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広島県

2025年11月20日08:56 公表

特定施設入居者生活介護きららラポール尾道

記入日：2025年10月03日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒722-0047　尾道市十四日町59番地8　
連絡先
Tel：0848-24-2641／Fax：0848-21-2577

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

せいわ
株式会社誠和
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

1240001038196
法人等の主たる
事務所の所在地

〒722-0014

広島県尾道市新浜１丁目１４番１１号
法人等の連絡先 電話番号 0848-23-7134
ＦＡＸ番号 0848-21-2577
ホームページ あり
http://www.onomichi-seiwa.jp/rapport/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 河本　一志
職名 代表取締役社長
法人等の設立年月日 1973/03/30
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 あり 1 きららライフサポートセンター 尾道市門田町1-39
訪問入浴介護 なし
訪問看護 あり 1 訪問看護ステーションきらら 尾道市門田町1-39
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 あり 4 デイサービスセンターきららラポール尾道 尾道市十四日町59-8
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 あり 1 短期入所生活介護きららラポール尾道 尾道市十四日町59-8
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 2 特定施設入居者生活介護きららラポール西御所 尾道市西御所町13番30号
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 あり 1 定期巡回随時対応型訪問介護看護きらら 尾道市門田町1-39
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 あり 1 グループホームきららラポール尾道 尾道市十四日町59-8
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 あり 1 居宅介護支援事業所きらら 尾道市門田町1-39
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 あり 1 短期入所生活介護きららラポール尾道 尾道市十四日町59-8
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 2 特定施設入居者生活介護きららラポール西御所 尾道市西御所町13番30号
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 あり 1 グループホームきららラポール尾道 尾道市十四日町59-8
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) とくていしせつにゅうきょしゃせいかつかいごきらららぽーるおのみち
特定施設入居者生活介護きららラポール尾道
事業所の所在地 〒722-0047 市区町村コード 尾道市
（都道府県から番地まで） 尾道市十四日町59番地8
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 0848-24-2641
FAX番号 0848-21-2577
ホームページ あり
http://www.onomichi-seiwa.jp/rapport/
介護保険事業所番号 3471101695
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 木曽　奈緒美
職名 管理者
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2008/04/01
指定の年月日 介護サービス 2008/04/01
介護予防サービス 2008/04/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2020/04/01
介護予防サービス 2020/04/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2008/04/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 あり
事業所までの主な利用交通手段
尾道市営バス「きららラポール」バス停　徒歩0分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 0人 1人 0人 0人 1人 1.0人
生活相談員 0人 1人 0人 0人 1人 1.0人
看護職員 1人 0人 1人 1人 3人 2.5人
介護職員 26人 0人 11人 0人 37人 31.4人
機能訓練指導員 0人 0人 0人 1人 1人 0.3人
計画作成担当者 2人 0人 0人 0人 2人 2.0人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
調理員 2人 0人 6人 0人 8人 3.2人
事務員 2人 0人 0人 0人 2人 2人
その他の従業者 2人 0人 1人 0人 3人 2.6人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 12人 0人 5人 0人
実務者研修 1人 0人 1人 0人
介護職員初任者研修 9人 0人 4人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 1人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 2人
平均時の人数 3人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 0人 1人 0人 0人 1人 1人
看護職員 1人 0人 1人 1人 3人 2.5人
介護職員 26人 0人 11人 0人 37人 31.4人
機能訓練指導員 0人 0人 0人 1人 1人 0.3人
計画作成担当者 2人 0人 0人 0人 2人 2.0人
その他の従業者 2人 0人 1人 0人 3人 2.6人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 12人 0人 5人 0人
実務者研修 1人 0人 1人 0人
介護職員初任者研修 9人 0人 4人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 1人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護福祉士
