介護事業所検索　介護サービス情報公表システム

山口県

2025年11月04日14:07 公表

ケアホーム横山　陽だまりの家

記入日：2025年10月22日
介護サービスの種類
地域密着型特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒741-0081　山口県岩国市横山３－８－１０　
連絡先
Tel：0827-43-5151／Fax：0827-43-5152

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

ふくえい
有限会社福栄
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

6250002018514
法人等の主たる
事務所の所在地

〒741-0081

山口県岩国市横山３丁目４番１０号
法人等の連絡先 電話番号 0827-43-2177
ＦＡＸ番号 0827-43-4052
ホームページ あり
https://hidamaarinoie-yokoyama.com
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 福田　雅良
職名 取締役
法人等の設立年月日 1965/05/13
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 なし
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 あり 1 ケアホーム横山　陽だまりの家 岩国市横山３－８－１０
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 なし
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービスを提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) けあほーむよこやま　ひだまりのいえ
ケアホーム横山　陽だまりの家
事業所の所在地 〒741-0081 市区町村コード 岩国市
（都道府県から番地まで） 山口県岩国市横山３－８－１０
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 0827-43-5151
FAX番号 0827-43-5152
ホームページ あり
https://hidamaarinoie-yokoyama.com
介護保険事業所番号 3590800011
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 山本　成人
職名 施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2006/04/01
指定の年月日 2006/05/01
指定の更新年月日（直近） 2024/5/1
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2006/04/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
ＪＲ岩国駅から市バス「千石原」行きのバスに乗り、終点「千石原」から徒歩１分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 あり

３．事業所において介護サービスに従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 0人 1人 0人 0人 1人 1人
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
看護職員 0人 1人 1人 0人 2人 1.4人
介護職員 9人 0人 2人 0人 11人 9.5人
機能訓練指導員 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
計画作成担当者 0人 1人 0人 1人 2人 1.8人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
調理員 0人 0人 6人 0人 6人 3人
事務員 0人 0人 1人 0人 1人 0.4人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 39時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 6人 0人 1人 0人
実務者研修 0人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 1人 0人 1人 0人
介護支援専門員 0人 1人 1人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 1人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 1人
平均時の人数 1.4人
地域密着型特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
看護職員 0人 1人 1人 0人 2人 1.4人
介護職員 9人 0人 2人 0人 11人 9.5人
機能訓練指導員 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
計画作成担当者 0人 1人 0人 1人 2人 1.8人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 39時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 7人 0人 1人 0人
実務者研修 0人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 1人 0人 1人 0人
介護支援専門員 0人 1人 1人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 1人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護支援専門員
看護職員及び介護職員１人当たりの地域密着型特定施設入居者生活介護の利用者数 2.7人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 1人 0人 1人 1人 0人 0人
前年度の退職者数 1人 0人 2人 1人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 2人 0人 1人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 1人 3人 1人 0人 0人
１０年以上の者の人数 1人 0人 4人 1人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 1人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 1人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 1人 0人 1人 1人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 尊厳、自尊心を大切にできるよう、接遇を向上させる為の研修。虐待、拘束に繋がらないよう利用者を中心に考えるケアの向上に繋がる研修。苦情に繋がらない信頼関係の構築、傾聴の研修。
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
人 人 人 人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 人
認知症介護実践者研修修了者の人数 人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 人

