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香川県

2023年10月18日16:37 公表

介護付有料老人ホーム　ナーシングケアホームクローバ

記入日：2023年10月17日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒761-8055　香川県高松市紙町402-1　
連絡先
Tel：087-865-9608／Fax：087-868-7871

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな） ゆうげんがいしゃくろーばきかく
有限会社クローバ企画
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

5470002002554
法人等の主たる
事務所の所在地		 〒761-8055
香川県高松市紙町４０２番地１
法人等の連絡先 電話番号 087-865-9608
ＦＡＸ番号 087-868-7871
ホームページ あり
https://clover-takamatsu.com/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 鈴木　雅美
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 1990/01/26
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称　（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地　（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 1 介護付有料老人ホームナーシングケアホーム・クローバ 香川県高松市紙町４０２－１
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 あり １ デイリークローバ 香川県高松市紙町４０２－１
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 1 介護付有料老人ホームナーシングケアホーム・クローバ 香川県高松市紙町４０２－１
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし
介護療養型医療施設 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) かいごつきゆうりょうろうじんほーむ　なーしんぐけあほーむくろーば
介護付有料老人ホーム　ナーシングケアホームクローバ
事業所の所在地 〒761-8055 市区町村コード 高松市
（都道府県から番地まで） 香川県高松市紙町402-1
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 087-865-9608
FAX番号 087-868-7871
ホームページ あり
https://clover-takamatsu.com/
介護保険事業所番号 3770103228
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 旅田　リカ
職名 管理者
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2004/07/01
指定の年月日 介護サービス 2004/07/01
介護予防サービス 2006/04/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2022/07/01
介護予防サービス 2018/04/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2004/07/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
琴電バス鹿角線紙町バス停より徒歩1分（約100ｍ）
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 0.5人
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
看護職員 4人 2人 0人 1人 7人 6.5人
介護職員 9人 5人 0人 0人 14人 14人
機能訓練指導員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 2人 0人 0人 0人 2人 2人
その他の従業者 0人 0人 5人 0人 5人 2.6人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 3人 5人 0人 0人
実務者研修 1人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 3人 0人 0人 0人
介護支援専門員 0人 2人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 4人 0人 0人
柔道整復師 1人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 2人
平均時の人数 2人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
看護職員 4人 3人 0人 0人 7人 7人
介護職員 9人 5人 0人 0人 14人 14人
機能訓練指導員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1人
その他の従業者 0人 0人 4人 0人 4人 2.1人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 3人 5人 0人 0人
実務者研修 1人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 3人 0人 0人 0人
介護支援専門員 0人 2人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 3人 0人 0人
柔道整復師 1人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 正看護師
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 2人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 4人 0人 1人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 4人 1人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 4人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 1人 0人 3人 0人 1人 0人
３年～５年未満の者の人数 1人 0人 1人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 2人 3人 0人 5人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 1人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 1人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 1人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 1人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 勉強会の年間予定表を作り、毎月開催している。また、外部研修も受けている。
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 3人
認知症介護実践者研修修了者の人数 3人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
指定特定施設入居者生活介護の従業員は、特定施設サービス計画に基づき、利用者が当該施設においてその有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことができるよう、入浴、排泄、食事等の介護その他日常生活上の世話、機能訓練及び療養上の世話を行う。また、安定的かつ継続的な事業運営に努める。指定特定施設入居者生活介護の実施にあたっては、居宅介護支援事業者その他保険医療サービス又は福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めるとともに、関係市町村とも連携を図り、総合的なサービスの提供に努める。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
日々の機能訓練を行い、体力低下防止を図っていく。生活にメリハリをつけた援助を行う。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） あり
個別機能訓練加算（Ⅰ） あり
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く） あり
若年性認知症入居者受入加算 なし
医療機関連携加算 あり
口腔衛生管理体制加算 あり
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 なし
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） あり
認知症専門ケア加算（Ⅰ） あり
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） あり
介護職員処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅲ） あり
介護職員処遇改善加算（Ⅳ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅴ） なし
