2025年03月17日13:30 公表

グループホーム白木の郷

記入日：2025年01月25日

介護サービスの種類	認知症対応型共同生活介護
所在地	〒739-1412　広島県広島市安佐北区白木町小越10230番地　地図を開く
連絡先	Tel：082-828-0123／Fax：082-828-3456 ホームページを開く

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
	法人等の名称	法人等の種類		社会福祉法人（社協以外）
		法人等の種類		（その他の場合、その名称）
		名称		（ふりがな）	しゃかいふくしほうじんみささかい
		名称		社会福祉法人　三篠会
		法人番号の有無		法人番号の指定を受けている
			法人番号	8240005001615
	法人等の主たる事務所の所在地	〒739-1754
	法人等の主たる事務所の所在地	広島市安佐北区小河原町1281番地
	法人等の連絡先	電話番号		082-840-3660
		ＦＡＸ番号		082-840-3661
		ホームページ				http://www.misasakai.or.jp
法人等の代表者の氏名及び職名		氏名		酒井　亮介
法人等の代表者の氏名及び職名		職名		理事長
法人等の設立年月日				1968/05/20

法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類		か所数	事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載）	所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
	訪問介護	3	訪問介護事業所　白木ツジマチ	広島市安佐北区白木町小越218番地2
	訪問入浴介護
	訪問看護	1	訪問看護ステーション　鈴が峰	広島市佐伯区五日市町皆賀104-27
	訪問リハビリテーション	1	訪問リハビリテーション事業所　白木ツジマチ	広島市安佐北区白木町小越218番地2
	居宅療養管理指導
	通所介護	9	通所介護事業所　ひうな荘	広島市南区日宇那町30－1
	通所リハビリテーション	4	介護老人保健施設　ひうな荘	広島市南区日宇那町30－1
	短期入所生活介護	12	短期入所生活介護事業　三篠園	広島市安佐北区白木町井原1244番地
	短期入所療養介護	4	介護老人保健施設　ひうな荘	広島市南区日宇那町30－1
	特定施設入居者生活介護	6	養護老人ホーム　三篠園	広島市安佐北区白木町井原1244番地
	福祉用具貸与
	特定福祉用具販売
＜地域密着型サービス＞
	定期巡回・随時対応型訪問介護看護
	夜間対応型訪問介護
	地域密着型通所介護
	認知症対応型通所介護
	小規模多機能型居宅介護	1	SHIRAKI梯	広島市安佐北区白木町小越2番
	認知症対応型共同生活介護	5	グループホーム　甲田	安芸高田市甲田町下小原3363番地
	地域密着型特定施設入居者生活介護
	地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護	3	特別養護老人ホーム　仁方	呉市仁方町戸田4407番地
	看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス）
居宅介護支援		7	居宅介護支援事業所　ひうな荘	広島市南区日宇那町30－1
＜介護予防サービス＞
	介護予防訪問入浴介護
	介護予防訪問看護	1	訪問看護ステーション鈴が峰	広島市佐伯区五日市町皆賀104-27
	介護予防訪問リハビリテーション	1	訪問リハビリテーション事業所　白木ツジマチ	広島市安佐北区白木町小越218番地2
	介護予防居宅療養管理指導
	介護予防通所リハビリテーション	4	介護老人保健施設　ひうな荘	広島市南区日宇那町30－1
	介護予防短期入所生活介護	12	短期入所生活介護事業　三篠園	広島市安佐北区白木町井原1244番地
	介護予防短期入所療養介護	4	介護老人保健施設　ひうな荘	広島市南区日宇那町30－1
	介護予防特定施設入居者生活介護	6	養護老人ホーム　三篠園	広島市安佐北区白木町井原1244番地
	介護予防福祉用具貸与
	特定介護予防福祉用具販売
＜地域密着型介護予防サービス＞
	介護予防認知症対応型通所介護
	介護予防小規模多機能型居宅介護	1	SHIRAKI梯	広島市安佐北区白木町小越2番
	介護予防認知症対応型共同生活介護	5	グループホーム甲田	安芸高田市甲田町下小原3363番地
介護予防支援		6	広島市白木地域包括支援センター	広島市安佐北区白木町井原1244番地
＜介護保険施設＞
	介護老人福祉施設	12	特別養護老人ホーム　三篠園	広島市安佐北区白木町井原1244番地
	介護老人保健施設	4	介護老人保健施設　ひうな荘	広島市南区日宇那町30－1
	介護医療院

