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愛媛県

2025年10月31日13:27 公表

介護付有料老人ホームガリラヤ久米

記入日：2025年09月30日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒791-1101　愛媛県松山市久米窪田町667番地1　高齢者総合福祉施設ガリラヤ久米
連絡先
Tel：089-970-9101／Fax：089-970-9103

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 社会福祉法人（社協以外）
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

しゃかいふくしほうじんあいりんえん
社会福祉法人愛隣園
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

2500005000851
法人等の主たる
事務所の所在地

〒791-1101

愛媛県松山市久米窪田町667番地1
法人等の連絡先 電話番号 089-970-9101
ＦＡＸ番号 089-970-9103
ホームページ あり
https://www.ailinen.jp/senior/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 佐々木　信也
職名 理事長
法人等の設立年月日 1967/10/20
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 あり 1 ホームヘルプサービスガリラヤ荘 愛媛県東温市南方1766番地1
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 あり 1 デイサービスガリラヤ荘 愛媛県東温市南方1766番地1
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 あり 2 ショートステイガリラヤ久米 愛媛県松山市久米窪田町667番地1
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 1 介護付有料老人ホームガリラヤ久米 愛媛県松山市久米窪田町667番地1
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 あり 1 デイサービスガリラヤ久米 愛媛県松山市久米窪田町667番地1
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 あり 1 グループホームガリラヤ久米 愛媛県松山市久米窪田町667番地1
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 あり 1 小規模特別養護老人ホームガリラヤ久米 愛媛県松山市久米窪田町667番地1
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 あり 2 居宅介護支援事業所ガリラヤ久米 愛媛県松山市久米窪田町667番地1
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 あり 2 ショートステイガリラヤ久米 愛媛県松山市久米窪田町667番地1
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 1 介護付有料老人ホームガリラヤ久米 愛媛県松山市久米窪田町667番地1
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 あり 1 グループホームガリラヤ久米 愛媛県松山市久米窪田町667番地1
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 あり 1 特別養護老人ホームガリラヤ荘 愛媛県東温市南方1766番地1
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) かいごつきゆうりょうろうじんほーむがりらやくめ
介護付有料老人ホームガリラヤ久米
事業所の所在地 〒791-1101 市区町村コード 松山市
（都道府県から番地まで） 愛媛県松山市久米窪田町667番地1
（建物名・部屋番号等） 高齢者総合福祉施設ガリラヤ久米
事業所の連絡先 電話番号 089-970-9101
FAX番号 089-970-9103
ホームページ あり
https://www.ailinen.jp/senior/
介護保険事業所番号 3870111717
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 佐々木　忍
職名 施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2017/05/22
指定の年月日 介護サービス 2017/05/22
介護予防サービス 2017/05/22
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2023/5/22
介護予防サービス 2023/5/22
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 あり
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2017/05/22
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
伊予鉄電車　鷹ノ子駅下車、南へ750ｍ
国道11号　久米窪田交差点、南へ350ｍ
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 0人 1人 0人 0人 1人 0.25人
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
看護職員 2人 0人 0人 0人 2人 2人
介護職員 9人 0人 7人 0人 16人 13.1人
機能訓練指導員 0人 0人 1人 0人 1人 0.1人
計画作成担当者 0人 1人 0人 0人 1人 1人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
その他の従業者 0人 0人 1人 0人 1人 0.42人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 6人 0人 3人 0人
実務者研修 0人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 3人 0人 1人 0人
介護支援専門員 1人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 1人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 1人
平均時の人数 2人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
看護職員 2人 0人 0人 0人 2人 2人
介護職員 9人 0人 7人 0人 16人 13.1人
機能訓練指導員 0人 0人 1人 0人 1人 0.1人
計画作成担当者 0人 1人 0人 0人 1人 1人
その他の従業者 0人 0人 1人 0人 1人 0.42人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 6人 0人 3人 0人
実務者研修 0人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 3人 0人 1人 0人
介護支援専門員 1人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 1人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 社会福祉士・主任介護支援専門員
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 2.1人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 1人 2人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 3人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 1人 2人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 1人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 2人 1人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 2人 0人 6人 3人 1人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 1人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 1人 1人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） トータルケア勉強会、基礎介護研修、身体拘束虐待防止研修、全国高齢者ケア研究会リーダー研修会、食中毒・感染対策研修、リスクマネジメント研修、BCP訓練、管理職研修、消防・防災訓練等
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 0人
認知症介護実践者研修修了者の人数 0人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
特定施設入居者生活介護の提供に当たって、事業所の従業者は、特定施設サービス計画に基づき、入浴、排せつ、食事等の介護その他の日常生活上の支援、機能訓練及び療養上の世話を行うことにより、要介護状態となった場合でも、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう援助を行います。
事業所は、地域や家庭との結び付きを重視した運営を行い、関係市町、地域の保健・医療・福祉サービスとの密接な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めるものとします。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
介護予防特定施設入居者生活介護の提供に当たって、事業所の従業者は、介護予防特定施設サービス計画に基づき、入浴、排せつ、食事等の介護その他の日常生活上の支援、機能訓練及び療養上の世話を行うことにより、要介護状態となった場合でも、自立した日常生活を営むことができるよう、利用者の心身機能の維持回復を図り、もって要支援者の生活機能の維持又は向上を目指すものとします。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） なし
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） あり
若年性認知症入居者受入加算 あり
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 あり
科学的介護推進体制加算 あり
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
退居時情報提供加算 あり
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 中川病院、愛媛生協病院、ベテル三番町クリニック
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 中川病院、愛媛生協病院、ベテル三番町クリニック
上記以外の協力医療機関 なし
（その名称）
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 あり その名称 ①たかのこ歯科　②しろくま歯科
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
居室の住み替えなし。
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 居室の住み替えなし。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 居室の住み替えなし。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 居室の住み替えなし。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 居室の住み替えなし。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容）
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容）
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 「自立している者を対象」
　　1.入居時概ね60歳以上が利用可能。
　　2.入居契約時、身の回りのこと（食事・排泄・入浴・清掃・洗濯・買い物等）が自立で行えること。
　　3.身元引受人をたてられること。
「要支援の者を対象」
　　1.入居時概ね65歳以上が利用可能。
　　2.入居契約時、要支援であること。
　　3.身元引受人をたてられること。
「要介護の者を対象」
　　1.入居時概ね65歳以上が利用可能。
　　2.入居契約時において要介護であること。
　　3.身元引受人をたてられること。
契約の解除の内容 ①入居者が亡くなられた場合。（ご夫婦の場合、両者とも亡くなられたとき）
②事業者が解除通告し、予告期間が満了したとき。
③入居者が解約を行ったとき
体験入居の内容 空室がある場合に限る。
一泊二日4,000円（税込み）（食費・リネン代含む）