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等ベースアップ等支援加算 あり
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) あり
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関の名称 医療法人　和光会　前田病院
（協力の内容） 診療科は肛門科・外科・胃腸科・内科・麻酔科・循環器内科・整形外科・リハビリテーション科です。医師の訪問による健康相談、健康診断を行います。入居者の受診、治療に協力します。特に救急医療に関しては速やかに連携して協力します。診断の結果、入院加療が必要な場合は、本人の同意の下に入院を支援します。専門医療が必要な場合は、近隣の医療機関を紹介します。
協力歯科医療機関 あり その名称 はしもと歯科医院
（協力の内容） 入居者とその家族からの要請があれば、診療・口腔ケアを行います。また、口腔保険の指導を行います。
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
居室
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 主治医又は協力病院医師等が医学的な判断により、変更を必要とした場合。その他利用者の心身の状況により管理者が変更を必要と判断した場合。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容） なし
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） なし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容） なし
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容） なし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容） なし
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 なし
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 介護保険下で要支援・要介護状態にある方。・入居後「ナーシングケアホーム・クローバ」の管理費・食費・家賃の支払いが可能な方・医療保険に加入されている方・事業者の運営方針に賛同し、「ナーシングケアホーム・クローバ」で円満に共同生活が営める方・入居資格審査に合格し、所定の入居手続きを完了された方。・医療保険に加入されている方。
契約の解除の内容 入居契約者による解約　入居者はこの契約を解除しようとするときは、30日以上の予告期間をもって事業者が定める契約解除届を事業者に提出するものとし、その契約解除届に記載された契約解除日をもってこの契約は解除されるものとする。入居契約者は、前項の契約解除日までに居室を事業者に明け渡さなければならない。入居契約者が契約解除届を事業者に提出しないで居室を退居したときは、事業者が入居契約者の退去の事実を知った翌日から起算して３０日目をもって、この契約は解除されたものとする。　
事業者による解除、
１　事業者は以下のいずれかに該当する場合、入居者に対し30日間の予告期間を置いて、この契約の解除を通告することができるものとする。(1)入居者の条件を満たさなくなったとき。(2)入居の要件に関して、虚偽の届出を行って入居したとき。(3)正当な理由なく利用料を3カ月以上支払わないとき。(4)施設長の承諾を得ないで、施設の建物や付帯設備等の造作、模様替えを行い、かつ原状回復を行わないとき。(5)個別の日常生活援助を（調理を除く）又は介護を必要とする状態であるにもかかわらず、それらを受ける事ができないとき。個別に安全な日常生活が困難な状態になったとき。(6)入院を必要と判断した場合で、明らかに入院後3カ月以内に退院できる見込みがないとき。(7)入院の期間が3カ月を越えたとき。(8)集団感染の恐れが強い疾患に罹患し、治療が功を奏さないとき。(9)その他共同生活の秩序を著しく乱し、他の入居者に迷惑をかけたとき。　
２　入居者は、前項の規定により事業者がこの契約の解除を通告した場合には、その予告期間満了後、遅滞なく2週間以内にその居室を明け渡すものとする。　　
３　事業者は、契約者に対し第1項による契約の解除通告するに先立って必ず、入居者及び入居者の身元保証人に弁明の機会をもうけるものとする。　
４　事業者は入居者に対し、契約解除通告に伴う予告期間中に必ず入居者の移転先の有無について確認し、移転先がない場合には入居者の身元保証人その他関係者、関係機関と協議し、入居者の移転先の確保につき協力するものとする。
体験入居の内容 その入居費用として、利用された食費、その時間にかかわらず、当施設に定められた家賃、管理費等の一日分を計算してお支払いいただきます。
入居定員 42人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 1人 0人 0人 1人
７５歳以上８５歳未満 2人 1人 0人 0人 1人 4人
８５歳以上 8人 13人 7人 7人 1人 36人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 1人 0人 1人
８５歳以上 0人 0人 0人 0人
入居者の平均年齢 90.2歳
入居者の男女別人数 男性 12人 女性 30人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 100％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 2人 0人 0人 0人 2人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 2人 6人 5人 2人 15人
死亡者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 11人 7人 15人 7人 2人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし 0㎡
一般居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
介護居室個室 あり 42 21.12㎡
介護居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
一時介護室 なし 0㎡
0㎡
0㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 4か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 4か所
個室の便所の設置数 42か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 42か所
浴室の設備状況
浴室の総数 5か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
2か所 1か所 2か所 0か所
その他の浴室の設備の状況 シャワーチェアー、シャワーストレッチャーあり
食堂の設備状況 枕・椅子・ソファー・畳あり
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 機能訓練室、談話コーナー、エレベーター、洗濯コーナー、健康管理室、駐車場、駐輪場
バリアフリーの対応状況
（その内容） 施設内に段差はなく車椅子等で自由に移動可能である。廊下、便所、浴室に手すりあり。
消火設備等の状況 あり
（その内容） 消火器、スプリンクラー設備、自動火災報知設備、消防機関へ通報する火災報知設備（火災報知装置）、非常警報設備（放送設備）、誘導灯
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 なし
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 1,777.36㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借地） あり
契約期間 始 2004/01/07 終 2034/01/06
契約の自動更新 あり
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 2,106.69㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 クローバ館長デスク
電話番号 087-865-9608
対応している時間 平日 10時00分～17時00分
土曜 10時00分～17時00分
日曜 10時00分～17時00分
祝日 10時00分～17時00分
定休日 日曜　祝日は担当者不在のことがある。
留意事項 その他にフローラ老人介護支援センター、前田病院、高松市介護保険課、香川県国保連合会介護保険課も記載している。
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 信頼される介護を理念にご本人、ご家族の意志を尊重します。協力病院との関係も密にしており、医療面でも安心です。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日
（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 月払い方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 なし
前払金の名称
前払金の額
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 なし
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） 0％
償却年月数
留意事項
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料） なし
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容） なし
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 30,600円
留意事項 使途

