介護事業所検索　介護サービス情報公表システム

岡山県

2026年03月27日09:54 公表

レガロ・ヴィータ早島

記入日：2026年02月21日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒701-0304　岡山県都窪郡早島町早島１６３２－１　
連絡先
Tel：086-486-4165／Fax：086-436-6514

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

ごうどうがいしゃひろしまきょうばしかいはつきぎょうたい
合同会社広島京橋開発企業体
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

3240003002099
法人等の主たる
事務所の所在地

〒732-0828

広島県広島市南区京橋町６番４号
法人等の連絡先 電話番号 082-263-0770
ＦＡＸ番号 082-263-0780
ホームページ あり
http://www.regalo-vita.jp/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 佐々木　恭子
職名 職務執行者
法人等の設立年月日 2011/05/26
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 1 レガロ・ヴィータ早島 岡山県都窪郡早島町早島
１６３２－１
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 1 レガロ・ヴィータ早島 岡山県都窪郡早島町早島
１６３２－１
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) れがろ・ゔぃーたはやしま
レガロ・ヴィータ早島
事業所の所在地 〒701-0304 市区町村コード 早島町
（都道府県から番地まで） 岡山県都窪郡早島町早島１６３２－１
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 086-486-4165
FAX番号 086-436-6514
ホームページ あり
http://www.regalo-vita.jp/
介護保険事業所番号 3372600308
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 桐野 和彦
職名 施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2018/03/01
指定の年月日 介護サービス 2018/03/01
介護予防サービス 2018/03/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2024/03/01
介護予防サービス 2024/03/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2018/03/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
JR早島駅より早島コミュニティーバスで乗車５分、頓行停留所で下車、徒歩約３分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 0人 1人 0人 0人 1人 1.0人
生活相談員 0人 2人 0人 0人 2人 1.1人
看護職員 0人 1人 0人 3人 4人 2.7人
介護職員 2人 1人 5人 3人 11人 6.8人
機能訓練指導員 0人 1人 0人 1人 2人 0.2人
計画作成担当者 0人 0人 0人 1人 1人 0.4人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 2人 1人 1人 1人
実務者研修 0人 0人 1人 0人
介護職員初任者研修 0人 0人 0人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 1人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 1人 0人 1人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 2人
平均時の人数 2人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 0人 2人 0人 0人 2人 1.1人
看護職員 0人 1人 0人 3人 4人 2.7人
介護職員 2人 1人 5人 3人 11人 6.8人
機能訓練指導員 0人 1人 0人 1人 2人 0.2人
計画作成担当者 0人 0人 0人 1人 1人 0.4人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 2人 1人 1人 1人
実務者研修 0人 0人 1人 0人
介護職員初任者研修 0人 0人 0人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 1人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 1人 0人 1人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護支援専門員・介護福祉士
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 2.6人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 1人 0人 0人 1人 0人 0人
前年度の退職者数 1人 0人 0人 2人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 1人 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 1人 0人 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 1人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 2人 0人 2人 2人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 3人 5人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 1人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 1人 0人 0人 1人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 1人 1人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 1人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） ※ 月１回の職員研修を実施。
（以下、主な研修内容。）
〇 介護事故防止対策研修
〇 身体拘束防止対策研修
〇 高齢者虐待防止対策研修
〇 認知症理解・高齢者特徴理解研修
〇 感染症予防・対策研修
〇 災害防止対策研修
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 0人
認知症介護実践者研修修了者の人数 2人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 3人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
特定施設サービス計画に基づき、入浴、排せつ、食事等の介護その他の日常生活上の世話、機能訓練及び療養上の世話を行うことにより、要介護状態となった場合でも、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう援助を行う。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
介護予防特定施設サービス計画に基づき、入浴、排せつ、食事等の介護その他の日常生活上の支援、機能訓練及び療養上の世話を行うことにより、要支援状態となった場合でも、自立した日常生活を営むことができるよう、利用者の心身機能の維持回復を図り、もって要支援者の生活機能の維持又は向上を目指すものとする。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） なし
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） あり
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 なし
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
退居時情報提供加算 あり
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） あり
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） あり
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 医療法人 木村医院
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 医療法人 木村医院
上記以外の協力医療機関 なし
（その名称）
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 あり その名称 医療法人優心会　大塚歯科医院
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
介護居室（全室個室）
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） ―
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） ―
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容） ―
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 特別な配慮が必要であると認められた場合、他の介護居室への住み替えを求める場合があります。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 住み替え後の介護居室に移行
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 あり
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 あり
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容） ―
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容） ―
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） ―
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容） ―
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 １ 入居者は、居室、共用部分及び敷地をその本来の用途に従って利用するものとします。
２ 入居者は、サービスの提供のため及び安全・衛生管理上必要があると認められる場合には、事業所及びサービス従事者が入居者の居室内に立ち入り、必要な措置をとることを認めるものとします。ただし、その場合、事業所及びサービス従事者は、入居者のプライバシー等の保護について、十分な配慮をするものとします。
３ 入居者は、自己の故意又は重大な過失により施設の設備、備品を滅失、破損、汚損もしくは変更した場合には、自己の費用により原状に復するか、又は相当の代価を支払うものとします。
４ 前３項に定めるほか、入居者は、施設の使用にあたっては、事業所が別に定める運営規程を遵守するものとします。
契約の解除の内容 ＜入居契約書　第２２条～第２４条＞