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
	事業所の名称		(ふりがな)	ぐるーぷほーむしらきのさと
	事業所の名称		グループホーム白木の郷
	事業所の所在地		〒739-1412		市区町村コード	広島市安佐北区
			（都道府県から番地まで）		広島県広島市安佐北区白木町小越10230番地
			（建物名・部屋番号等）
	事業所の連絡先		電話番号		082-828-0123
			FAX番号		082-828-3456
			ホームページ				http://www.misasakai.or.jp/shirakinosato
介護保険事業所番号			3490100249
事業所の管理者の氏名及び職名			氏名		田口　淳
事業所の管理者の氏名及び職名			職名		管理者
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
	事業の開始（予定）年月日				2010/07/01
	指定の年月日	介護サービス			2022/07/01
	指定の年月日	介護予防サービス			2022/7/01
	指定の更新年月日（直近）	介護サービス			2022/07/01
	指定の更新年月日（直近）	介護予防サービス			2022/07/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者
事業所までの主な利用交通手段
	○ＪＲ芸備線志和口駅より1.6km　徒歩20分 ○広島方面から来園される場合、県道37号線を三次方面へ小越交差点を右折
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
	実人数			常勤				非常勤				合計			常勤換算人数
	実人数			専従	兼務			専従		兼務		合計			常勤換算人数
	管理者			0人	1人			―		―		1人			0.1人
	計画作成担当者			0人	1人			0人		1人		2人			0.2人
	介護職員			8人	1人			5人		1人		15人			12.4人
	看護職員			0人	0人			0人		1人		1人			0.1人
	その他の従業者			0人	0人			0人		0人		0人			0人
	１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数												40時間
	※常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
	従業者である計画作成担当者のうち介護支援専門員の人数			常勤						非常勤
				専従			兼務			専従			兼務
				0人			0人			0人			1人
	従業者である介護職員が有している資格
		延べ人数		常勤						非常勤
		延べ人数		専従			兼務			専従			兼務
		介護福祉士		5人			1人			3人			1人
		実務者研修		1人			0人			0人			0人
		介護職員初任者研修		0人			0人			1人			0人
		介護支援専門員		0人			0人			0人			1人
	夜勤・宿直を行う従業者の人数			夜勤		2人
	夜勤・宿直を行う従業者の人数			宿直		0人
	管理者の他の職務との兼務の有無
		管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等
			（資格等の名称）	介護支援専門員、社会福祉士
	介護職員１人当たりの利用者数												1.4人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
	区分				計画作成担当者						介護職員
	区分				常勤				非常勤		常勤			非常勤
	前年度の採用者数				0人				0人		2人			1人
	前年度の退職者数				0人				0人		0人			2人
	当該職種として業務に従事した経験年数				常勤				非常勤		常勤			非常勤
		１年未満の者の人数			0人				0人		3人			1人
		１年～３年未満の者の人数			0人				0人		2人			1人
		３年～５年未満の者の人数			0人				0人		2人			0人
		５年～１０年未満の者の人数			0人				0人		0人			0人
		１０年以上の者の人数			1人				1人		2人			4人
	※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
	事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
		（その内容）
	実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
		アセッサー（評価者）の人数					0人
		段位取得者の人数		レベル２①			レベル２②			レベル３			レベル４
		段位取得者の人数		人			人			人			人
		外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況
	認知症に関する取組の実施状況
		認知症介護指導者養成研修修了者の人数					1人
		認知症介護実践リーダー研修修了者の人数					1人
		認知症介護実践者研修修了者の人数					4人
		それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く）					0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
	共同生活において、家庭的な環境の下で、入浴、排泄、食事等の介助その他日常生活上の世話及び機能訓練を行うことにより、利用者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるようにする。また、事業の実施に当たっては、関係市町村・地域の保健・医療・福祉サービスとの綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努める
介護予防および介護度進行予防に関する方針
	残存機能の活用を促すため、日常生活における動作全般について、配膳、掃除、洗濯など一部分でも行えることは行ってもらうようにする。また、併せて余暇活動での創作、園芸などの活動により認知症症状の進行予防にも努める
介護サービスの内容、入居定員等
	介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
		夜間支援体制加算（Ⅰ）
		夜間支援体制加算（Ⅱ）
		認知症行動・心理症状緊急対応加算
		若年性認知症利用者受入加算
