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高知県

2025年09月16日17:15 公表

グループホーム　しらふじ

記入日：2025年09月16日
介護サービスの種類
認知症対応型共同生活介護
所在地
〒787-0150　高知県四万十市井沢３７番地３　
連絡先
Tel：0880-34-8002／Fax：0880-34-8010

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 社会福祉法人（社協以外）
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

しゃかいふくしほうじんゆすのきふくしかい
社会福祉法人梼の木福祉会
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

7490005002003
法人等の主たる
事務所の所在地

〒787-0015

高知県四万十市右山2041番地18
法人等の連絡先 電話番号 0880-34-8885
ＦＡＸ番号 0880-34-8886
ホームページ あり
http://yusunoki.or.jp
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 岡上　茂生
職名 理事長
法人等の設立年月日 2001/07/12
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 あり 2 短期入所生活介護事業所夢の丘
短期入所生活介護事業所星ヶ丘		 高知県四万十市右山2041番地18
高知県幡多郡三原村宮ノ川1271番地10
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 1 ケアハウス虹の丘 高知県四万十市右山1973番地6
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 あり 2 共用型認知症対応型通所介護事業所はまゆう
デイサービスみうら		 高知県四万十市井沢37番地3
高知県幡多郡黒潮町出口8番地2
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 あり 3 グループホームはまゆう
グループホームしらふじ
グループホームみうら		 高知県四万十市井沢37番地3
高知県四万十市井沢37番地3
高知県幡多郡黒潮町出口8番地2
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 あり 2 居宅介護支援事業所虹の丘
居宅介護支援事業所星ヶ丘		 高知県四万十市右山1973番地8
高知県幡多郡三原村宮ノ川1271番地10
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 あり 2 短期入所生活介護事業所夢の丘
短期入所生活介護事業所星ヶ丘		 高知県四万十市右山2041番地18
高知県幡多郡三原村宮ノ川1271番地10
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 1 ケアハウス虹の丘 高知県四万十市右山1973番地6
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし 1
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 あり 3 グループホームはまゆう
グループホームしらふじ
グループホームみうら		 高知県四万十市井沢37番地3
高知県四万十市井沢37番地3
高知県幡多郡黒潮町出口8番地2
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 あり ２ 特別養護老人ホーム夢の丘
特別養護老人ホーム星ヶ丘		 高知県四万十市右山2041番地18
高知県幡多郡三原村宮ノ川1271番地10
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) ぐるーぷほーむ　しらふじ
グループホーム　しらふじ
事業所の所在地 〒787-0150 市区町村コード 四万十市
（都道府県から番地まで） 高知県四万十市井沢３７番地３
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 0880-34-8002
FAX番号 0880-34-8010
ホームページ あり
http://yusunoki.or.jp
介護保険事業所番号 3970700161
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 福留　友宏
職名 管理者
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2003/09/01
指定の年月日 介護サービス 2003/09/01
介護予防サービス 2006/04/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2021/09/01
介護予防サービス 2021/09/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 あり
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
土佐くろしお鉄道中村駅より車で１０分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
管理者 0人 1人 ― ― 1人 0.5人
計画作成担当者 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
介護職員 6人 0人 0人 0人 6人 6人
看護職員 0人 0人 0人 0.2人 0.2人 0.1人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である計画作成担当者のうち介護支援専門員の人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
0人 1人 0人 0人
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 6人 1人 0人 0人
実務者研修 0人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 0人 0人 0人 0人
介護支援専門員 0人 1人 0人 0人
夜勤・宿直を行う従業者の人数 夜勤 1人
宿直 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護支援専門員・介護福祉士
介護職員１人当たりの利用者数 1.3人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 計画作成担当者 介護職員
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 3人 0人
１０年以上の者の人数 1人 0人 3人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 権利擁護研修
高齢者虐待防止研修
身体拘束廃止・防止研修
感染症対策研修・感染症発生時のBCP研修
防災訓練・自然災害時BCP研修
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 あり
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 1人
認知症介護実践者研修修了者の人数 1人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 5人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
要介護者・要支援２の者であって認知症の状態にある者について、家庭的な環境と地域住民と交流の下で食事、排泄、入浴などの介護、その他日常生活上の援助及び機能訓練を行うことにより、利用者がその有する能力に応じ自立した生活を営むことが出来るように支援することを目的とします。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
入居者様を家族の一員ととらえ、入居者様と共に生活を営み、入居者様の心身の状況を踏まえた上で、個別に対応し、認知症状の進行の緩和、精神的安定を目指します。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