４．介護サービスの内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
地域密着型特定施設サービス計画に基づき、入浴、排泄、食事等の介護その他の日常生活上の世話、機能訓練及び療養上の世話を行うことにより、利用者が事業所においてその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう援助を行う。
地域密着型特定施設サービスの実施に当たっては、岩国市、地域包括支援センター、地域の保健・医療・福祉サービスとの綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めるものとする。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
地域密着型特定施設サービス計画に基づき、入浴、排泄、食事の介護その他の日常生活上の世話、機能訓練及び療養上の世話を行うことにより、入居者の能力を適切に把握し、必要最小限の介助と充分な見守りを行うことで、個々の身体機能とメンタルの維持を図る。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ） なし
入居継続支援加算（Ⅱ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） なし
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ） なし
ADL維持等加算（Ⅱ） なし
夜間看護体制加算（Ⅰ） なし
夜間看護体制加算（Ⅱ） あり
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔衛生管理体制加算 なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
退院・退所時連携加算 なし
看取り介護加算（Ⅰ） あり
看取り介護加算（Ⅱ） なし
退居時情報提供加算 あり
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
科学的介護推進体制加算 あり
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用地域密着型特定施設入居者生活介護の提供 あり
人員配置が手厚い介護サービスの実施 なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 沖井クリニック
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 沖井クリニック
上記以外の協力医療機関 なし
（その名称）
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 あり
（その名称） 岡崎歯科
運営推進会議の開催状況（前年度）
（開催実績） 6回 （参加者延べ人数） 60人
（協議内容等） 入居者状況報告、身体的拘束・高齢者虐待について、研修、行事の報告、防災訓練の報告。
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
居室
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 一時介護室はありません
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容） なし
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） なし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容） ・医師の意見を聞くこと
・入居者又は身元保証人の同意を得ること
・一定の観察期間を設けること
　　　＊一定の期間とは概ね3ヶ月程度とする
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容）
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの要介護者以外の入居に関する要件
入居中に要介護から改善した者 あり
入居者（要介護者及び上記の者）の３親等以内の親族 あり
入居者（要介護者）と同居させることが必要と市町村長が認めた者 あり
留意事項
契約の解除の内容 契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意に告げず、又は不実の告知を行い、その結果契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合。
契約者により利用料金の支払いが３ヶ月以上遅延し、３ヶ月の勧告にも関わらずこれが支払われない場合。
契約者が故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合。
体験入居の内容 施設の空室を利用した体験入居であり施設定員を超過する場合は行わない。
１泊の短期体験入居と１ヶ月の長期体験入居があり、施設長が体験入居期間の延長を認めた場合、短期体験入居は最高７日間、長期体験入居は３ヶ月まで延長することが出来る。体験入居では３食の提供と各種サービスを受けることができる。
入居定員 29人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 1人 0人 2人 0人 0人 3人
８５歳以上 9人 5人 8人 2人 0人 24人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 0人 0人
８５歳以上 0人 0人 0人 0人
入居者の平均年齢 90.4歳
入居者の男女別人数 男性 4人 女性 23人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 93.1％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 1人 0人 0人 0人 1人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 2人 1人 3人
死亡者 0人 1人 1人 1人 1人 4人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 1人 0人 1人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 7人 7人 11人 2人 0人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 あり 29 18.3㎡
一般居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
介護居室個室 なし 0㎡
介護居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
一時介護室 なし 0㎡
0㎡
0㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 4か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 2か所
個室の便所の設置数 29か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 29か所
浴室の設備状況
浴室の総数 3か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
