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愛媛県

2025年10月31日13:26 公表

介護付有料老人ホームふくふく湊町

記入日：2025年09月29日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒790-0012　愛媛県松山市湊町2丁目6番地4　
連絡先
Tel：089-946-2929／Fax：089-946-2939

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 医療法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

いりょうほうじん　ふくいせいけいげか・ますいか
医療法人　福井整形外科・麻酔科
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

3500005000784
法人等の主たる
事務所の所在地

〒791-1101

愛媛県松山市久米窪田町784番地1
法人等の連絡先 電話番号 089-970-2500
ＦＡＸ番号 089-970-2557
ホームページ あり
http://www.fukui-g.com
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 福井 博雅
職名 理事長
法人等の設立年月日 1997/05/02
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 1 介護付有料老人ホームふくふく湊町 愛媛県松山市湊町2丁目6番地4
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 あり 1 デイサービスふくい 愛媛県松山市高井町795番地1
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 あり 2 グループホームふくい 愛媛県松山市高井町795番地1
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 あり 1 居宅介護支援事業所ふくい 愛媛県松山市高井町795番地1
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 1 介護付有料老人ホームふくふく湊町 愛媛県松山市湊町2丁目6番地4
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 あり 2 グループホームふくい 愛媛県松山市高井町795番地1
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) かいごつきゆうりょうろうじんほーむ　ふくふくみなとまち
介護付有料老人ホームふくふく湊町
事業所の所在地 〒790-0012 市区町村コード 松山市
（都道府県から番地まで） 愛媛県松山市湊町2丁目6番地4
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 089-946-2929
FAX番号 089-946-2939
ホームページ あり
http://www.fukui-g.com
介護保険事業所番号 3870108655
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 正岡 久司
職名 管理者
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2012/04/11
指定の年月日 介護サービス 2012/04/11
介護予防サービス 2012/04/11
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2024/04/11
介護予防サービス 2024/04/11
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2012/04/11
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
郊外電車：松山市駅より徒歩10分　　　　市内バス：千舟町二丁目停留所より徒歩1.5分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 1人
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
看護職員 2人 0人 2人 0人 4人 3.4人
介護職員 10人 0人 11人 0人 21人 14.6人
機能訓練指導員 0人 0人 1人 0人 1人 0.9人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 1人 0人 1人 0人 2人 1.6人
その他の従業者 1人 0人 4人 0人 5人 2.3人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 7人 0人 2人 0人
実務者研修 0人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 4人 0人 1人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 1人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 2人
平均時の人数 2人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
看護職員 2人 0人 2人 0人 4人 3.4人
介護職員 10人 0人 11人 0人 21人 14.6人
機能訓練指導員 0人 0人 1人 0人 1人 0.9人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1人
その他の従業者 3人 0人 5人 0人 8人 4.9人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 7人 0人 2人 0人
実務者研修 0人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 4人 0人 1人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 1人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 なし
（資格等の名称）
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 2人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 1人 1人 1人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 2人 3人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 1人 1人 1人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 1人 0人 2人 2人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 1人 0人 0人 1人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 3人 5人 1人 0人
１０年以上の者の人数 1人 0人 4人 2人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 1人 1人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 年間計画を立て、「緊急時対応・応急処置について」「コンプライアンスについて」「身体拘束・虐待について」「食中毒・感染症について」などの研修内容を実施している。
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 0人
認知症介護実践者研修修了者の人数 2人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
《法人理念》　一人ひとりを大切に、利用者様の満足につながる心のこもったサービスの提供を目指します。
《基本方針》・利用者様の意志を人格を尊重し、利用者様本位のサービスの提供をすることを通じ、その方の従来持っておられる能力が最大限発揮できる
　　　　　　　環境作りを目指します。
　　　　　　・現状に満足する事ない、目の届く・手の届く・心の届くサービスの提供を通じ、利用者様のこれまでの「暮らし方」が継続されることを目指します。
　　　　　　・当施設の利用によって、喜びを感じ、愛される施設を目指します。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
可能な限りその有する能力に応じた日常生活を営むことができるよう、心身機能の維持及び低下防止を図る。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） なし
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） あり
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） なし
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 なし
退院・退所時連携加算（予防を除く） なし
退居時情報提供加算 なし
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) あり
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 福井整形外科・麻酔科医院
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 福井整形外科・麻酔科医院
上記以外の協力医療機関 なし
（その名称）
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 あり その名称 星の岡歯科医院
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
原則として、介護が必要になった場合、住み替えることなく、専用居室にて日常生活上の必要な食事介助（配・下膳含む）、家事援助（掃除・洗濯等）等を居室にて提供します。
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） なし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） なし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容）
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容）
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 ・原則として、満６０歳以上の方
・自身の身の回りのことを自分自身で行うことができ、健康保険に加入している方。
契約の解除の内容 １．入居者が逝去した場合
２．入居者から契約解除が行われた場合
３．病気の治療等その他のために１ヶ月以上施設を離れることが決まり、その移転先が受け入れ可能となった場合
４．次の項目に該当する場合には、何らかの通知勧告をせず即時あるいは１ヶ月間の期限を定めて催告の上、契約を解除することがあります。
　①入居申込書に虚偽の事項を記載しその他不正な手段により入居したとき。
　②管理費その他支払うべき費用の支払いを２ヶ月分以上滞納したとき。
　③入居契約書の第23条または制限される行為に該当したとき。
　④共同生活の秩序を乱す行為又は施設の品位を著しく汚す行為が度々あり他入居者と共同生活を営む事が不能又は困難であると認められたとき。
体験入居の内容 原則として、2泊3日以内の日程で一人1泊5,000円（税別）体験入居ができます。体験入居の手続きは、指定の申込書がございますので担当者に申し付け下さい。食費、その他費用は実費をご負担いただきます。
入居定員 36人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 1人 0人 0人 1人
７５歳以上８５歳未満 1人 2人 0人 0人 0人 3人
８５歳以上 8人 2人 5人 6人 5人 26人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 1人 0人 1人
８５歳以上 0人 2人 3人 5人
入居者の平均年齢 90.1歳
入居者の男女別人数 男性 5人 女性 31人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 100％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 1人 0人 1人
死亡者 1人 0人 0人 0人 2人 3人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 1人 0人 1人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 1人 1人 2人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 6人 2人 15人 12人 1人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 あり 36 18.01㎡
一般居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
介護居室個室 なし ㎡
介護居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
一時介護室 なし ㎡
㎡
㎡
共同便所の設置数 男子便所 2か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 1か所
女子便所 2か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 1か所
男女共用便所 4か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 2か所
個室の便所の設置数 36か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 36か所
浴室の設備状況
浴室の総数 7か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
6か所 0か所 1か所 0か所
その他の浴室の設備の状況
食堂の設備状況 各階の共同生活室は全階陽あたりの良い南側。ユニット内共同生活室に20㎡/1床以上の食堂、談話室を確保。また流し台、冷蔵庫、食器棚、手洗い、食卓、ソファを完備
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 1階：地域交流室、健康管理室、面接室（応接室）