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 2.3人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 2人 8人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 5人 3人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 4人 1人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 6人 1人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 1人 1人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 1人 9人 4人 0人 0人
１０年以上の者の人数 1人 1人 6人 4人 1人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 1人 1人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容）
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 6人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
1人 7人 2人 2人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 1人
認知症介護実践者研修修了者の人数 6人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
本事業所は,介護保険等による要支援認定を受けた利用者に対して,食事・入浴・排泄等の介護その他日常生活上の世話,機能訓練,入院・退院・通院時及び退院後の療養上の世話を行う事により利用者がその有する能力に応じ可能な限り自立した日常生活を営むことが出来るように支援します。
利用者の人格を尊重し,常に利用者の立場に立ったサービスの提供に努力し,利用者が必要とする適切なサービスを提供します。
サービスの提供は,個別の特定施設サービス計画を作成し,利用者の同意をもとに実行します。
利用者の個人情報の取り扱いについては,その利用目的を示し本人のあらかじめの同意を得て取り扱うものとし,個人情報保護法の精神に立って,個人情報の管理等に努めます。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
本事業所は、要支援状態等によって自立した生活が困難になったご利用者様に対して、心身の状態に合わせた個別の介護計画を作成し、家庭的な環境の下で食事・入浴・排泄等の日常生活の世話、機能訓練、療養上の世話等を行い、介護度の進行予防等、必要なサービス提供に努めます。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） なし
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） あり
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） なし
若年性認知症入居者受入加算 あり
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 あり
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
退居時情報提供加算 あり
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) あり
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 尾道市立市民病院、村上記念病院、住元整形外科、弘田内科クリニック、藤本医院
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 尾道市立市民病院、村上記念病院、住元整形外科、弘田内科クリニック、藤本医院
上記以外の協力医療機関 あり
（その名称） 神原病院
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 あり その名称 古川歯科医院
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
原則として，入居されている居室において，個別の介護を行う。
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） なし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） なし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 あり
判断基準・手続について
(その内容） 居室の移り住みが必要となった場合には，
（1）事業者の指定する医師の意見を聴く。
（2）一定期間の観察期間を設ける。
（3）変更先の場所の概要，介護の内容，費用負担等について入居者及び身元引受人等に説明を行う。
（4）身元引受人等の意見を聞く。
（5）入居者の同意を得る。
以上の手続きを経て，利用中の居室の利用権を本人の同意を得て消滅させ，新たな居室の利用権を設定します。ただし，新たな居室が空いていない場合は，現入居者と相談の上，設定するものとする。
この場合新たな追加費用はありません。また，月間利用料も変わりません。
追加的費用の有無 あり
居室利用権の取扱い
(その内容） なし
前払金償却の調整の有無 あり
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 なし
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 ○原則として満65歳以上の方で，要介護認定（介護予防を含む）を受けている方。
○家賃・管理費・食事代等の規程の費用をお支払いいただける方。
○身元引受人2名を立てられる方。
○入居契約及び管理規程をご了解いただき，円滑に共同生活を営める方。
契約の解除の内容 次のいずれかに該当する場合に，本契約は終了するものとします。
（1）入居者が死亡した時。
（2）要介護認定の更新後，自立（非該当）と認定された場合。
（3）事業者が第29条（事業者の契約解除）に基づき解除を通告し，予告期間が満了したとき。
（4）入居者が第30条（入居者から解除）に基づき解約を行ったとき。
体験入居の内容 1人当たり、Aタイプ10800円、Bタイプ10400円（1泊2日　3食付/税込）
入居者様と同様の各種サービスをご利用いただけます。ただし，体験入居日については，その時点での空き状況によります。
入居定員 80人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人 1人 1人
７５歳以上８５歳未満 5人 1人 2人 2人 2人 12人
８５歳以上 20人 13人 4人 19人 5人 61人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 0人 0人
８５歳以上 0人 1人 3人 4人
入居者の平均年齢 89.5歳
入居者の男女別人数 男性 13人 女性 65人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 97％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 1人 0人 1人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 1人 1人 4人 1人 7人
