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山口県

2024年12月02日08:46 公表

グループホーム清瀬の里

記入日：2024年11月01日
介護サービスの種類
認知症対応型共同生活介護
所在地
〒744-0071　山口県下松市清瀬町3－1－10　
連絡先
Tel：0833-44-5801／Fax：0833-44-5801

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

ゆうげんがいしゃ　きよせほーむ
有限会社　清瀬ホーム
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

5250002016246
法人等の主たる
事務所の所在地

〒744-0071

山口県下松市清瀬町1－11－8
法人等の連絡先 電話番号 0833-44-8552
ＦＡＸ番号 0833-44-8653
ホームページ あり
http://www.kvision.ne.jp/~kiyose/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 有吉　充典
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 2002/01/21
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 なし
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 あり 1 グループホーム清瀬の里 山口県下松市清瀬町3－1－10
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 なし
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 あり 1 グループホーム清瀬の里 山口県下松市清瀬町3－1－10
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) ぐるーぷほーむきよせのさと
グループホーム清瀬の里
事業所の所在地 〒744-0071 市区町村コード 下松市
（都道府県から番地まで） 山口県下松市清瀬町3－1－10
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 0833-44-5801
FAX番号 0833-44-5801
ホームページ あり
http://www.kvision.ne.jp/~kiyose/
介護保険事業所番号 3570700306
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 相本　千夏
職名 管理者
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2002/07/01
指定の年月日 介護サービス 2002/07/01
介護予防サービス 2006/04/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2020/07/01
介護予防サービス 2020/07/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
ＪＲ山陽本線下松駅よりバス（中央線ー徳山駅行き）末武バス停より徒歩10分
山陽自動車道徳山東インターより車で5分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
管理者 1人 0人 ― ― 1人 1人
計画作成担当者 0人 1人 0人 1人 2人 1.7人
介護職員 10人 0人 4人 0人 14人 12.6人
看護職員 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
その他の従業者 0人 0人 4人 0人 4人 1.3人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である計画作成担当者のうち介護支援専門員の人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
0人 0人 0人 1人
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 6人 0人 3人 0人
実務者研修 0人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 3人 0人 0人 0人
介護支援専門員 1人 1人 0人 1人
夜勤・宿直を行う従業者の人数 夜勤 9人
宿直 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護支援専門員　介護福祉士
介護職員１人当たりの利用者数 1.4人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 計画作成担当者 介護職員
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 2人 1人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 3人 3人
１０年以上の者の人数 1人 1人 4人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 資質の向上について・・・毎月の社員会議内、年間計画に基づき、資質向上のための計画に沿って研修機会の提供または技術指導等を実施している。（緊急時対応等）また、外部研修も定期的に受講している。
労働環境・処遇の改善に関して・・・雇用管理改善のための管理者の労働・安全衛生法規、休暇休職制度に関わる研修受講等による雇用管理改善対策を実施している。また、事故トラブルへの対応マニュアル等を作成している。
その他・・・中途採用者の状況に応じて勤務シフトの配慮を行っている。
地域の児童、生徒や住民との交流を定期的に行っている。
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 あり
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 1人
認知症介護実践者研修修了者の人数 5人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
１．本事業所において提供する介護予防認知症対応型共同生活介護事業及び認知症対応型共同生活介護事業は、介護保険法並びに
　　関係する厚生労働省令、告示の趣旨および内容に沿ったものとする。
２．利用者の人格を尊重し、常に利用者の立場に立ったサービスの提供に努めるとともに個別の介護計画を作成することにより、
　　利用者が必要とする適切なサービスを提供する。
３．利用者およびその家族に対し、サービスの内容及び提供方法についてわかりやすく説明する。
４．適切な介護技術をもってサービスを提供する。
５．常に、提供したサービスの質の管理、評価を行う。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
本事業所の介護職員が、認知症により自立した生活が困難になった利用者に対して、家庭的な環境のもとで、食事、入浴、排泄等の日常生活の支援及び心身の機能訓練を行うことにより、利用者がその有する能力に応じ可能な限り自立した生活を営むことができるよう支援する。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
夜間支援体制加算（Ⅰ） なし
夜間支援体制加算（Ⅱ） なし
認知症行動・心理症状緊急対応加算 なし
若年性認知症利用者受入加算 なし
入院時費用 なし
看取り介護加算（予防を除く） あり
医療連携体制加算（Ⅰ）イ（予防を除く） あり
医療連携体制加算（Ⅰ）ロ（予防を除く） なし
医療連携体制加算（Ⅰ）ハ（予防を除く） なし
医療連携体制加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
退居時情報提供加算 あり
退居時相談援助加算 なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） あり
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
認知症チームケア推進加算（Ⅰ） なし
認知症チームケア推進加算（Ⅱ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
栄養管理体制加算 なし
口腔衛生管理体制加算 なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 あり
新興感染症等施設療養費 なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（２） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（３） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（４） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（５） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（６） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（７） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（８） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（９） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１０） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１１） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１２） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１３） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１４） なし
短期利用認知症対応型共同生活介護の提供 あり
共用型指定認知症対応型通所介護の提供 なし
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 秀浦医院
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） なし
（その名称）
上記以外の協力医療機関 なし
（その名称）
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 あり
（その名称） 原田歯科医院
看護師の確保方法 職員として配置
（契約の場合、契約先の名称）
バックアップ施設の名称 なし
（協力の内容） なし
運営推進会議の開催状況（前年度）
（開催実績） 年6回開催 （参加者延べ人数） 13人
（協議内容等） ＊　活動内容報告・行事報告・避難訓練・外部評価の説明・認知症について、入居者支援、ヒヤリハット、事故報告等、協議
地域・市町村との連携状況 ＊　定期的に訪問し、感染対策等の相談を行っている。
利用に当たっての条件 介護保険法上の入居条件を満たしている者であって、主治医の診断書等により認知症の状態にあり、少人数の共同生活を営むことに支障がない者であること
退居に当たっての条件 ・要介護状態が変更され、自立または要支援１と認定されたとき。
・利用料等を2カ月以上滞納したとき。
・共同生活住居を破損する行為を反復したとき。
・1か月を超えて入院治療が必要となる等、事業所が介護サービスを提供することが困難となっ　たとき
・他の利用者の生活または健康に重大な危険を及ぼし、または他の利用者との共同生活の継続を　著しく困難にする行為をなしたとき
入居定員 ２ユニット18人
認知症対応型共同生活介護の入居者の状況
入居者の人数 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 1人 0人 1人 1人 3人
８５歳以上 0人 2人 5人 2人 4人 2人 15人
入居者の平均年齢 89歳
入居者の男女別人数 男性 1人 女性 17人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 100％
認知症対応型共同生活介護を退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 2人 0人 0人 1人 3人
死亡者 0人 0人 1人 0人 1人 2人 4人
その他 0人 0人 1人 0人 0人 0人 1人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
３年未満		 ３年以上
５年未満		 ５年以上
１0年未満		 １0年以上
入居者数 4人 3人 3人 3人 3人 2人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物形態 単独型
建物構造 軽量鉄骨造り２階建ての1～2階部分
広さ等 敷地面積 延床面積 1室当たりの居室面積
973㎡ 488㎡ 10.2㎡
二人部屋の有無 なし
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 6か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 4か所
個室の便所の設置数 0か所 （個室における便所の設置割合） 0％
（うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
浴室の設備状況
浴室の総数 2か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
2か所 0か所 0か所 0か所
その他の浴室の設備の状況
居間、食堂、台所の設備状況 居間、食堂　55，5平方メートル/各ユニット
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 なし
（その内容）
バリアフリーの対応状況
（その内容） 建物内　バリアフリー
玄関出入り口スロープ
消火設備等の状況 あり
（その内容）
緊急通報装置の設置状況 一部あり
外線電話回線の設置状況 一部あり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 973㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借地） あり
契約期間 始 2002/07/01 終 2022/06/30
契約の自動更新 あり
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 488㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借家） あり
契約期間 始 2002/07/01 終 2021/06/30
契約の自動更新 あり
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 苦情申立相談窓口
電話番号 0833-44-5801
対応している時間 平日 8時30分～17時30分
土曜 8時30分～17時30分
日曜 8時30分～17時30分
祝日 8時30分～17時30分
定休日 なし
留意事項 なし
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 家庭的な環境の中で、介護スタッフと共同生活を行いながら個別的な介護をしている。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
地域密着型サービスの外部評価の実施状況 あり
実施した直近の年月日（評価結果確定日） 2021/05/25
実施した評価機関の名称 やまぐち介護サービス評価調査ネットワーク
当該結果の開示状況 あり
http://kaigosip.pref.yamaguchi.lg.jp/kaigosip/Top.do
PDFファイル

