2014年08月06日10:18 公表
グループホーム 邑
１．事業所を運営する法人等に関する事項
| 法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 法人等の名称 | 法人等の種類 | 社会福祉法人（社協以外） | |||||||||||||||||||||||||||||||
| （その他の場合、その名称） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 名称 | （ふりがな） | しゃかいふくしほうじん しゅりかい | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 社会福祉法人 守里会 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 法人等の主たる 事務所の所在地 |
〒761-0122 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 高松市牟礼町大町2555-2 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 法人等の連絡先 | 電話番号 | 087-845-4417 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ＦＡＸ番号 | 087-845-3810 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ホームページ |  |
http://www.syurikai.com/ |
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| 法人等の代表者の 氏名及び職名 |
氏名 | 松木香代子 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 職名 | 理事長 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 法人等の設立年月日 | 1996/12/04 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス | |||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 介護サービスの種類 | か所数 | 主な事業所等の名称 | 所 在 地 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| ＜居宅サービス＞ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 訪問介護 |  |
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| 訪問入浴介護 | |
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| 訪問看護 | |
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| 訪問リハビリテーション | |
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| 居宅療養管理指導 | |
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| 通所介護 | |
2 | 守里苑 | 高松市牟礼町大町2555-2 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 通所リハビリテーション | |
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| 短期入所生活介護 | |
4 | 守里苑 | 高松市牟礼町大町2555-2 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 短期入所療養介護 | |
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| 特定施設入居者生活介護 | |
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| 福祉用具貸与 | |
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| 特定福祉用具販売 | |
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| ＜地域密着型サービス＞ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 定期巡回・随時対応型 訪問介護看護 |
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| 夜間対応型訪問介護 | |
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| 認知症対応型通所介護 | |
1 | 紡音 | 高松市牟礼町牟礼２３２１-１６ | |||||||||||||||||||||||||||||
| 小規模多機能型 居宅介護 |
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2 | 侶 | 高松市牟礼町原216-5 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 認知症対応型共同 生活介護 |
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1 | 邑 | 高松市前田西町1080-18 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 地域密着型特定施設 入居者生活介護 |
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| 地域密着型介護老人 福祉施設入所者生活介護 |
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| 複合型サービス | |
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| 居宅介護支援 | |
１ | 守里会介護計画作成所 | 高松市城東町１丁目１－４６ | |||||||||||||||||||||||||||||
| ＜介護予防サービス＞ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護予防訪問介護 | |
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| 介護予防訪問入浴介護 | |
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| 介護予防訪問看護 | |
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| 介護予防訪問 リハビリテーション |
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| 介護予防居宅療養 管理指導 |
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| 介護予防通所介護 | |
2 | 守里苑 | 高松市牟礼町大町2555-2 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 介護予防通所 リハビリテーション |
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| 介護予防短期入所 生活介護 |
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| 介護予防短期入所 療養介護 |
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| 介護予防特定施設 入居者生活介護 |
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| 介護予防福祉用具貸与 | |
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| 特定介護予防福祉 用具販売 |
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| ＜地域密着型介護予防サービス＞ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護予防認知症 対応型通所介護 |
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1 | 紡音 | 高松市牟礼町牟礼２３２１-１６ | |||||||||||||||||||||||||||||
| 介護予防小規模 多機能型居宅介護 |
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1 | 邑 | 高松市前田西町1080-18 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 介護予防認知症 対応型共同生活介護 |
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1 | 邑 | 高松市前田西町1080-18 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 介護予防支援 | |
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| ＜介護保険施設＞ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護老人福祉施設 | |
2 | 守里苑 | 高松市牟礼町大町2555-2 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 介護老人保健施設 | |
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| 介護療養型医療施設 | |
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２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項
| 事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 事業所の名称 | (ふりがな) | ぐるーぷほーむ ゆう | |||||||||||||||||||||||||||||||
