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山口県

2025年10月01日09:27 公表

有料老人ホーム夢沓舎

サービスの内容に関する写真
記入日：2025年09月25日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒751-0844　山口県下関市新垢田西町2丁目2番22号　
連絡先
Tel：083-251-1313／Fax：083-255-1555

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 社会福祉法人（社協以外）
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

しゃかいふくしほうじん　しょうじゅえん
社会福祉法人　祥寿園
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

7250005003157
法人等の主たる
事務所の所在地

〒751-0833

山口県下関市武久町2丁目53番8号
法人等の連絡先 電話番号 083-253-5251
ＦＡＸ番号 083-252-8706
ホームページ あり
http://shoujuen.jp/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 頴原　尚吾
職名 理事長
法人等の設立年月日 1975/12/3
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 あり 2 特別養護老人ホーム寿海荘 下関市武久町2丁目53番8号
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 1 有料老人ホーム夢沓舎 下関市新垢田西町2丁目2番22号
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 あり 1 寿海荘デイサービスセンター 下関市武久町2丁目53番8号
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 あり 1 サテライト望海苑 下関市武久町2丁目48番17号
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 あり 1 寿海荘居宅介護支援事業所 下関市武久町2丁目53番8号
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 あり 1 特別養護老人ホーム寿海荘 下関市武久町2丁目53番8号
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 1 有料老人ホーム夢沓舎 下関市新垢田西町2丁目2番22号
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 あり 1 寿海荘居宅介護支援事業所 下関市武久町2丁目53番8号
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 あり 1 特別養護老人ホーム寿海荘 下関市武久町2丁目53番8号
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) ゆうりょうろうじんほーむむとうしゃ
有料老人ホーム夢沓舎
事業所の所在地 〒751-0844 市区町村コード 下関市
（都道府県から番地まで） 山口県下関市新垢田西町2丁目2番22号
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 083-251-1313
FAX番号 083-255-1555
ホームページ あり
http://shoujuen.jp/
介護保険事業所番号 3570100986
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 秋山敏彦
職名 施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2001/05/01
指定の年月日 介護サービス 2001/05/01
介護予防サービス 2006/04/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2020/05/01
介護予防サービス 2024/04/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 あり
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 1998/09/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
◎JR下関駅からタクシー15分、サンデンバス唐戸経由新垢田行き乗車→市営アパート前下車徒歩10分
◎JR幡生駅からタクシー5分、サンデンバス幡生口から丸山循環(丸山町先回り)乗車→山の田下車・新垢田行き乗車→市営アパート前下車徒歩10分
◎JR新下関からタクシー15分、川中豊町・筋川経由石原車庫行き乗車→山の田下車・新垢田行き乗車→市営アパート前下車徒歩10分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 1人
生活相談員 0人 4人 0人 0人 4人 4人
看護職員 4人 0人 1人 0人 5人 4.5人
介護職員 26人 3人 6人 0人 35人 32.5人
機能訓練指導員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
計画作成担当者 0人 4人 0人 0人 4人 4人
栄養士 1人 0人 0人 0人 1人 1人
調理員 3人 0人 5人 0人 8人 6人
事務員 0人 3人 0人 0人 3人 3人
その他の従業者 2人 0人 1人 0人 3人 2.2人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 17人 3人 4人 0人
実務者研修 1人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 11人 1人 0人 0人
介護支援専門員 0人 3人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 1人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 3人
平均時の人数 3人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 0人 4人 0人 0人 4人 4人
看護職員 4人 0人 1人 0人 5人 4.5人
介護職員 23人 6人 6人 0人 35人 32.5人
機能訓練指導員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
計画作成担当者 0人 4人 0人 0人 4人 4人
その他の従業者 3人 4人 1人 0人 8人 7.2人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 17人 3人 4人 0人
実務者研修 1人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 11人 1人 0人 0人
介護支援専門員 0人 3人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 1人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 なし
（資格等の名称）
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 2.4人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 1人 4人 1人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 1人 0人 6人 2人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 1人 0人 6人 0人 3人 0人
３年～５年未満の者の人数 1人 0人 2人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 1人 0人 2人 1人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 1人 13人 3人 1人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 2人 0人
１年～３年未満の者の人数 1人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 1人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 新人研修、高齢者虐待防止、身体拘束防止、看取り、救急対応、事例研究、介護技術、認知症ケア、終末期ケア、感染・医療安全セミナー、福祉レク、中堅職員研修、チームリーダー研修、接遇研修、口腔ケア研修、介護支援専門員研修、土砂災害訓練・研修、避難誘導（昼・夜）AED、非常食訓練、ノロ・インフルエンザ対策およびシュミレーション、社福会計研修、相談員研修、労務研修、リスクマネジメント等、防災研修、内外部研修を年間計画をたて実施。
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 1人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 1人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 1人
認知症介護実践者研修修了者の人数 8人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
1.私たちは、利用者の人格を尊重し、ニーズに応じたサービスの提供を行います。
2.私たちは、福祉のプロとして、より良いサービスの提供ができるよう日々研鑽に励みます。
3.私たちは、福祉マンパワーの育成と地域福祉の充実に積極的に取り組みます。