2階、4階：図書ｺｰﾅｰ、7階：機能訓練室、デッキ広場
バリアフリーの対応状況
（その内容） 建物内外を全てﾊﾞﾘｱﾌﾘｰとして整備するとともに、廊下、階段、便所、浴室、ＥＶ内部など必要箇所に手すりを完備。居室内、および居室内便所の手すりについては、一律で可動できる構造。壁のｺｰﾅｰ部分を面取りし滑りにくく転倒に対して安全な床材を選定。
消火設備等の状況 あり
（その内容） スプリンクラー設備、火災報知設備、連結送水管、消火器
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 一部あり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 509.35㎡
事業所を運営する法人が所有 一部あり
抵当権の設定 あり
貸借（借地） あり
契約期間 始 2012/03/01 終 2062/02/28
契約の自動更新 あり
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 1,586.62㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 あり
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 相談窓口および意見箱（常時設置）　　　担当者：生活相談員
電話番号 089－946－2929
対応している時間 平日 8時30分～17時30分
土曜 8時30分～17時30分
日曜 8時30分～17時30分
祝日 8時30分～17時30分
定休日 なし
留意事項 上記以外の時間帯は、夜間看護・介護職員が対応し、翌日早急に対応。
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） ・法人が運営する福井整形外科・麻酔科を中心とした、協力医療機関との密接な医療協力体制による医療の充実
・要介護者に対する介護職員配置を３：１とした介護
・個々のライフスタイルや生活のリズムに合わせたユニットケアの充実
・生きがいや役割が発揮できるようなレクレーションの企画と施設内外の多様なコミュニティーへの参加支援
・入居者、親族等の同意を得た施設介護計画を作成し、自立支援を基本に入居者の生活を尊重した質の高い介護　サービスを提供　
・介護職員の専門的な技術。資質向上や自己啓発を支援するために、施設内外の研修会への積極的な参加や資
　格取得の推奨を行い介護サービスの質の向上に取り組む
・入居者、親族を囲み、どの部署も入居者との接点としての責任を持ち、情報や連絡が横断的に行き渡る組織作り
・特定施設入居者介護の提供により事故が発生した場合は、市町村、当該利用者の家族等に連絡を行うとともに
　必要な措置を講じます。
・前項の自己の状況及び事故に際して執った処置について記録します。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 月払い方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 入居保証金（敷金）
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
165,000円 165,000円 165,000円 36室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 なし
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） ％
償却年月数
留意事項
解約時返還金の算定方法 居室の美装代（クリーニング）などを差し引いた全額
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 35,500円
留意事項 共用設備の維持管理費、通信費、共用部の清掃費、ゴミ収集費、ケーブルＴＶ使用料
途中入退居は、日割り計算
税別
食費 あり （その費用の額） 50,400円
留意事項 朝310円、昼660円、夕710円（1日1,680円1ヶ月を30日で算出した金額）月末に喫食数を集計
日常食以外の特別食（医師の指示による治療食）等は、その都度その内容により相談に応じる。
税別
光熱水費 あり （その費用の額） 11,500円
留意事項 途中入退居は、日割り計算
税別
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス あり
（その内容及び利用料） ・通常回数以上の入浴希望の場合・・・１回500円（税別）
・個別的な外出介助・・通院又は入退院の際の付き添い介助職員一人につき1,000円/時間（税別）
・他、介護サービス等の一覧表参照
・理美容費、おむつ代、医療費、入居者個人の希望に基ずくイベント等の参加費、材料費、入居者個人の身の回り品費等（実費負担）
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
55,000円 55,000円 55,000円 36室
留意事項 途中入退居は、日割り計算です。（1日1,834円です）
入院中も料金は発生します。
その他に必要な月額利用料 なし
（その内容及び利用料）
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 なし
（その内容及び利用料）

