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福岡県

2024年11月14日13:04 公表

グループホーム新池

記入日：2024年11月14日
介護サービスの種類
認知症対応型共同生活介護
所在地
〒804-0082　福岡県　　北九州市　戸畑区　新池　３－３－１９　
連絡先
Tel：093-871-4341／Fax：

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

ぐるーぷほーむしんいけ
グループホーム新池
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

6290802011458
法人等の主たる
事務所の所在地

〒804-0082

福岡県　北九州市　戸畑区　新池３丁目３丁目３-１９
法人等の連絡先 電話番号 093-871-4341
ＦＡＸ番号
ホームページ なし
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 川口　時生
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 2004/10/01
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 なし
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 あり 1 グループホーム新池 福岡県　北九州市　戸畑区　新池３丁目３－１９
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 なし
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 あり 1 グループホーム新池 福岡県　北九州市　戸畑区　新池３丁目３－１９
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) ぐるーぷほーむ　しんいけ
グループホーム新池
事業所の所在地 〒804-0082 市区町村コード 北九州市戸畑区
（都道府県から番地まで） 福岡県　　北九州市　戸畑区　新池　３－３－１９
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 093-871-4341
FAX番号
ホームページ なし
介護保険事業所番号 4070300647
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 川口　剛史
職名 管理者
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2005/01/01
指定の年月日 介護サービス 2005/01/01
介護予防サービス 2006/04/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2023/01/01
介護予防サービス 2023/01/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
ＪＲ戸畑駅から徒歩１５分。もしくは西鉄バス千防から徒歩１分。
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
管理者 0人 1人 ― ― 1人 0.5人
計画作成担当者 0人 1人 1人 0人 2人 0.3人
介護職員 8人 1人 3人 1人 13人 8.6人
看護職員 0人 0人 1人 0人 1人 0.1人
その他の従業者 0人 0人 1人 0人 1人 1人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である計画作成担当者のうち介護支援専門員の人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
0人 0人 1人 0人
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 4人 0人 1人 0人
実務者研修 2人 1人 1人 0人
介護職員初任者研修 7人 0人 0人 0人
介護支援専門員 0人 1人 1人 0人
夜勤・宿直を行う従業者の人数 夜勤 6人
宿直 1人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護初任者研修
介護職員１人当たりの利用者数 1人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 計画作成担当者 介護職員
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 1人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 1人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 2人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 2人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 2人 2人
５年～１０年未満の者の人数 0人 1人 3人 1人
１０年以上の者の人数 1人 0人 1人 1人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 研修資料を利用した、毎月の社内研修
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
人 人 人 人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 あり
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 人
認知症介護実践者研修修了者の人数 人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
家族の代わりに、個人の尊厳を大切にし、介護計画に基づいた日常生活を安心して暮せる様、援助をしていく。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
各人の残存能力に応じた、日常生活動作による機能訓練に努める。（掃除、洗濯、料理、買い物、散歩等）
その他、脳トレ、音楽を聴いたり、歌ったり、楽器（カスタネット、鈴）ゲーム等による余暇時間を作って居る。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
夜間支援体制加算（Ⅰ） あり
夜間支援体制加算（Ⅱ） なし
認知症行動・心理症状緊急対応加算 なし
若年性認知症利用者受入加算 なし
入院時費用 なし
看取り介護加算（予防を除く） なし
医療連携体制加算（Ⅰ）イ（予防を除く） なし
医療連携体制加算（Ⅰ）ロ（予防を除く） なし
医療連携体制加算（Ⅰ）ハ（予防を除く） あり
医療連携体制加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） なし
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
退居時情報提供加算 なし
退居時相談援助加算 なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
認知症チームケア推進加算（Ⅰ） なし
認知症チームケア推進加算（Ⅱ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
栄養管理体制加算 なし
口腔衛生管理体制加算 なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 なし