体験入居は、入居を前提として方を原則としています。
入居定員 35人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 1人 0人 0人 0人 1人
８５歳以上 8人 7人 9人 2人 0人 26人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 0人 0人
８５歳以上 0人 2人 4人 6人
入居者の平均年齢 92歳
入居者の男女別人数 男性 7人 女性 26人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 94.2％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 2人 0人 2人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 2人 1人 1人 1人 0人 5人
医療機関 0人 1人 0人 0人 0人 1人
死亡者 0人 1人 0人 1人 0人 2人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 1人 1人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 2人 8人 21人 2人 0人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 あり 25 21.75㎡
一般居室相部屋 あり 2 1～2 30.37㎡
2 1～2 40.50㎡
1 1～2 51.60㎡
介護居室個室 なし 0㎡
介護居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
一時介護室 なし 0㎡
0㎡
0㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 4か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 2か所
個室の便所の設置数 30か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 30か所
浴室の設備状況
浴室の総数 3か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
2か所 0か所 0か所 1か所
その他の浴室の設備の状況 床暖房（脱衣室）、シャワーチェア、シャワーキャリー
食堂の設備状況 椅子（高さ調整）、テーブル、キッチン（IH、食洗器、冷蔵庫等の設置）
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 娯楽室、洗濯室、多目的ホール
バリアフリーの対応状況
（その内容） 段差解消、手すり設置
消火設備等の状況 あり
（その内容） 火災報知器、スプリンクラー、消火器、避難階段、避難器具、誘導灯・誘導標識、非常電源設備
緊急通報装置の設置状況 一部あり
外線電話回線の設置状況 一部あり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 5,070㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 あり
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 1,794.01㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 あり
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 有料老人ホームガリラヤ久米　苦情受付担当者
電話番号 089-970-9101
対応している時間 平日 08時30分～17時30分
土曜 00時00分～00時00分
日曜 00時00分～00時00分
祝日 00時00分～00時00分
定休日 土日、祝日、年末年始
留意事項 玄関（風除室）に意見箱があり、随時苦情等の受付を行っている。
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 「自分を愛するようにあなたの隣人を愛せよ」社会福祉法人愛隣園のキリスト教主義による基本理念に基づき、ご利用者がその有する能力に応じ可能な限り自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的として、サービスを提供します。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 なし
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 月払い方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 入居一時金（敷金）※）家賃の3ヶ月分
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
126.000円 325.500円 154.500円 15室
留意事項 退去される場合に居室の修繕・清掃費を差し引いた額を返金いたします。
2人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
208.500円 325.500円 208.500円 2室
留意事項 退去される場合に居室の修繕・清掃費を差し引いた額を返金いたします。
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 なし
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） ％
償却年月数
留意事項
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 35.000円
留意事項 共益費として。
共用設備の維持管理・修繕費。事務管理部門、生活支援サービスの人件費・事務費。
35,000円～37,000円（居室タイプにより異なる）
食費 あり （その費用の額） 46.950円
留意事項 食材費及び調理費。
喫食数に応じて請求。
一日1,565円（朝食315円、昼食675円、夕食575円）
光熱水費 あり （その費用の額） 円
留意事項 電気代についてはメーター使用分。
水道費は家賃に含む。
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス あり
（その内容及び利用料） 介護支援費：30,000円（1日1,000円）（自立及び介護保険認定非該当の方に介護保険自己負担分の代わりにいただく費用。
駐車場：施設内駐車場の使用はできませんが、近隣の駐車場の紹介をします。
来客食：入居者以外の外部利用者の食事代（朝食315円、昼食675円、夕食575円）
洗濯代：（業者委託可能）
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
42.000円 108.500円 51.500円 15室
留意事項
その他に必要な月額利用料 なし
（その内容及び利用料）
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 あり
（その内容及び利用料） 実費相当。
日用品費、医療費、レクリエーション等材料費、おむつ代、理美容代、その他個々の嗜好に合わせたもの。