		入院時費用
		看取り介護加算（予防を除く）
		医療連携体制加算（Ⅰ）イ（予防を除く）
		医療連携体制加算（Ⅰ）ロ（予防を除く）
		医療連携体制加算（Ⅰ）ハ（予防を除く）
		医療連携体制加算（Ⅱ）（予防を除く）
		協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合）
		協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合）
		退居時情報提供加算
		退居時相談援助加算
		認知症専門ケア加算（Ⅰ）
		認知症専門ケア加算（Ⅱ）
		認知症チームケア推進加算（Ⅰ）
		認知症チームケア推進加算（Ⅱ）
		生活機能向上連携加算（Ⅰ）
		生活機能向上連携加算（Ⅱ）
		栄養管理体制加算
		口腔衛生管理体制加算
		口腔・栄養スクリーニング加算
		科学的介護推進体制加算
		新興感染症等施設療養費
		高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ）
		高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ）
		生産性向上推進体制加算（Ⅰ）
		生産性向上推進体制加算（Ⅱ）
		サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
		サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
		サービス提供体制強化加算（Ⅲ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅱ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅲ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅳ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（２）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（３）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（４）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（５）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（６）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（７）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（８）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（９）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１０）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１１）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１２）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１３）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１４）
	短期利用認知症対応型共同生活介護の提供
	共用型指定認知症対応型通所介護の提供
	協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保）
		（その名称）							三篠園診療所
	協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保）
		（その名称）							三篠園診療所
	上記以外の協力医療機関
		（その名称）							JA吉田総合病院
	新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携
		（医療機関の名称）
	協力歯科医療機関
		（その名称）							あざみクリニック
	看護師の確保方法								職員として配置
	（契約の場合、契約先の名称）
バックアップ施設の名称								指定障害者支援施設白木の郷　特別養護老人ホーム白木の郷
	（協力の内容）							○医療体制におけるバックアップ ○ADL低下に伴う退居者の受け入れ
運営推進会議の開催状況（前年度）
	（開催実績）							6回											（参加者延べ人数）				126人
	（協議内容等）							地域との交流事業や行事報告、事故報告等を行っている。また、随時ご家族からの要望やご意見があれば議題にあげ、回答している。
地域・市町村との連携状況								季節行事、運営推進会議等の参加を依頼し、利用者・職員との関りを持っていただく。また、地域の方と連携を図りながら地域行事に利用者と一緒に参加させてもらっている。
利用に当たっての条件								○少人数による共同生活を営むことに支障のないこと ○自傷他害のおそれがないこと ○常時医療機関において治療をする必要がないこと ○歩行が可能であること(福祉用具使用可) ○認知症の診断があること
退居に当たっての条件								○利用料金の支払いが3ヶ月滞った場合に支払いを督促しても1ヶ月支払いがない場合 ○要介護認定において自立・要支援１と認定された場合 ○利用者の病状、心身状態等が著しく悪化し、当事業所での適切なサービスの提供を超えると判断された場合 ○利用者、職員に対して利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合 ○天災、災害、施設・設備の故障その他やむを得ない理由により、当事業所を利用させることができない場合
入居定員								2ユニット18人
認知症対応型共同生活介護の入居者の状況
	入居者の人数											要支援２		要介護１		要介護２	要介護３		要介護４			要介護５	合計
		６５歳未満										0人		0人		0人	0人		0人			0人	0人
		６５歳以上７５歳未満										0人		0人		1人	1人		0人			0人	2人
		７５歳以上８５歳未満										0人		1人		2人	1人		0人			0人	4人
		８５歳以上										0人		5人		6人	1人		0人			0人	12人
	入居者の平均年齢																					86.3歳