（利用者からの解約等）
１ 入居者は、本契約の契約期間中、本契約を解約することができます。この場合、入居者は契約の終了希望日の１ヶ月前までに事業所に「契約解除届」にて通知するものとします。
２ 入居者は、自身が入院した場合（第２１条第１号及び第２号に該当する場合を除く。）は、入居者が希望する日をもって本契約を解約することができます。
３ 入居者が第１項の通知を行わず居室から退居した場合、事業所は入居者の解約の意思の有無を確認するものとします。
４ 前項の場合において、入居者が解約の意思を表明したときは、その意思を表した日をもって、本契約は解約されたものとします。

（利用者からの契約解除）
　入居者は、事業所又はサービス従事者が次の各号のいずれかに該当する場合は、本契約を解除することができるものとします。
（１）事業所又はサービス従事者が正当な理由なく本契約に定めるサービスを実施しない場合
（２）事業所又はサービス従事者が第１３条に定める守秘義務に違反した場合
（３）事業所又はサービス従事者が故意又は過失により入居者の身体・財産・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を解約しがたい重大な事情が認められる場合
（４）他の入居者が入居者の身体・財産・信用等を傷つけた場合又は傷つける恐れがある場合において、事業者が適切な対応をとらない場合

（事業所からの契約解除）
　事業所は、入居者等が次の各号のいずれかに該当する場合は、３ヶ月の予告期間をもって本契約を解除することができるものとし
　ます。
（１）入居者等が、本契約締結時に利用者の心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
（２）サービス利用料金の支払いが３か月以上、遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合
（３）入居者が、故意又は重大な過失により事業所又はサービス従事者もしくは他の入居者等の身体・財産・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
体験入居の内容 １日：５，０００円（１泊２日：１０，０００円～）　　※食事代は実費
入居定員 50人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 1人 0人 0人 0人 1人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 2人 0人 3人 1人 0人 6人
８５歳以上 2人 6人 4人 3人 1人 16人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 2人 2人
８５歳以上 0人 0人 0人 0人
入居者の平均年齢 87.0歳
入居者の男女別人数 男性 13人 女性 12人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 50％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 2人 0人 2人 4人
死亡者 2人 0人 1人 2人 1人 6人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 6人 5人 10人 4人 0人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし ㎡
一般居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
介護居室個室 あり 50 14.00㎡
介護居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
一時介護室 なし ㎡
㎡
㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 4か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 4か所
個室の便所の設置数 1か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 1か所
浴室の設備状況
浴室の総数 5か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
4か所 0か所 1か所 0か所
その他の浴室の設備の状況 ―
食堂の設備状況 １Ｆに食堂兼機能回復訓練室あり。
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） ２・３Ｆに健康生きがい施設あり。※入居者等が調理を行う設備を併設
バリアフリーの対応状況
（その内容） 全館内バリアフリー対応。
消火設備等の状況 あり
（その内容） 消火器、非常照明、誘導灯、自動火災報知設備、火災通報装置、スプリンクラー設備、放送設備、消火用散水栓
緊急通報装置の設置状況 一部あり
外線電話回線の設置状況 一部あり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 3,274.46㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 あり
貸借（借地） あり
契約期間 始 2018/3/1 終 2048/2/29
契約の自動更新 あり
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 1,880.83㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 あり
貸借（借家） あり
契約期間 始 2018/3/1 終 2048/2/29
契約の自動更新 あり