新興感染症等施設療養費 なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（２） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（３） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（４） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（５） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（６） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（７） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（８） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（９） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１０） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１１） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１２） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１３） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１４） なし
短期利用認知症対応型共同生活介護の提供 なし
共用型指定認知症対応型通所介護の提供 なし
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 野田内科循環器科クリニック
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 野田内科循環器科クリニック
上記以外の協力医療機関 あり
（その名称） 戸畑総合病院
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 あり
（その名称） 戸畑総合病院
看護師の確保方法 職員として配置
（契約の場合、契約先の名称）
バックアップ施設の名称 戸畑総合病院　介護老健牧山いわき苑
（協力の内容） ・当ホームからの退去者に対する、サービスの提供確保のための連携支援。
・当ホームの利用者に対しての緊急時の対応等。　　　　　　　　
・老健施設の利用者を、当ホームでの受け入れ協力。
運営推進会議の開催状況（前年度）
（開催実績） 6回 （参加者延べ人数） 7人
（協議内容等） １．認知症サポーター
２．人材育成について
３．介護給付金変更について
４．心身機能の低下による～
５．外部評価に係る変更について
６．成年後見人制度について
地域・市町村との連携状況 自治委員、民生委員や地域住民との連携が取れて居る。
地域包括センターには、色々な事でご指導を頂いて居る。
利用に当たっての条件 認知症状態で（要支援２～要介護５）、概ね日常生活が可能で有り共同生活をすることに支障のない方、家庭で介護をする事が困難な方。
退居に当たっての条件 入居者同士のトラブルを起こした場合。　重度化のよる自傷他害の恐れが有る場合。
利用料を2か月以上未納の場合。　　　　 入院期間が1ヶ月を超える場合。　　　　
身体機能が著しく低下し、医師より在宅介護困難とされた場合。
入居定員 1ユニット9人
認知症対応型共同生活介護の入居者の状況
入居者の人数 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 1人 0人 0人 1人 0人 2人
８５歳以上 0人 1人 3人 2人 1人 0人 7人
入居者の平均年齢 86歳
入居者の男女別人数 男性 1人 女性 8人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 100％
認知症対応型共同生活介護を退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人 1人 0人 1人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
３年未満		 ３年以上
５年未満		 ５年以上
１0年未満		 １0年以上
入居者数 1人 0人 0人 3人 3人 2人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物形態 単独型
建物構造 鉄骨造り２階建ての全階部分
広さ等 敷地面積 延床面積 1室当たりの居室面積
370㎡ 332㎡ 8.92㎡
二人部屋の有無 なし
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 3か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 3か所
個室の便所の設置数 0か所 （個室における便所の設置割合） 0％
（うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
浴室の設備状況
浴室の総数 1か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
1か所 0か所 0か所 0か所
その他の浴室の設備の状況
居間、食堂、台所の設備状況 各個人の居室から出た中央に居間、食席が有る。
台所は1階にあり、リフトにて料理を上げている。
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） １階ホール
バリアフリーの対応状況
（その内容） 玄関、台所、風呂場に段差があり、可動式スロープにて解消できている。
消火設備等の状況 あり
（その内容） スプリンクラー・自動通報装置・消火器・警報機
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 一部あり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 370㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 331㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 苦情、相談窓口
電話番号 093-871-4341
対応している時間 平日 9時00分～22時00分
土曜 9時00分～22時00分
日曜 9時00分～22時00分
祝日 9時00分～22時00分
定休日 常に管理者と役員がホームに居るので、時間外の対応もして居る。
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 管理者が同居し、代表、職員も殆どが地域住民で有る事から、近隣住民とも関わりが深い。
馴染み深い関係を持っているので、地域主催の諸行事に参加させてもらえ、地域住民の理解が有り交流はかなり円滑にできている。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
元料理店と云う点を活かし、季節感を損なわない食事を心がけている。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
地域密着型サービスの外部評価の実施状況 なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日） 2024/1/16
実施した評価機関の名称 特定非営利活動法人北九州シーダブル協会
当該結果の開示状況 あり
http://www.wam.go.jp/wamappl/hyoka/003hyoka/hyokekka.nsf/aOpen?OpenAgent&JNO=4070300647&SVC=0001096&BJN=00&OC=01
PDFファイル

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

利用料等（入居者の負担額）
家賃（月額） 31,500円
敷金 なし （その費用の額） 0円
保証金の有無
（前払金）		 あり （その費用の額） 100,000円
（保全措置の内容） ２年償却
居室内の床、クロス、備品等の補修費
（償却の有無） あり
食材料費 あり （朝食） 0円
（昼食） 0円
（夕食） 0円
（おやつ） 0円
（又は1日） 1.500円
その他の費用
①理美容代 あり （その費用の額） 円
算定方法 個人負担
②おむつ代 あり （その費用の額） 円
算定方法 個人負担
③その他 （ 個人的嗜好品 ） あり （その費用の額） 円
算定方法 個人負担
④その他 （ 衣服 ） あり （その費用の額） 円
算定方法 個人負担
⑤その他 （ 個人的備品 ） あり （その費用の額） 円
算定方法 個人負担
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