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福岡県

2025年09月30日16:44 公表

北九州市立特別養護老人ホーム　かざし園

記入日：2025年09月26日
介護サービスの種類
短期入所生活介護
所在地
〒800-0021　福岡県北九州市門司区南本町3-3　
連絡先
Tel：093-391-5080／Fax：093-391-5091

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 社会福祉法人（社協以外）
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

しゃかいふくしほうじん　きたきゅうしゅうしふくしじぎょうだん
社会福祉法人北九州市福祉事業団
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

8290805003987
法人等の主たる
事務所の所在地

〒805-0019

北九州市八幡東区中央二丁目１－１
法人等の連絡先 電話番号 093-682-0001
ＦＡＸ番号 093-682-0006
ホームページ あり
http://www.kitafj.or.jp/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 永富　秀樹
職名 理事長
法人等の設立年月日 1965/11/08
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 あり 1 北九州市立特別養護老人ホームかざし園 北九州市門司区南本町３－３
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 なし
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 あり 1 社会福祉法人　北九州市福祉事業団 北九州市八幡東区中央二丁目１－１
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 あり 1 北九州市立特別養護老人ホームかざし園 北九州市門司区南本町３－３
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 なし
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 あり 1 北九州市立特別養護老人ホームかざし園 北九州市門司区南本町３－３
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) きたきゅうしゅうしりつとくべつようごろうじんほーむ　かざしえん
北九州市立特別養護老人ホーム　かざし園
事業所の所在地 〒800-0021 市区町村コード 北九州市門司区
（都道府県から番地まで） 福岡県北九州市門司区南本町3-3
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 093-391-5080
FAX番号 093-391-5091
ホームページ あり
https://kazasien.com
介護保険事業所番号 4070100153
事業所の形態 併設型（空床利用あり）
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 野口　惠美
職名 園長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 1983/12/10
指定の年月日 介護サービス 2000/2/1
介護予防サービス 2006/4/1
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2020/4/1
介護予防サービス 2020/4/1
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 あり
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
西鉄バス市立門司病院前バス停から徒歩3分
JR小森江駅から徒歩７分
高齢者の方と障害者の方が同時一体的に利用できるサービス なし
介護保険サービスの指定状況 共生型
障害福祉サービスの指定状況 なし
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
医師 0人 0人 0人 2人 2人 0.03人
生活相談員 0人 2人 0人 0人 2人 2人
看護職員 0人 4人 0人 1人 5人 5.21人
介護職員 0人 14人 0人 2人 16人 14.31人
管理栄養士 0人 1人 0人 0人 1人 1.0人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
機能訓練指導員 0人 1人 0人 0人 1人 0.13人
介護支援専門員 0人 1人 0人 0人 1人 1.0人
調理員 0人 4人 0人 9人 13人 6.5人
事務員 0人 2人 0人 0人 2人 2.0人
その他の従業者 0人 1人 0人 1人 2人 1人
留意事項
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 37.5時間
※１　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
※２　以下の職種については、指定基準等（※）において、基準又は標準とされた従業者の員数が定められている。なお、それぞれ定められた場合には、これを置かないとすることができる。
・生活相談員：利用者の数が１００又はその端数を増すごとに１以上
・介護職員及び看護職員：利用者の数が３又は端数を増すごとに１以上
・栄養士：１以上
・機能訓練指導員：１以上
※指定基準等
　・「指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成１１年３月３１日厚生省令第３７号）」
　・「指定居宅サービス等及び指定介護予防サービス等に関する基準について（平成１１年９月１７日老企第２５号）」
　・「指定介護予防サービス等の事業の人員、設備及び運営並びに指定介護予防サービス等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準（平成１８年３月１４日厚生労働省令第３５号）」
　・「指定居宅サービス等及び指定介護予防サービス等に関する基準について（平成１１年９月１７日老企第２５号）」
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 0人 14人 0人 0人
実務者研修 0人 13人 0人 0人
介護職員初任者研修 0人 6人 0人 0人
介護支援専門員 0人 5人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 1人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 社会福祉主事
看護職員及び介護職員１人当たりの利用者数 2.7人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 2人
平均の人数 2人
医師の氏名 田中　章貴 勤務先 北九州市立門司病院
当該医師が担当している診療科の名称 呼吸器科
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 医師 生活相談員 介護職員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人 7人 3人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人 6人 3人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 1人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 2人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 2人 1人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 2人 0人
１０年以上の者の人数 0人 2人 0人 0人 10人 0人
区分 看護職員 管理栄養士 栄養士
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 3人 0人 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 3人 0人 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 4人 1人 1人 0人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 介護支援専門員
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 1人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 1人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 施設長を研修責任者とし、職員一人ひとりに必要とされる知識、技術を把握するとともに、職員の研修ニ－ズに沿った研修計画を策定し、実施します。