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし
おむつ代 あり なし あり 使用する量に合わせて自己負担
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし あり 週2回以上は実費提供（1,000円/回）
特浴介助 あり なし あり 週2回以上は実費提供（1,000円/回）
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし
機能訓練 あり なし なし
通院介助（協力医療機関） あり なし あり 自己負担（1,500円/時間）
通院介助（協力医療機関以外） あり なし あり 自己負担（1,500円/時間）
生活サービス
居室清掃 あり なし あり 週1回以上は自己負担（500円/回）
リネン交換 あり なし あり 週1回以上は自己負担（500円/回）
日常の洗濯 なし なし あり 外部委託の場合実費相当
居室配膳・下膳 あり なし なし
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし なし
おやつ なし なし なし
理美容師による理美容サービス なし なし あり 訪問理容可能。実費相当
買い物代行（通常の利用区域） なし なし あり 自己負担（1,000円/回）
買い物代行（上記以外の区域） なし なし なし
役所手続き代行 あり なし なし
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 なし なし あり 自己負担（年1回）
健康相談 あり なし なし 適宜実施
生活指導・栄養指導 あり なし なし 適宜実施
服薬支援 あり なし なし 適宜実施
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし 適宜実施
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） なし なし なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし なし
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし なし
入院中の見舞い訪問 なし なし なし
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