	入居者の男女別人数												男性		3人				女性			15人
	入居率（一時的に不在となっている者を含む）																					100％
	認知症対応型共同生活介護を退居した者の人数（前年度）
		退　去　先										要支援２		要介護１		要介護２	要介護３		要介護４			要介護５	合計
		自宅等										0人		0人		0人	0人		0人			0人	0人
		介護保険施設										0人		1人		1人	2人		2人			0人	6人
		特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設										0人		0人		0人	0人		0人			0人	0人
		医療機関										0人		0人		0人	0人		0人			0人	0人
		死亡者										0人		0人		1人	1人		0人			0人	2人
		その他										0人		0人		0人	0人		0人			0人	0人
	入居者の入居期間
		入居期間								６か月未満			６か月以上１年未満			１年以上３年未満		３年以上５年未満			５年以上１0年未満		１0年以上
		入居者数								0人			4人			7人		2人			5人		0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
	建物形態					併設型
	建物構造					木造造り１階建ての１階部分
	広さ等					敷地面積								延床面積						1室当たりの居室面積
	広さ等					16,462.74㎡								481.95㎡						12.42㎡
	二人部屋の有無
	共同便所の設置数							男子便所			0か所			（うち車いす等の対応が可能な数）						0か所
								女子便所			0か所			（うち車いす等の対応が可能な数）						0か所
								男女共用便所			6か所			（うち車いす等の対応が可能な数）						2か所
	個室の便所の設置数							0か所						（個室における便所の設置割合）						0％
	個室の便所の設置数							0か所						（うち車いす等の対応が可能な数）						0か所
	浴室の設備状況
		浴室の総数														2か所
			個浴							大浴槽						特殊浴槽					リフト浴
			2か所							0か所						0か所					0か所
		その他の浴室の設備の状況
	居間、食堂、台所の設備状況						システムキッチン（電磁調理器、食器洗浄乾燥機）、電子レンジ、オーブントースター、炊飯器
		入居者等が調理を行う設備状況
	その他の共用施設の設備状況
		（その内容）
	バリアフリーの対応状況
		（その内容）					特になし
	消火設備等の状況
		（その内容）					消火器を4台設置
	緊急通報装置の設置状況															一部あり
	外線電話回線の設置状況															なし
	テレビ回線の設置状況															各居室内にあり
	事業所の敷地に関する事項
		敷地の面積															16,462.74㎡
		事業所を運営する法人が所有															あり
			抵当権の設定
		貸借（借地）
			契約期間					始									終
				契約の自動更新
	事業所の建物に関する事項
		建物の延床面積															481.95㎡
		事業所を運営する法人が所有															なし
			抵当権の設定
		貸借（借家）
			契約期間					始									終
				契約の自動更新
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
	窓口の名称									白木の郷苦情処理委員会
	電話番号									082-828-0123
	対応している時間									平日						9時00分～18時00分
										土曜						9時00分～18時00分
										日曜						時分～時分
										祝日						9時00分～18時00分
		定休日								なし
		留意事項								施設内なので、対応時間以外も他の職員が受け付け、後日担当者より連絡するようにしている
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
	損害賠償保険の加入状況
介護サービスの提供内容に関する特色等
	（その内容）				○食事を併設施設の厨房にて調理することで、余暇の時間を有効に利用している ○季節に応じた行事（バーベキュー、秋祭り等）を行っている ○月に数回は食事、おやつなどのクッキングを行っている ○地域交流会を定期的に行い、地域との関係維持につとめている
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
	利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況（記入日前１年間の状況）
		当該結果の開示状況
	地域密着型サービスの外部評価の実施状況
		実施した直近の年月日（評価結果確定日）								2024/12/13
		実施した評価機関の名称								一般社団法人　広島県シルバーサービス振興会
		当該結果の開示状況																					https://www.wam.go.jp/content/wamnet/pcpub/top/
			PDFファイル

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

利用料等（入居者の負担額）
	家賃（月額）				45,000円
	敷金					（その費用の額）	0円
	保証金の有無（前払金）					（その費用の額）	0円
		（保全措置の内容）
		（償却の有無）
	食材料費					（朝食）	200円
						（昼食）	450円
						（夕食）	350円
						（おやつ）	0円
						（又は1日）	1,000円
その他の費用
	①理美容代					（その費用の額）	1,500円
		算定方法			実費負担
	②おむつ代					（その費用の額）	0円
		算定方法			実費負担
	③その他		（	）		（その費用の額）	0円
		算定方法
	④その他		（	）		（その費用の額）	0円
		算定方法
	⑤その他		（	）		（その費用の額）	0円
		算定方法