①施設内研修
　職員一人ひとりが資質を高めながら、個々の利用者の状態に応じたサービスが提供できるように努めます。

②施設外研修、伝達研修
　全職員が少なくとも年１回は研修に参加できるよう計画し、研修受講後は、研修成果の確認と情報の共有化を目的として、伝達研修を実施します。

③プリセプターシップの導入
　採用時から一年間、プリセプティ（新人）が一人のプリセプタ－（先輩職員）につき、マンツーマンで教育、指導を行い、人材の育成を図ります。

④自己研鑽、自己啓発
　研修計画に基づく研修受講だけで、職員の資質が向上するものではありません。特に、職務に関連のある介護福祉士、ケアマネージャー、社会福祉士の受験有資格者については受験を勧め、資格取得を目指して、施設としても職員の自己研鑽、自己啓発を支援します。

⑤自主勉強会の開催
　介護支援専門員等の資格取得のための受験対策自主勉強会を開催し、資格取得を目指します。
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
人 人 人 人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 1人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 4人
認知症介護実践者研修修了者の人数 13人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
北九州市福祉事業団の基本理念に基づき、ご利用者一人ひとりの意志を尊重した家庭的で温かみのあるサービスを提供し、その人の有する能力に応じた、その人らしい生活を営むことができるよう、次のとおりに取り組みます。
　１　利用者本意のサービス提供
　２　地域連携
　３　生活環境の整備
　４　公平・公正な施設運営
　５　職員の資質と専門性の向上
介護サービスの内容等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
生活相談員配置等加算 なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
専従の機能訓練指導員の配置（予防を除く） なし
個別機能訓練加算 なし
看護体制加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
看護体制加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
看護体制加算（Ⅲ）イ（予防を除く） なし
看護体制加算（Ⅲ）ロ（予防を除く） なし
看護体制加算（Ⅳ）イ（予防を除く） なし
看護体制加算（Ⅳ）ロ（予防を除く） なし
医療連携強化加算（予防を除く） なし
看取り連携体制加算（予防を除く） なし
夜勤職員配置加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
夜勤職員配置加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜勤職員配置加算（Ⅲ）（予防を除く） なし
夜勤職員配置加算（Ⅳ）（予防を除く） なし
認知症行動・心理症状緊急対応加算 なし
若年性認知症利用者受入加算 なし
送迎実施 あり
緊急短期入所受入加算（予防を除く） あり
長期利用者に対して短期入所生活介護の提供 なし
口腔連携強化加算 なし
療養食加算 なし
在宅中重度者受入加算（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
リハビリテーション等の実施状況 あり
（実施内容） 週に一度、利用者の状況に適合した機能訓練を行い、身体機能の低下を防止する。
使用機器：重錘、歩行訓練用平行棒、滑車、輪転、肋木
協力医療機関 あり
（その名称） 北九州市立門司病院
協力歯科医療機関 あり
（その名称） 白石歯科医院
介護サービスの利用者への提供実績（記入日前月の状況）
利用者の人数 要支援１ 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
８５歳以上 0人 1人 1人 0人 0人 0人 0人 2人
利用者の平均年齢 87歳
利用者の男女別人数 男性 1人 女性 1人
利用者の平均的な利用日数（前年度末の状況） 32.9
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
地上階 2階 地下階 0階
報酬類型 ユニット型個室 ユニット型個室的多床室
なし なし
従来型個室 多床室
なし あり
居室の状況 個室 ２人部屋 ３人部屋 ４人部屋 ５人部屋以上
居室の数 0 2 0 13 0
居室の床面積 0㎡ 17.7㎡ 0㎡ 32.9㎡ 0㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 3か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 3か所
個室の便所の設置数 0か所 （個室における便所の設置割合） 0％
（うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
浴室の設備状況
浴室の総数 6か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
2か所 0か所 1か所 3か所
その他の浴室の設備の状況 なし
食堂の設備状況 ４人用テーブル　１１台設置
手洗い場　　　　　１箇所
季節に応じた環境整備を行っている。
利用者等が調理を行う設備状況 なし
消火設備等の状況 あり
（その内容） スプリンクラー、消火器、消火栓
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 北九州市立特別養護老人ホーム　かざし園
電話番号 093-391-5080
対応している時間 平日 9時00分～16時50分
土曜 9時00分～16時50分
日曜 時分～時分
祝日 時分～時分
定休日 日曜日、祝日
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） ご利用者、ご家族の希望や願いを細かく把握し、ご利用者一人ひとりが持つ心身の力を最大限に引き出しながら、その人らしく充実した毎日を過ごせるようサービスの提供に努めます。
　１　利用者担当制
　２　排泄
　（1）自立に向けた援助
　（2）トイレへの誘導
　（3）尿器やポータブルトイレ、安心パンツの活用
　３　入浴
　（1）一般浴、特浴ともに週２回実施
　（2）夏場のシャワー浴の実施
　（3）更衣、入浴時のプライバシー保護
　（4）入浴後の水分補給の実施
　４　離床の推進
　（1）寝食分離
　（2）クラブ活動
　（3）余暇活動
　５　生活環境の整備
　（1）居住環境の整備
　（2）更衣の促進
　６　ユニットケア
介護相談員の受け入れ状況の有無 あり
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） あり
実施した直近の年月日（評価結果確定日） 2013/3/27
実施した評価機関の名称 公益社団法人　福岡県社会福祉士会
当該結果の開示状況 あり
http://www.fuku-shakyo.jp/hyoka/kekka/kourei/0611kazashien.pdf
当該結果の一部の公表の同意 あり
評価機関による総評 ※管理運営体制について
「事業方針」及び「事業計画」に基づいて、「係」の担当職員を定めた活動に加え、
部門横断的に設けられた各「委員会」が、施設運営の要として機能している。その上
で「運営会議」や「職員会議」において、運営に関わる方向性の検討や評価、さらに
周知、徹底が図られる仕組みになっている。年度ごとに、具体的な「数値目標」が掲
げられ、達成状況が容易に分かる取組みとなっている。
※ 利用者満足度の向上への取組みについて
利用者、家族の満足度の向上を図るため、「利用者、家族懇談会」の定期的開催や
家族を招待しての「誕生会」の実施等、きめ細かい対応が行なわれている。また、苦
情解決の仕組みの整備や、「介護サービス相談員」の派遣受入れ等も継続的に実施さ
れ、施設の透明性の確保に努めている。
※ 地域との連携、支援について
施設行事やホームページ、情報誌、広報誌の発行、園内に設けた「地域交流コーナ
ー」の開放等の地域交流や協力、連携に取り組んでいる。加えて、高齢化が急速に進
む地域事情を視野に入れた、施設が独自に展開している「高齢者なんでも相談」「介
護教室」「料理教室」「若年性認知症サポート事業」等々を通じて、高齢者介護福祉施
設の特色を活かした地域支援を積極的に推進している。また、隣接する協力病院であ
る「市立門司病院」との連携による医療面のバックアップやリハビリテーション等は
利用者、家族にとって安心の提供に繋がっている。
※ 職員の研修について
職員の研修ニーズに沿った研修計画を策定し、臨時職員も含めた全職員が参加でき
るよう、勤務シフトへの配慮や支援等、資格取得への取組みも含めたサポート体制が
構築されている。研修後の報告書提出や伝達研修実施等、情報の共有に向けて、一貫
性のある取組みが行なわれている。
※ 利用者に対する食事の提供について
利用者の体型に合わせ、テーブルや椅子の高さを調節されており、食形態も7 段階
に分けられ、きめ細かく対応しており、利用者の身体状況に応じた食事の提供に努め
ている。また、食堂の壁には四季に応じた飾り付けや行事にちなんだものが置かれて
いたり、テーブルには施設内で咲いている花が活けられたり、利用者が食事をおいし
く、楽しめるよう環境づくりがなされている。選択メニューやその季節に合わせた行
事食などが実施されており、食事を楽しんで頂こうとする工夫がなされている。
※ 医療依存度の高い利用者への対応について
インシュリン注射、胃ろうの方の受け入れを行い、対応マニュアルが整備されてい
る。対応については隣接病院の主治医に意見を聞き、ケース会議にて議題に挙げ、職
員全体に周知を図っている。さらに、夜間帯での緊急時、看護師はオンコール体制を
取っており、隣接病院の当直医が対応したりなど隣接病院と密に連携した対応を行っ
ており、医療依存度の高い利用者への配慮に努めている。