| グループホーム 邑 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業所の所在地 | 〒761-0321 | 市区町村コード | 高松市 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| （都道府県から番地まで） | 高松市前田西町1080-2 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| （建物名部屋番号等） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業所の連絡先 | 電話番号 | 087-847-1150 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| FAX番号 | 087-847-1170 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ホームページ | |
http://www.syurikai.com/ |
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| 介護保険事業所番号 | 3770102741 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業所の管理者の氏名及び職名 | 氏名 | 蓮井 陽介 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 職名 | 管理者 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日 （指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日） |
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| 事業の開始（予定）年月日 | 2004/01/15 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 指定の年月日 | 介護サービス | 2004/01/15 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護予防サービス | 2006/10/01 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 指定の更新年月日 （過去） |
介護サービス | 2010/01/15 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護予防サービス | 2010/01/15 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 | |
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| 社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 | |
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| 事業所までの主な利用交通手段 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| コトデン長尾線水田駅・西前田駅より徒歩10分 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者
| 職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 実人数 | 常勤 | 非常勤 | 合計 | 常勤換算 人数 |
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| 専従 | 非専従 | 専従 | 非専従 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 管理者 | 1人 | 0人 | ― | ― | 1人 | 1人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 計画作成担当者 | 0人 | 2人 | 0人 | 0人 | 2人 | 1人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 介護職員 | 10人 | 2人 | 1人 | 0人 | 13人 | 11人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 看護職員 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||
| その他の従業者 | 0人 | 0人 | 1人 | 0人 | 1人 | 1人 | |||||||||||||||||||||||||||
| １週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 | 40時間 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ※常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 従業者である計画作成担当者のうち介護支援専門員の人数 | 常勤 | 非常勤 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 専従 | 非専従 | 専従 | 非専従 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 従業者である介護職員が有している資格 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 延べ人数 | 常勤 | 非常勤 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 専従 | 非専従 | 専従 | 非専従 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護福祉士 | 0人 | 2人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 実務者研修 | 0人 | 2人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 介護職員初任者研修 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 介護支援専門員 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 夜勤・宿直を行う従業者の人数 | 夜勤 | 1人 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 宿直 | 1人 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 管理者の他の職務との兼務の有無 | |
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| 管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 | |
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| （資格等の名称） | 社会福祉主事任用資格 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護職員１人当たりの利用者数 | 1.53人 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 区分 | 計画作成担当者 | 介護職員 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 常勤 | 非常勤 | 常勤 | 非常勤 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 前年度の採用者数 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 前年度の退職者数 | 0人 | 0人 | 2人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 業務に従事した経験年数 | 常勤 | 非常勤 | 常勤 | 非常勤 | |||||||||||||||||||||||||||||
| １年未満の者の人数 | 0人 | 0人 | 3人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| １年～３年未満の者の人数 | 0人 | 0人 | 6人 | 1人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| ３年～５年未満の者の人数 | 2人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| ５年～１０年未満の者の人数 | 0人 | 0人 | 3人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| １０年以上の者の人数 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 従業者の健康診断の実施状況 | |
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４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項
| 事業所の運営に関する方針 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 安定した生活が送れるように支援する。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護予防および介護度進行予防に関する方針 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 安定した生活が送れるように支援する。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護サービスの内容、入居定員等 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護報酬の加算状況（記入日の前月から直近１年間の状況） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 夜間ケア加算（Ⅰ） | |
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| 夜間ケア加算（Ⅱ） | |
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| 認知症行動・心理症状緊急対応加算 | |
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| 若年性認知症利用者受入加算 | |
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| 看取り介護の実施（予防を除く） | |