2か所 1か所 0か所 0か所
その他の浴室の設備の状況 大浴場について
・広いゆとりのある大浴場は温泉気分を楽しめる
・遠赤外線ヒートパネルで暖かい室温を維持管理
・大浴槽への出入りは平行手摺を設置
・井戸水を使用の為、掛け流しの温泉気分を味わえる
個浴室
・可動式バスボードと多彩な手摺で安心入浴。
シャワー室
・急な失禁時に対応
食堂の設備状況 ・和のイメージをもった間仕切りと窓に映える四季の花壇
・YouTube視聴が可能な大画面テレビを設置
・機能的な食卓セット、軽くて座りのいいイス
・地域のボランティアによる慰問等様々な催しも可能な広さ
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） デイルーム
・多目的に活用できる落ち着いた空間
・簡易キッチンで簡単な調理も可能
・豊かな自然の眺望
・夜間もくつろぎのスペースとして活用
・大型液晶テレビ設置
居室前廊下
・入居者に合わせた低い位置の手摺
・開口部の大きな転落防止開口ストッパー付窓で明るい採光
・空調完備で快適な空間
・廊下も木目調Ｐタイル仕上げ
大型エレベーター
・安心のストレッチャー対応
・車イスもゆとりの広い開口と操作パネル
玄関
・玄関風徐室に利用者下足箱を設置
・安心のセキュリティーシステム（非常時自動開閉機能付、防犯カメラで２４時間監視。
バリアフリーの対応状況
（その内容） 施設内全てバリアフリー。
消火設備等の状況 あり
（その内容） 火災報知機（熱感知式と煙感知式）と連動した消防自動通報装置・自動通報装置を準用した職員通報も組み入れました。スプリンクラー完備・非常時自動制御機能付自家発電装置（スプリンクラー対応）　火災による停電にも自家発電で消火できます。消火用散水栓を設置施設各所に消火器を配置非常時自動開閉付（パニックオープン機能）自動ドア
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 1,282.81㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 あり
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 1,421.84㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 あり
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 苦情・相談窓口
電話番号 0827-43-5151
対応している時間 平日 9時00分～17時00分
土曜 9時00分～17時00分
日曜 9時00分～17時00分
祝日 9時00分～17時00分
定休日 なし
留意事項 なし
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） ・軽度要介護者
　　　自立に質する援助を中心に介護予防的な協働を行います
　　　　・見守り入浴　　協働で洗濯物干し、取り入れ
　　　　・協働で居室清掃　
　　　　・リハビリ体操や軽度運動のよる機能維持
・中度要介護者
　　　自分で行う一部援助をします
　　　　・洗髪や背部の一部介助による入浴
　　　　・食事の自力摂取で栄養状態の維持を図ります
　　　　・洗濯清掃の一部援助
　　　　・平行棒を使用した歩行訓練、座位での軽度運動で
　　　　　機能の維持と回復を図ります
・重度要介護者
　　　重度要介護者は、尊厳を持って援助を行います
　　　　・全介助による定期的な入浴で衛生的な清潔を継続します
　　　　・食事は可能な限り自力摂取をして頂き一部介助に努めます
　　　　・状況に合わせて個浴を使用して援助します
　　　　・座位保持訓練、拘縮予防に努めます
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 なし
当該結果の開示状況 なし
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービスを利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 月払い方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 なし
前払金の名称
前払金の額
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 なし
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） 0％
償却年月数
留意事項
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
②その他に要する前払金 あり
（その内容及び利用料） 270,000円
前払金の名称 敷金
解約時返還金の算定方法 解約時に原状復帰等で清算します。
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 38,500円
留意事項 なし
食費 あり （その費用の額） 54,000円
留意事項
光熱水費 あり （その費用の額） 0円
留意事項 各居室に電気メーターあり、使用した分の料金を徴収
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス なし
（その内容及び利用料）
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
60,000円 60,000円 60,000円 29室
留意事項
その他に必要な月額利用料 あり
（その内容及び利用料） 内・外線電話設置費1000円
自治会費350円
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 なし
（その内容及び利用料）

別紙

区分 地域密着型特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし
おむつ代 なし なし あり 実費
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし あり 基準・週2回
特浴介助 なし なし なし
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし
機能訓練 あり なし なし
通院介助（協力医療機関） あり なし なし
通院介助（協力医療機関以外） あり なし あり
生活サービス
居室清掃 あり なし あり
リネン交換 あり なし あり
日常の洗濯 あり なし あり
居室配膳・下膳 あり なし なし
入居者の嗜好に応じた特別な食事 あり なし なし
おやつ あり なし なし
理美容師による理美容サービス なし なし あり
買い物代行（通常の利用区域） なし なし あり
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり
役所手続き代行 あり なし なし
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 あり なし あり
健康相談 あり なし なし
生活指導・栄養指導 あり なし なし
服薬支援 あり なし なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり なし あり
入退院時の同行（協力医療機関以外） あり なし あり
入院中の洗濯物交換・買い物 あり なし あり
入院中の見舞い訪問 あり なし あり
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