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし
おむつ代 なし なし あり 実費
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし あり 週２回以上は別途有料
特浴介助 あり なし あり
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし
機能訓練 あり なし なし
通院介助（協力医療機関） あり なし なし
通院介助（協力医療機関以外） あり なし あり 1,000円/1時間（税別）
生活サービス
居室清掃 あり あり なし 自立者：500円/30分～（税別）
リネン交換 あり あり なし 自立者：500円/１回（税別）
日常の洗濯 あり なし なし
居室配膳・下膳 あり なし なし
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし あり 必要に応じて実施
おやつ なし なし なし
理美容師による理美容サービス なし なし あり 実費
買い物代行（通常の利用区域） なし なし あり 通常利用区域月１回以上
買い物代行（上記以外の区域） あり なし あり 区域外（1,000円）税別
役所手続き代行 あり なし なし
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 なし あり なし 年2回実施（管理費内）
健康相談 なし あり なし 必要に応じ実施
生活指導・栄養指導 なし あり なし
服薬支援 あり なし なし 薬代実費
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり なし なし 協力医療機関以外1,000円/実費（税別）
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり 協力医療機関以外1,000円/実費（税別）
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし あり 週2回1,000円（税別）
入院中の見舞い訪問 なし あり なし 週１回実施（管理費内）
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