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| 医療連携体制加算（予防を除く） | |
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| 退居時相談援助加算 | |
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| 認知症専門ケア加算（Ⅰ） | |
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| 認知症専門ケア加算（Ⅱ） | |
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| サービス提供体制強化加算（Ⅰ） | |
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| サービス提供体制強化加算（Ⅱ） | |
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| サービス提供体制強化加算（Ⅲ） | |
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| 介護職員処遇改善加算（Ⅰ） | |
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| 介護職員処遇改善加算（Ⅱ） | |
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| 介護職員処遇改善加算（Ⅲ） | |
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| 短期利用共同生活介護の提供 | |
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| 共用型指定認知症対応型通所介護の提供 | |
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| 協力医療機関の名称 | 香川県済生会病院 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| （協力の内容） | 医療を必要とする場合は、診療や入院治療を受けることができます。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 協力歯科医療機関 | |
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| （その名称） | 松木歯科医院 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| （協力の内容） | 口腔ケアについての相談及びアドバイスをしてくれています。 診察時に認知症の状態に応じて診療の予約や往診をしてくれています。 |
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| 看護師の確保方法 | なし | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| （契約の場合、契約先の名称） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| バックアップ施設の名称 | 特別養護老人ホーム守里苑 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| （協力の内容） | 入居者の確保ほか、当該施設での対応不可となった利用者の対応 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 運営推進会議の開催状況（前年度） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| （開催実績） | ６回 | （参加者延べ人数） | 37人 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| （協議内容等） | 当該施設の運営方針やケアについて理解を深めていただく。 地域交流推進の為の方法について。 |
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| 地域・市町村との連携状況 | 運営推進会議にも毎回参加してくださり、相談もよくしている | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 利用に当たっての条件 | 認知症症状があると診断された方 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 退居に当たっての条件 | 要介護認定により心身の状況が自立又は要支援と判定された場合 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 入居定員 | 2ユニット18人 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 認知症対応型共同生活介護の入居者の状況 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 入居者の人数 | 要支援２ | 要介護１ | 要介護２ | 要介護３ | 要介護４ | 要介護５ | 合計 | ||||||||||||||||||||||||||
| ６５歳未満 | 0人 | 0人 | 0人 | 1人 | 0人 | 0人 | 1人 | ||||||||||||||||||||||||||
| ６５歳以上７５歳未満 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | ||||||||||||||||||||||||||
| ７５歳以上８５歳未満 | 0人 | 0人 | 1人 | 5人 | 1人 | 1人 | 8人 | ||||||||||||||||||||||||||
| ８５歳以上 | 0人 | 0人 | 3人 | 2人 | 2人 | 2人 | 9人 | ||||||||||||||||||||||||||
| 入居者の平均年齢 | 83歳 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 入居者の男女別人数 | 男性 | 4人 | 女性 | 14人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 入居率（一時的に不在となっている者を含む） | 100％ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 認知症対応型共同生活介護を退居した者の人数（前年度） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 退 去 先 | 要支援２ | 要介護１ | 要介護２ | 要介護３ | 要介護４ | 要介護５ | 合計 | ||||||||||||||||||||||||||
| 自宅等 | 0人 | 1人 | 1人 | 0人 | 0人 | 0人 | 2人 | ||||||||||||||||||||||||||
| 介護保険施設 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | ||||||||||||||||||||||||||
| 特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | ||||||||||||||||||||||||||
| 医療機関 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 1人 | 1人 | ||||||||||||||||||||||||||
| 死亡者 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | ||||||||||||||||||||||||||
| その他 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | ||||||||||||||||||||||||||
| 入居者の入居期間 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 入居期間 | ６か月未満 | ６か月以上 １年未満 |
１年以上 ３年未満 |
３年以上 ５年未満 |
５年以上 １0年未満 |
１0年以上 | |||||||||||||||||||||||||||
| 入居者数 | 1人 | 4人 | 5人 | 6人 | 2人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 介護サービスを提供する事業所、設備等の状況 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 建物形態 | 併設型 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 建物構造 | 鉄骨鉄筋コンクリート造り3階建ての２，３階部分 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 広さ等 | 敷地面積 | 延床面積 | 1室当たりの居室面積 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 811.74㎡ | 564.8㎡ | 10.07㎡ | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 二人部屋の有無 | |
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| 共同便所の設置数 | 男子便所 | 0か所 | （うち車いす等の対応が可能な数） | 0か所 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 女子便所 | 0か所 | （うち車いす等の対応が可能な数） | 0か所 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 男女共用便所 | 6か所 | （うち車いす等の対応が可能な数） | 4か所 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 個室の便所の設置数 | 0か所 | （個室における便所の設置割合） | 0％ | ||||||||||||||||||||||||||||||