夜間支援体制加算（Ⅰ） なし
夜間支援体制加算（Ⅱ） なし
認知症行動・心理症状緊急対応加算 なし
若年性認知症利用者受入加算 なし
入院時費用 なし
看取り介護加算（予防を除く） なし
医療連携体制加算（Ⅰ）イ（予防を除く） あり
医療連携体制加算（Ⅰ）ロ（予防を除く） なし
医療連携体制加算（Ⅰ）ハ（予防を除く） なし
医療連携体制加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） なし
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
退居時情報提供加算 なし
退居時相談援助加算 なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
認知症チームケア推進加算（Ⅰ） なし
認知症チームケア推進加算（Ⅱ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
栄養管理体制加算 なし
口腔衛生管理体制加算 なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用認知症対応型共同生活介護の提供 なし
共用型指定認知症対応型通所介護の提供 なし
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 竹本病院
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 竹本病院
上記以外の協力医療機関 なし
（その名称）
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 あり
（医療機関の名称） 竹本病院
協力歯科医療機関 あり
（その名称） 朝日歯科
看護師の確保方法 職員として配置及び契約
（契約の場合、契約先の名称）
バックアップ施設の名称 養護老人ホーム　白藤園
（協力の内容） 非常時における対処
運営推進会議の開催状況（前年度）
（開催実績） 6回 （参加者延べ人数） 0人
（協議内容等） 各種状況報告、事故対策、外部評価結果と今後の取り組み、１年間の関わりのまとめをして、各分野から意見をもらっている。
地域・市町村との連携状況 日頃からの連絡、相談、制度的関係相談。
利用に当たっての条件 （１）要介護者・要支援２の方であって、認知症の状態にあること。
（２）少人数での共同生活を営めること。
退居に当たっての条件 （１）入居者又は家族から退居の申し出があった場合
（２）入居者が死亡された場合
（３）要介護認定により、自立又は要支援と判断されたとき。
（４）他傷行為、自傷行為などが継続的にみられ、共同生活が困難となった場合
（５）病状の悪化が著しく、在宅医療で対応困難になった場合（医師の判断による）
入居定員 1ユニット9人
認知症対応型共同生活介護の入居者の状況
入居者の人数 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 1人 0人 0人 0人 1人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
８５歳以上 0人 1人 1人 3人 1人 1人 7人
入居者の平均年齢 86.9歳
入居者の男女別人数 男性 2人 女性 6人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 100％
認知症対応型共同生活介護を退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 1人 0人 1人 2人
医療機関 0人 0人 0人 0人 1人 0人 1人
死亡者 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
３年未満		 ３年以上
５年未満		 ５年以上
１0年未満		 １0年以上
入居者数 2人 1人 3人 0人 2人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物形態 併設型
建物構造 木造造り1階建ての１階部分
広さ等 敷地面積 延床面積 1室当たりの居室面積
881.41㎡ 284.95㎡ 8.69㎡
二人部屋の有無 なし
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 4か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 4か所
個室の便所の設置数 0か所 （個室における便所の設置割合） 0％
（うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
浴室の設備状況
浴室の総数 1か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
1か所 0か所 0か所 0か所
その他の浴室の設備の状況
居間、食堂、台所の設備状況 談話室（居間）１ヶ所、食堂１ヶ所、台所１ヶ所
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 なし
（その内容）
バリアフリーの対応状況
（その内容） 全面バリアフリー
消火設備等の状況 あり
（その内容） 消火器３個、スプリンクラー全室設置、煙感知器（全室）
緊急通報装置の設置状況 一部あり
外線電話回線の設置状況 一部あり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 299.16㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 284.95㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借家） なし
契約期間 始 2013/9/2 終
契約の自動更新 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 グループホームしらふじ
電話番号 0880-34-8002
対応している時間 平日 8時30分～17時30分
土曜 9時00分～18時00分
日曜 9時00分～18時00分
祝日 9時00分～18時00分
定休日 なし
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） .定員９名であり、家族のような関係性で、出来る事は皆様と共存して行い、調理の補助や掃除や洗濯物を干したり畳んだり、生活の中でリハビリを行っています。レクリエーションも毎日行っており、運動や脳トレなどを取り入れたレクを皆で行っています。各月には、季節に合った料理や行事を取り入れて、敬老会やクリスマスには食事会など行い、お出かけやドライブなどで外出に機会もとっています。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 なし
地域密着型サービスの外部評価の実施状況 あり
実施した直近の年月日（評価結果確定日） 2024/12/23
実施した評価機関の名称 運営推進会議メンバー
当該結果の開示状況 あり
http://www.wam.go.jp/wamappl/hyoka/003hyoka/hyokekka.nsf/aOpen?OpenAgent&JNO=3970700161&SVC=0001096&OC=01
PDFファイル

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

利用料等（入居者の負担額）
家賃（月額） 20,000円
敷金 なし （その費用の額） 0円
保証金の有無
（前払金）		 なし （その費用の額） 0円
（保全措置の内容）
（償却の有無） なし
食材料費 あり （朝食） 0円
（昼食） 0円
（夕食） 0円
（おやつ） 0円
（又は1日） 1,000円
その他の費用
①理美容代 あり （その費用の額） 1,300円
算定方法 利用による
②おむつ代 あり （その費用の額） 0円
算定方法 利用頻度により実費
③その他 （ 光熱費日額 ） あり （その費用の額） 500円
算定方法
④その他 （ 共通経費日額 ） あり （その費用の額） 400円
算定方法 教養娯楽費　日額　100円
日用品費　　日額　200円
事務通信費　日額　100円
⑤その他 （ . ） なし （その費用の額） 0円
算定方法
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