可能になった場合 ●当施設が介護保険の指定を取り消された、または指定を辞退した場合 ●利用者様から退居の申し出があった場合　 ●事業者から退居の申し出があった場合　 ●死亡された場合（１）利用者様からの退去の申し出について（中途解約・契約解除）契約の期間であっても、利用者様から退去を申し出ることができます。その場合には退居を希望する７日前に申し出てください。ただし以下の場合は即時に、退居することができます。 ●介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に、同意できない ●利用者様が入院された場合 ●事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく、介護福祉施設サービスを実施しない場合 ●事業者もしくはサービス従事者が守秘義務に違反した場合 ●事業者もしくはサービス従事者が故意または過失により、利用者様の身体・財物・信用等を傷つけ、または著しい不信行為、その他入所を継続しがたい重大な事情が認められる場合 ●他の利用者が利用者様の身体・財物・信用等を傷つけた場合。もしくは傷つけるおそれがある場合において、事業者が適切な対応を取らない場合（２）事業所からの申し出により退去していただく場合（契約解除）以下の事由に該当する場合は、施設から退去をしていだく場合があります。 ●利用者様が契約締結時に、その心身の状況および病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、または不実の告知を行い、その結果入居を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合 ●ご利用者様によるサービス利用料金が２ヶ月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらず、支払われない場合 ●利用者様が故意または重大な過失により、事業者またはサービス従事者もしくは他の利用者の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、また著しい不信行為を行うことによって本契約を継続しがたい重大な事情を発生させた場合 ●利用者様が、連続して３ヶ月を超えて病院または診療所に入院すると見込まれる場合もしくは入院した場合　　(詳細は以下を参照) ●利用者様が、他の介護保険施設へ入居された場合
体験入居の内容						３日を限度。１日8,000円、食費実費
入居定員						28人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
	入居者の人数
		区分								要介護１		要介護２			要介護３			要介護４				要介護５			合計
		６５歳未満								0人		0人			0人			0人				0人			0人
		６５歳以上７５歳未満								0人		0人			0人			0人				0人			0人
		７５歳以上８５歳未満								2人		1人			0人			0人				3人			6人
		８５歳以上								2人		5人			6人			4人				2人			19人
										自立		要支援１			要支援２			合計
		６５歳未満								0人		0人			0人			0人
		６５歳以上７５歳未満								0人		0人			0人			0人
		７５歳以上８５歳未満								0人		0人			0人			0人
		８５歳以上								1人		1人			0人			2人
	入居者の平均年齢																						90.7歳
	入居者の男女別人数											男性		9人						女性			18人
	入居率（一時的に不在となっている者を含む）																						96％
	有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
		退　去　先								要介護１		要介護２			要介護３			要介護４				要介護５			合計
		自宅等								0人		0人			0人			0人				0人			0人
		介護保険施設								0人		0人			0人			1人				0人			1人
		特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設								0人		0人			0人			0人				0人			0人
		医療機関								1人		1人			1人			2人				4人			9人
		死亡者								0人		0人			0人			0人				0人			0人
		その他								0人		1人			0人			0人				0人			1人
										自立		要支援１			要支援２			合計
		自宅等								0人		0人			0人			0人
		介護保険施設								0人		0人			0人			0人
		特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設								0人		0人			0人			0人
		医療機関								0人		0人			0人			0人
		死亡者								0人		0人			0人			0人
		その他								0人		0人			0人			0人
	入居者の入居期間
		入居期間								６か月未満		６か月以上１年未満			１年以上５年未満			５年以上１０年未満				１０年以上１５年未満			１５年以上
		入居者数								7人		5人			10人			3人				2人			0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
	建物の構造					建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物
						建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物
						木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物
	居室の状況					区分												室数			人数			居室の床面積
						一般居室個室												28						25.08㎡
						一般居室相部屋																		㎡
																								㎡
																								㎡
						介護居室個室																		㎡
						介護居室相部屋																		㎡
																								㎡
																								㎡
						一時介護室																		㎡
																								㎡
																								㎡
	共同便所の設置数							男子便所			0か所		（うち車いす等の対応が可能な数）								0か所
								女子便所			0か所		（うち車いす等の対応が可能な数）								0か所
								男女共用便所			3か所		（うち車いす等の対応が可能な数）								2か所
	個室の便所の設置数							28か所					（個室における便所の設置割合）								100％
	個室の便所の設置数							28か所					（うち車いす等の対応が可能な数）								28か所
	浴室の設備状況
		浴室の総数													31か所
			個浴							大浴槽					特殊浴槽							リフト浴
			29か所							0か所					1か所							1か所
		その他の浴室の設備の状況
	食堂の設備状況						２，３階食堂兼談話室にテーブル・椅子・洗面台・電磁調理器・オーブントースター・電子レンジ・コーヒーメーカー・電気ポット・お茶セット・ＴＶ・図書コーナーの設置あり
		入居者等が調理を行う設備状況
	その他の共用施設の設備状況
		（その内容）					（その内容）トイレ・談話室・（３Ｆ）・エレベーター・医務室兼管理室・駐車場
	バリアフリーの対応状況
		（その内容）					（その内容）全居室内のトイレ、風呂、廊下、共用部分に手すりを設置。車椅子での移動可能。
	消火設備等の状況
		（その内容）
	緊急通報装置の設置状況													各居室内にあり
	外線電話回線の設置状況													なし
	テレビ回線の設置状況													各居室内にあり
	事業所の敷地に関する事項
		敷地の面積															1,760.47㎡
		事業所を運営する法人が所有															なし
			抵当権の設定
		貸借（借地）
			契約期間					始		2011/10/1							終		2041/9/30
				契約の自動更新
	事業所の建物に関する事項
		建物の延床面積															1,568.04㎡
		事業所を運営する法人が所有															あり
			抵当権の設定
		貸借（借家）
			契約期間					始									終
				契約の自動更新
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
	窓口の名称									備北介護センター　さくらの苑　相談窓口
	電話番号									0866-23-0255
	対応している時間									平日					8時30分～17時30分
										土曜					時分～時分
										日曜					時分～時分
										祝日					時分～時分
		定休日
		留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
	損害賠償保険の加入状況
介護サービスの提供内容に関する特色等
	（その内容）				入居者様を家族としてお迎えし、２４時間３６５日の見守り体制とかかりつけ医療機関との連携により、安心してお過ごしいただける体制を整えております。食事は施設内厨房にて地元食材を中心に使用し四季折々の行事食や、お身体の状態に合わせた食事形態で、５感で楽しめる食卓を提供しています。月々の行事を開催し、楽しみを持って新しい生きがいを見つけて頂けるよう、スタッフ一同、笑顔で寄り添います。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
	利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況（記入日前１年間の状況）
		当該結果の開示状況
	第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況）
		実施した直近の年月日（評価結果確定日）
		実施した評価機関の名称
		当該結果の開示状況
	※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