共用施設の維持運営費、事務経費、月額利用料に含まれるサービス等
1日につき1020円
食費 あり （その費用の額） 51,600円
留意事項 使途

朝食　450円、昼食　635円、夕食　635円
特別食は希望者のみで別途徴収
食事は消費税率8％、特別食は消費税率10％（内税）
1日につき1720円
光熱水費 なし （その費用の額） 0円
留意事項 家賃相当額に含む
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス あり
（その内容及び利用料） 風呂（介助浴　2回を越えた場合1回850円、特浴　2回を越えた場合1回1050円、洗髪　2回を越えた場合1回500円）　洗濯（週2回を越えた場合1回1100円）、大物洗濯1200円、シーツ交換（汚染時、シーツ250円、包布250円、枕200円、枕カバー100円、上布団1600円、肌・下布団1000円）、掃除（週2回を越えた場合30分500円）、外出（30分毎1000円）、買物等代行30分毎400円
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） あり
個別的な選択による介護サービス あり
（その内容及び利用料） 散髪　1900円～　（但し顔ぞりのみは1200円）
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
57,000円 57,000円 57,000円 42室
留意事項 1日につき1900円
その他に必要な月額利用料 なし
（その内容及び利用料）
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 あり
（その内容及び利用料） オムツ廃棄代2100円/月(入退居月に限り日割り70円/日)　個人で持ち込まれた電気製品についての電気代1つにつき80円/日　エプロン使用者のエプロン洗濯代30円/日

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし
おむつ代 なし なし あり おむつを持ち込まれた場合廃棄代月2100円(入退居月に限り日割り70円/日)
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし あり 週2回を越えた場合1回850円
特浴介助 あり なし あり 週2回を越えた場合1回1050円
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし
機能訓練 あり なし なし
通院介助（協力医療機関） あり なし なし
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり 30分毎1000円
生活サービス
居室清掃 あり なし あり 週2回を越えた場合30分500円
リネン交換 あり なし あり 汚染時、シーツ250円、包布250円、枕200円、枕カバー100円、上布団1600円、肌・下布団1000円
日常の洗濯 あり なし あり 週2回を越えた場合1回1100円　大物洗濯は1回1200円　食事用エプロン着用者は1日30円
居室配膳・下膳 あり なし なし
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし あり 月2回（夏季中止）刺身450円　月１～2回フルーツ400円　月１回　サンドイッチ200円
おやつ あり なし なし
理美容師による理美容サービス なし なし あり 1回1200円～
買い物代行（通常の利用区域） なし なし あり 30分毎400円
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり 30分毎400円
役所手続き代行 あり なし なし
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 なし なし あり 年2回　医療保険制度で支給される以外は実費
健康相談 あり なし なし
生活指導・栄養指導 あり なし なし
服薬支援 あり なし なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり なし なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり 本人、家族と応相談　　30分毎800円
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし なし
入院中の見舞い訪問 あり なし なし
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