※ 遵守すべき法令等の対象について
遵守の対象となる法令としては、福祉分野に限らず、雇用・労働・防災・環境への
配慮等についても含まれることが望まれる。そういった関連法令について「リスト化」
を行ない、全職員の共有化を図る取組みを期待したい。
※ 外部監査について
行政による監査のみで、公認会計士等の専門家による監査は実施されていない。法
人による経営上の改善課題の指摘やアドバイスは行なわれているが、今後の課題と考
えられる。
※ 災害等の発生時における防災体制の整備について
非常害時の利用者の避難誘導については、利用者の重度化が進むなかにあって
職員のみの対応には限界があり、地域住民や他の事業所との支援体制の構築が望まれ
る。現状は、隣接する協力病院間での「防災協定」が締結されているが、今後は、地
域の自治組織との間で、相互援助を柱とした「防災協定」の締結を期待したい。
※ サービスの継続性に配慮した対応について
退所時には、他事業所や病院等に引き継ぎ文書や申し送りの手順などが定められて
いるが、家族等が退所後も引き続き、相談を希望する場合、担当者や窓口を明確にし、
口頭だけではなく書面にて説明するなど、サービスの継続性を損なわないような対応
策や体制作りが望まれる。
※ 利用者への入浴の提供について
心身の状況に応じて、清拭以外に手浴、足浴等の対応を行っており、使用物品や介
助方法に対しても個別対応をしているが、湯温管理に関し、用務員が確実に介護職員
へ温度を伝え、介護職員が温度を把握できるように、それぞれ、チェック体制を構築
する必要がある。また、利用者の希望により毎日でも入浴できる体制は構造上、難し
いと思われるが、来年度には個浴のサービスも開始されるとのことであるので、今後、
入浴の希望に関して柔軟な対応が望まれる。
事業所のコメント 当施設は、北九州市より指定管理を受けた公設民営の特別養護老人ホームです。
今回、福祉サービス第三者評価を受審し、客観的な評価を行って頂いたことにより、当
施設の運営やサービス等の現状を把握することができました。
この評価結果を踏まえ、評価の高い点については、施設の特徴として活かしながら継続
し、さらに高い質の向上を目指します。また、評価の低い点については、課題や改善内容
等が明確になりましたので、ご利用者やご家族の皆様に満足していただけるよう全職員一
丸となって改善に向けて努力してまいります。
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）
※評価機関による総評、事業所のコメントは「福祉サービス第三者評価に関する指針」（平成26年４月１日付け雇児発0401第12号、社援発0401第33号、老発0401第11号厚生労働省雇用均等・児童家庭局長、社会・援護局長、老健局長連名通知）別添５「福祉サービス第三者評価結果の公表ガイドライン」で示される、「⑥総評（特に評価の高い点、改善を求められる点）」及び「⑦第三者評価結果 に対する施設・事業所のコメント」に相当するもの。

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

介護給付以外のサービスに要する費用
食事の提供に要する費用の額及びその算定方法
第一段階　　　　３００円／日
第二段階　　　　６００円／日
第三段階①　１，０００円／日
第三段階②　１，３００円／日
第四段階　　１，４４５円／日
滞在に要する費用の額及びその算定方法
第一段階　　　　　　０円／日
第二段階　　　　４３０円／日
第三段階①　　　４３０円／日
第三段階②　　　４３０円／日
第四段階　　　　９１５円／日
利用者が選定する特別な居室の提供を行ったことに伴い必要となる費用の額及びその算定方法
なし
利用者が選定する特別な食事の提供を行ったことに伴い必要となる費用の額及びその算定方法
なし
理美容代及びその算定方法
実費
当該介護サービスにおいて提供される便宜のうち、日常生活においても通常必要となるものに係る費用（日常生活費）の額及びその算定方法
実費
社会福祉法人等による利用者負担軽減制度の実施の有無 あり
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