前払金に関する費用
年齢により前払金の料金が異なる場合
利用料の支払い方式					月払い方式
	①居室に要する前払金　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）
		前払金の名称
		前払金の額
			人の入居の場合						最低の額			最高の額		最多価格帯
			人の入居の場合						円			円		円	室
				留意事項
			人の入居の場合						最低の額			最高の額		最多価格帯
			人の入居の場合						円			円		円	室
				留意事項
			人の入居の場合						最低の額			最高の額		最多価格帯
			人の入居の場合						円			円		円	室
				留意事項
		前払金の償却に関する事項
			償却開始				入居をした月
			償却開始				上記以外（その内容）
			初期償却率（％）				％
			償却年月数
			留意事項
		解約時返還金の算定方法
		保全措置の実施状況
			（その内容）
	②その他に要する前払金
		（その内容及び利用料）					敷金　１３０，０００円・１３４，０００円入居者総合安心保険　８，０５０円契約事務手数料　　３０，０００円
		前払金の名称					敷金・入居者安心保険料・契約事務手数料
		解約時返還金の算定方法					敷金については全額返還。ただし入居者が退去する時の滞納家賃へ充当。退去時の修繕負担金居室清掃費に充当
		保全措置の実施状況
			（その内容）
		留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
	月払い方式の場合の利用料の額
		管理費								（その費用の額）			35,000円
			留意事項			居室内の電気代・ガス代・水道代共用施設等の維持管理費(清掃等）・施設内清掃水道代・共用部分電気代・法定点検費(エレベーター・電気保安管理・　防犯設備・防火設備等）・備品・消耗品費等 *事務管理部門の人件費・事務費・及び宿日直手当
		食費								（その費用の額）			57,000円
			留意事項			朝食450円+昼食600円+夕食850円＝1,900円 1,900円×30日＝57,000円
		光熱水費								（その費用の額）			円
			留意事項			管理費に含む
		利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
			人員配置が手厚い場合の介護サービス
				（その内容及び利用料）
				（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠）
			個別的な選択による介護サービス
				（その内容及び利用料）
		家賃相当額
			（その費用の額）					最低の額			最高の額			最多価格帯
			（その費用の額）					65,000円			67,000円			円	室
			留意事項					Ａタイプ　65,000円Ｂタイプ　67,000円
		その他に必要な月額利用料
			（その内容及び利用料）
	その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料
		（その内容及び利用料）

別紙

区分												特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス					各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス					別途利用料を徴収した上で、実施するサービス					備考




介護サービス
	食事介助
	排泄介助・おむつ交換
	おむつ代
	入浴（一般浴）介助・清拭
	特浴介助
	身辺介助（移動・着替え等）
	機能訓練
	通院介助（協力医療機関）
	通院介助（協力医療機関以外）
生活サービス
	居室清掃
	リネン交換
	日常の洗濯
	居室配膳・下膳
	入居者の嗜好に応じた特別な食事
	おやつ
	理美容師による理美容サービス
	買い物代行（通常の利用区域）
	買い物代行（上記以外の区域）
	役所手続き代行
	金銭・貯金管理
健康管理サービス
	定期健康診断
	健康相談
	生活指導・栄養指導
	服薬支援
	生活リズムの記録（排便・睡眠等）
入退院時・入院中のサービス
	入退院時の同行（協力医療機関）
	入退院時の同行（協力医療機関以外）
	入院中の洗濯物交換・買い物
	入院中の見舞い訪問