ご入居者様のこれまでの人生やこれからの希望に寄り添いながら、その人らしい暮らしを豊かな心で過ごしていけるように、暮らし全般を応援いたします。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
1.私たちは、利用者の人格を尊重し、ニーズに応じたサービスの提供を行います。
2.私たちは、福祉のプロとして、より良いサービスの提供ができるよう日々研鑽に励みます。
3.私たちは、福祉マンパワーの育成と地域福祉の充実に積極的に取り組みます。

ご入居者様のこれまでの人生やこれからの希望に寄り添いながら、その人らしい暮らしを豊かな心で過ごしていけるように、暮らし全般を応援いたします。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） あり
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） あり
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） なし
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） あり
口腔・栄養スクリーニング加算 あり
科学的介護推進体制加算 なし
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
退居時情報提供加算 あり
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） あり
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 医療法人社団青寿会　武久病院
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） なし
（その名称）
上記以外の協力医療機関 なし
（その名称）
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 あり その名称 医療法人社団青寿会　武久病院
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
居室及び一時介護室
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 判断基準：要介護度が高く、介護者の援助がより必要となった場合にホームの指定する医師の意見を踏まえ、入居者及び身元引受人同意の上、一時介護室に移っていただきます。特に2人室、3人室の入所者の場合に同室者の生活を保護することを主眼として対応します。
手続き：なし（本来の介護居室の利用権は存続します）
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 介護居室の利用権は存続します
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 あり
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 あり
台所の変更の有無 あり
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 全室が介護居室のため、原則として住み替えはありませんが、本人希望もしくは、介護度により移室が必要な場合は相談に応じます。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 住み替えがないため、居室利用権は存続します。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容）
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容）
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 なし
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 身元引受人を1～2人定めていただきます。身元引受人は利用料の支払について入居者と連帯して責任を
負うことになります。また、入居契約を解除された場合、入居者を引き取る義務があります。
契約の解除の内容 以下に該当し、かつ、あなたとの間に信頼関係を著しく害する場合には、2ヶ月の予告期間をおいて契約を解除します（1）入居申込書に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居したとき（2）利用料その他の費用の支払をしばしば延滞するとき。（3）あなたの行動が他の入居者の生活又は健康に重大な影響を及ぼすとき。（4）入居契約書第22条（禁止又は制限させる行為）の規定に違反したとき。なお、寝たきり等の要介護状態になったことを理由に契約を解除されることはありません。また、あなたが契約を解除しようとする場合は、30日以上の予告期間が必要です。
体験入居の内容 外来者宿泊室で一泊二日を限度として行います。宿泊人数は２名以内、対象者は65歳以上の入居希望者とします。宿泊費用は一人につき4,634円（1泊3食付き）
入居定員 100人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 1人 0人 1人 0人 2人