| （うち車いす等の対応が可能な数） | 0か所 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 浴室の設備状況 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 浴室の総数 | 2か所 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 個浴 | 大浴槽 | 特殊浴槽 | リフト浴 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 2か所 | 0か所 | 0か所 | 0か所 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| その他の浴室の設備の状況 | 各ユニットに１ヶ、個人浴槽がある | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 居間、食堂、台所の設備状況 | ６人掛けテーブルが１ヶ、畳の座敷にちゃぶ台１ヶあり、職員と入居者９人が一緒に食事を作り食べることが出来るようになっている。ガス台１ヶ、レンジ１ヶ、がある。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 入居者等が調理を行う設備状況 | |
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| その他の共用施設の設備状況 | |
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| （その内容） | 畳部屋 機能訓練室 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| バリアフリーの対応状況 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| （その内容） | てすりがある | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 消火設備等の状況 | |
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| （その内容） | 消火器・スプリンクラー | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 緊急通報装置の設置状況 | 一部あり | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 外線電話回線の設置状況 | 一部あり | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| テレビ回線の設置状況 | 各居室内にあり | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業所の敷地に関する事項 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 敷地の面積 | 811.74㎡ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業所を運営する法人が所有 | あり | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 抵当権の設定 | |
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| 貸借（借地） | |
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| 契約期間 | 始 | 終 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 契約の自動更新 | |
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| 事業所の建物に関する事項 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 建物の延床面積 | 865.41㎡ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業所を運営する法人が所有 | あり | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 抵当権の設定 | |
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| 貸借（借家） | |
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| 契約期間 | 始 | 終 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 契約の自動更新 | |
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| 利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 窓口の名称 | グループホーム 邑 蓮井 陽介 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 電話番号 | 087-847-1150 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 対応している時間 | 平日 | 9時00分～17時00分 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 土曜 | 9時00分～17時00分 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 日曜 | 9時00分～17時00分 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 祝日 | 9時00分～17時00分 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 定休日 | なし | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 留意事項 | - | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 損害賠償保険の加入状況 | |
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| 介護サービスの提供内容に関する特色等 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| （その内容） | 一人ひとりの生活のリズムがゆっくりと流れ、家庭的な居心地のいい自分らしい居場所を見つける事ができるところです。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況 （記入日前１年間の状況） |
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| 当該結果の開示状況 | |
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| 地域密着型サービスの評価の実施状況 | |
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| 実施した直近の年月日 | 2013/08/16 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 実施した評価機関の名称 | 社会福祉法人香川県社会福祉協議会 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 当該結果の開示状況 | |
http://www.wam.go.jp/wamappl/hyoka/003hyoka/hyokekka.nsf/aOpen?OpenAgent&JNO=3770102741&SVC=0001096 |
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５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項
| 利用料等（入居者の負担額） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 家賃（月額） | 30,000円 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 敷金 | |
（その費用の額） | 0円 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 保証金の有無 （入居時一時金） |
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（その費用の額） | 0円 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| （保全措置の内容） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| （償却の有無） | |
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| 食材料費 | |
（朝食） | 287円 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| （昼食） | 617円 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| （夕食） | 514円 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| （おやつ） | 0円 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| （又は1日） | 1,000円 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| その他の費用 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ①理美容代 | |
（その費用の額） | 0円 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 算定方法 | 実費 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ②おむつ代 | |
（その費用の額） | 0円 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 算定方法 | - | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ③その他 | （ | - | ） | |
（その費用の額） | 0円 | |||||||||||||||||||||||||||
| 算定方法 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ④その他 | （ | - | ） | |
（その費用の額） | 0円 | |||||||||||||||||||||||||||
| 算定方法 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ⑤その他 | （ | - | ） | |
（その費用の額） | 0円 | |||||||||||||||||||||||||||
| 算定方法 | |||||||||||||||||||||||||||||||||