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 レガロ・ヴィータ早島　苦情解決窓口
電話番号 086-486-4165
対応している時間 平日 08時30分～17時30分
土曜 08時30分～17時30分
日曜 08時30分～17時30分
祝日 08時30分～17時30分
定休日 なし
留意事項 ―
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 家庭的な生活を送っていただきながら、介護が必要になった高齢者の方々に、大切にしてこられた夫々の生活習慣をいつまでも続けていけるサービスを提供します。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 月払い方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 なし
前払金の名称
前払金の額
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 なし
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） ％
償却年月数
留意事項
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 45,000円
留意事項 共用施設の維持管理・修繕費。
事務管理部門・生活支援サービスの人件費・事務費。
食費 あり （その費用の額） 48,000円
留意事項 朝食：380円、昼食：560円、夕食：560円、おやつ：100円
※特別食（治療食等）は要相談。
光熱水費 あり （その費用の額） 円
留意事項 居室電気代のみ、メーター管理にて実費を請求する。
上下水道、ガス代は管理費に含む。
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠）
個別的な選択による介護サービス なし
（その内容及び利用料）
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
75,000円 80,000円 75,000円 30室
留意事項 Aタイプ：75,000円（30室）
Bタイプ：77,000円（16室）
Cタイプ：80,000円（ 4室）
その他に必要な月額利用料 あり
（その内容及び利用料） ・リネンリース費：月額2,500円（税別）
・洗濯代（２回/週）：月額4,800円（税別）
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 あり
（その内容及び利用料）

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし 保険給付
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし 保険給付
おむつ代 なし なし あり 実費
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし あり 週２回を超えた場合は実費負担。　1,500円／回
特浴介助 あり なし あり 週２回を超えた場合は実費負担。　2,000円／回
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし 保険給付
機能訓練 あり なし なし 保険給付
通院介助（協力医療機関） あり なし あり 週１回は保険給付。２回目以降は実費で実施。　800円／30分
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり 月２回まで実費負担で実施し、超える場合は要相談。　800円／30分
生活サービス
居室清掃 あり なし あり 原則週１回実施し、週２回から実費負担。　500円／30分
リネン交換 あり なし あり 原則週１回実施し、週２回から実費負担。
日常の洗濯 あり なし あり 外部クリーニングは実費負担。
居室配膳・下膳 あり なし なし 体調不良に応じ。
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし なし
おやつ なし なし あり 提供した場合、100円／日
理美容師による理美容サービス なし なし あり 外部からの訪問理美容。
買い物代行（通常の利用区域） あり あり あり 月２回（指定日）以外の場合、所要時間１時間程度まで。　1,000円／回
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり 所要時間１時間程度まで。　1,000円／回
役所手続き代行 なし なし なし
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 なし なし あり 協力医療機関にて、年２回実施。費用は実費負担。
健康相談 あり なし なし 必要に応じ適宜実施。
生活指導・栄養指導 あり なし なし 必要に応じ適宜実施。
服薬支援 あり なし なし 必要に応じ適宜実施。
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし 必要に応じ適宜実施。
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり なし なし 必要に応じ適宜実施。
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり 所要時間は１時間程度に限り。１時間を超える場合は要相談。　2,000円／回
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし なし
入院中の見舞い訪問 あり なし なし
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