７５歳以上８５歳未満 4人 2人 2人 3人 0人 11人
８５歳以上 29人 5人 16人 10人 0人 60人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 2人 0人 2人
７５歳以上８５歳未満 0人 4人 2人 6人
８５歳以上 0人 7人 4人 11人
入居者の平均年齢 89.5歳
入居者の男女別人数 男性 17人 女性 75人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 92％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 2人 0人 3人 0人 5人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 2人 1人 1人 12人 4人 20人
死亡者 2人 0人 4人 2人 2人 10人
その他 1人 0人 1人 0人 0人 2人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 1人 0人 1人
死亡者 0人 0人 2人 2人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 21人 16人 45人 7人 1人 2人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし 0㎡
一般居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
介護居室個室 あり 53 27.12㎡
介護居室相部屋 あり 11 2 32.25㎡
8 2 40.63㎡
3 3 40.63㎡
一時介護室 あり 1 1 18.81㎡
0㎡
0㎡
共同便所の設置数 男子便所 7か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 4か所
女子便所 19か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 17か所
男女共用便所 7か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 6か所
個室の便所の設置数 54か所 （個室における便所の設置割合） 98％
（うち車いす等の対応が可能な数） 53か所
浴室の設備状況
浴室の総数 3か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
0か所 2か所 1か所 0か所
その他の浴室の設備の状況 特殊浴室はシャワーベッドを設置。　男女それぞれに浴槽を設置。
食堂の設備状況 各階の談話室や居室にて食事。
2～4階にカウンターテーブル1台備付。テーブル、椅子は談話室に常時備付。
2～4階談話室に32型、1階大食堂に64型テレビ設置。
2～4階にティーサーバー設置
1階に大食堂（146.38平方メートル）有り。誕生会等に対応。
1階大食堂及び2～4階談話室に飛沫防止用アクリル板設置。
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） ランドリー、健康管理室、機能訓練室、外来者宿泊室、屋外運動場、駐車場
バリアフリーの対応状況
（その内容） 共用部分
消火設備等の状況 あり
（その内容） 避難階段、屋内消火栓12箇所、自動火災報知器、非常通報装置、誘導灯34箇所、漏電火災報知器、ガス漏れ報知器、非常用電源、防火扉・シャッター4箇所、スプリンクラー設備(全館）
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 15,838.49㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 あり
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 4,118.99㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 あり
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 苦情相談窓口
電話番号 083-251-1313
対応している時間 平日 9時00分～17時00分
土曜 時分～時分
日曜 時分～時分
祝日 時分～時分
定休日 土曜日、日曜日、祝日、年末年始（12／30～1／3）
留意事項 苦情解決第三者委員会　2024年11月22日開催済
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） ・法人理念である「安心・安全・快適な生活環境づくりを目指します。」に基づき、

１.「医療法人社団青寿会　武久病院　医療・福祉グループ」の全面的なバックアップ体制が充実しております。

　　・尊厳をもって暮らしていただける施設を目指します。
　　・主治医又は協力医療機関、訪問看護等、他職種との連携を図り、馴染みのスタッフのチームケアによる安心をお届けします。

２．食事の充実
　　
　　・ソフト食の提供により食べる喜びをいつまでも味わっていただけます。
　　・セレクトメニューによる選ぶ楽しみや、日曜日の朝食は「菓子パンの日」として焼きたての菓子パン等を提供いたします。
　　・行事食は、四季折々の季節を感じていただけるメニューを用意しております。