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

利用料等（入居者の負担額）
家賃（月額） 40,000円
敷金 なし （その費用の額） 0円
保証金の有無
（前払金）		 あり （その費用の額） 240,000円
（保全措置の内容） 入居契約日14日以内の契約解除の場合、全額返還
2年償却
入居契約後2年以降返還金なし
（償却の有無） あり
食材料費 あり （朝食） 490円
（昼食） 630円
（夕食） 630円
（おやつ） 0円
（又は1日） 0円
その他の費用
①理美容代 あり （その費用の額） 円
算定方法
②おむつ代 あり （その費用の額） 円
算定方法
③その他 （ 水光熱費 ） あり （その費用の額） 15,300円
算定方法
④その他 （ 管理費 ） あり （その費用の額） 10,200円
算定方法
⑤その他 （ 受診付添サービス費 ） あり （その費用の額） 3,000円
算定方法 ・(1)医師の指示により、同一の傷病を理由に一週間に一回以上の受診（診察、治療、処置等）を要する場合、(2)受診頻度が定期的な受診付き添い介助の範囲内であっても、一名の受診等に際して二名以上の介護職員等の付き添いを必要とする場合のいずれかの時、受診付き添い代行サービスとして、初診を含むニ回を超えて、一回に付き３０００円、また付き添い職員二名目から一名に付きそれぞれ３，０００円の料金を徴収します。なお、代行サービスの内容は、医師への症状報告の代弁、医師の問診や診察、処置等に関する本人への説明や同意を得るための介護、受診結果等の家族への報告等とします。ただし、下松市内への病院受診は無料とし、下松市外の病院受診のみ1回につき原則3000円徴収します。
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