死亡者 1人 2人 6人 4人 3人 16人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 11人 12人 33人 19人 1人 2人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし 0㎡
一般居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
介護居室個室 あり 80 24.42㎡
介護居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
一時介護室 なし 0㎡
0㎡
0㎡
共同便所の設置数 男子便所 1か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 1か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 4か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 4か所
個室の便所の設置数 80か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 80か所
浴室の設備状況
浴室の総数 5か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
3か所 1か所 1か所 0か所
その他の浴室の設備の状況 入居者の状況に応じた入浴が可能となる設備を整備しています。
食堂の設備状況 各フロアーに設置。施設内の厨房にて調理した食材を各階に配置
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 浴室（展望浴室・個人浴室・機械浴室），応接室，多目的ホール，機能訓練室，生活相談室，洗濯室，デイルーム（各階に設置）
バリアフリーの対応状況
（その内容） 居室内及び共用スペースは全てバリアフリーを確保
消火設備等の状況 あり
（その内容） 消火器，スプリンクラー，消火栓，避難用すべり台
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 3,766.62㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 あり
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 5,964.15㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 あり
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 きららラポール尾道
電話番号 0848-24-2641
対応している時間 平日 9時00分～17時00分
土曜 9時00分～17時00分
日曜 9時00分～17時00分
祝日 9時00分～17時00分
定休日 なし
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 人としての「尊厳」「意思」を何よりも尊重し，心からの介護サービスを提供するとともに，施設よりも「我が家」であるという理念を持ち，ご入居者の生活の質の向上を目指し，歓びと満足のいく日々をお届けできるように努めます。
ご本人の持てる力を最大限に発揮できるように根気よく見守り，話掛け，さりげないサポートで自立を支援します。また，お一人おひとり個人的な心身の状況に応じて，一律でないパーソナルな介護サービスを提供します。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 月払い方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 なし
前払金の名称
前払金の額
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 なし
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） 0％
償却年月数
留意事項
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 43,800円
留意事項
食費 あり （その費用の額） 61,200円
留意事項 上記金額61200円は１ヶ月30日で計算
(朝食500円　昼食700円　夕食840円）
光熱水費 なし （その費用の額） 0円
留意事項 管理費に含む
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス あり
（その内容及び利用料） 協力病院以外の通院等による付添・・・３０分　２２００円
協力病院以外の薬の受取代行・・・１回２２００円
特別食の提供　３３０円(１食１１０円）
刻み・ミキサー食の提供　１９５円(１食６５円）
買物代行業務・・・指定日以外　２２００円
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
60,000円 72,000円 60,000円 41室
留意事項
その他に必要な月額利用料 なし
（その内容及び利用料）
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 あり
（その内容及び利用料） レクリエーション活動費用、クリーニング代、おむつ代、個人的にかかる費用、医療費等

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし
おむつ代 なし なし あり おむつ代は実費徴収
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし なし
特浴介助 あり なし なし
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし
機能訓練 あり なし なし
通院介助（協力医療機関） あり なし なし
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり ２２００円/３０分
生活サービス
居室清掃 あり なし なし 規定回数（１回/週）
リネン交換 あり なし なし
日常の洗濯 あり なし なし （2回/週）以外は５２５円/回※クリーニング代は実費負担
居室配膳・下膳 あり なし なし ※看護師等の要望がある場合
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし あり ３３０円/日（１食１１０円）※本人・家族希望・医師の指示
おやつ なし なし なし
理美容師による理美容サービス なし なし あり 訪問による（実費）
買い物代行（通常の利用区域） なし なし あり
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり
役所手続き代行 あり なし なし
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 なし なし あり 実費
健康相談 あり なし なし
生活指導・栄養指導 あり なし なし
服薬支援 あり なし なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり なし なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり ２２００円/３０分
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし あり
入院中の見舞い訪問 あり なし なし
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