３．ご予算に応じた居室選択肢の提供
　　
　　・月額利用料を低く抑えたい方には、２人室、３人室もございます。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 月払い方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 なし
前払金の名称
前払金の額
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 なし
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） 0％
償却年月数
留意事項
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 33,000円
留意事項 処遇等管理費と施設管理費の合計。人件費、居室・共用部の維持管理に充当いたします。上記金額は全室の平均になります。なお、要介護及び要支援2認定者の一人室（27.12平方メートル）の管理費は37,160円、一人室（24.00平方メートル）の管理費は35,020円、二人室（32.25平方メートル）28,700円、二人室（40.63平方メートル）31,860円、三人室（40.63平方メートル）26,970円です。
※要支援１の認定者の方は、処遇等管理費が25,400円別途加算されます。
詳しくはパンフレット月額利用料金をご覧ください。
食費 あり （その費用の額） 49,620円
留意事項 朝食340円昼食622円夕食692円日額1,654円。全食予約制。定食方式。ソフト食、粥食、パン食、減塩食、おにぎり食などの利用者の様態等に応じた食事も可能で、追加料金は頂きません。但し、利用者注文による特別注文食は別途追加料金をいただきます。詳しくは、サービス内容一覧表をご覧ください。
光熱水費 あり （その費用の額） 3,040円
留意事項 居室内の電気料金は個人負担ですので、個人差があります。昨年度一人当たりの平均月額は3,040円です。
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス あり
（その内容及び利用料） おむつ代（使用されたオムツの種類、使用量により請求いたします）、ランドリー料月額2,850円、洗面･下用タオル各1枚20円、医師機関への通院介助30分1,000円、医療機関への付添介助30分1,500円等ございます。詳しくはサービス内容の一覧表をご覧ください。
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
12,800円 32,600円 32,600円 52室
留意事項 一人室（27.12平方メートル）32,600円、一人室（24.00平方メートル）29,500円、
二人室（32.25平方メートル）16,500円、二人室（40.63平方メートル）18,300円、
三人室（40.63平方メートル）12,800円
その他に必要な月額利用料 あり
（その内容及び利用料） 上記に記したもの以外に新しく費用をいただく場合は、事前に文書で同意を得た上で請求いたします。
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 なし
（その内容及び利用料） 身元引受人は、契約に基づく施設に対するすべての債務について、入居者と連携して保証することを約する。その時の負担金に関しては「６９２，４７２円」を極度額とする。

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし
おむつ代 なし なし あり
入浴（一般浴）介助・清拭 あり あり あり 週2回まで介護保険給付で、3回以上は別途徴収。
特浴介助 あり あり あり 週2回まで介護保険給付で、3回以上は別途徴収。
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし
機能訓練 あり なし なし
通院介助（協力医療機関） あり なし なし
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり
生活サービス
居室清掃 あり なし なし
リネン交換 あり なし あり 洗面、下用タオル　　20円/枚
日常の洗濯 なし あり あり 洗濯を希望される場合、ランドリー料月額2850円
居室配膳・下膳 あり なし なし
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし なし ソフト食、おにぎり食、パン食、減塩食、カロリー調整食は、追加料金なし。
おやつ なし なし なし
理美容師による理美容サービス なし なし あり 訪問美容室1回/月　実費負担
買い物代行（通常の利用区域） なし なし あり 館内売店は3回/週
買い物代行（上記以外の区域） なし なし なし
役所手続き代行 あり なし なし 介護保険の更新手続きは施設で行います。
金銭・貯金管理 なし なし なし 原則　自己管理
健康管理サービス
定期健康診断 なし なし あり 希望者は年1回実施(自己負担）
健康相談 あり あり なし 月1回嘱託医による健康相談を実施。ただし、医師の都合でお休みになることがあります。
生活指導・栄養指導 あり なし あり 生活・カルチャー・医療提供・安全管理サービス等
服薬支援 あり なし なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり なし なし 必要に応じて適時対応します。
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり 必要に応じて適時対応します。
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし なし ご家族対応でお願いしています。
入院中の見舞い訪問 なし なし なし
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