介護事業所検索　介護サービス情報公表システム

福岡県

2025年12月22日13:31 公表

有料老人ホーム　小文字の郷

記入日：2025年12月01日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒802-0026　福岡県北九州市小倉北区大畠１丁目７－１５　
連絡先
Tel：093-541-2188／Fax：093-541-2199

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

かぶしきがいしゃ　ぱいん
株式会社　パイン
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

9290001031635
法人等の主たる
事務所の所在地

〒811-0213

福岡県福岡市東区和白丘２丁目１１番１７号
法人等の連絡先 電話番号 092-608-1368
ＦＡＸ番号 092-608-1831
ホームページ あり
http://www.cedar-group.co,jp/pine
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 松尾　剛
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 2008/04/01
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 1 わじろの郷 福岡県福岡市和白丘２丁目１１－１７
福祉用具貸与 あり 1 株式会社パイン　福祉事業部 福岡県福岡市東区三苫7-19-1-1
特定福祉用具販売 あり 1 株式会社パイン　福祉事業部 福岡県福岡市東区三苫7-19-1-1
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 1 わじろの郷 福岡県福岡市和白丘２丁目１１－１７
介護予防福祉用具貸与 あり 1 株式会社パイン　福祉事業部 福岡県福岡市東区三苫7-19-1-1
特定介護予防福祉
用具販売		 あり 1 株式会社パイン　福祉事業部 福岡県福岡市東区三苫7-19-1-1
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) ゆうりょうろうじんほーむ　こもんじのさと
有料老人ホーム　小文字の郷
事業所の所在地 〒802-0026 市区町村コード 北九州市小倉北区
（都道府県から番地まで） 福岡県北九州市小倉北区大畠１丁目７－１５
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 093-541-2188
FAX番号 093-541-2199
ホームページ なし
http://www.cedar-group.co,jp/pine
介護保険事業所番号 4070403268
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 古賀　正親
職名 施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2008/06/01
指定の年月日 介護サービス 2008/06/01
介護予防サービス 2008/06/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2020/06/01
介護予防サービス 2020/06/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2008/06/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 あり
事業所までの主な利用交通手段
西鉄バス（神岳１丁目）下車、徒歩10分　北九州市都市高速足立インター下車５分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 0人 1人 0人 0人 1人 0.9人
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
看護職員 3人 1人 0人 0人 4人 3.8人
介護職員 11人 2人 2人 0人 15人 12.7人
機能訓練指導員 0人 1人 0人 0人 1人 0.1人
計画作成担当者 0人 1人 0人 0人 1人 0.8人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 37.5時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 5人 2人 0人 0人
実務者研修 4人 1人 0人 0人
介護職員初任者研修 5人 1人 1人 0人
介護支援専門員 0人 1人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 1人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 2人
平均時の人数 2人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
看護職員 3人 1人 0人 0人 4人 3.8人
介護職員 10人 2人 2人 0人 14人 12.0人
機能訓練指導員 0人 1人 0人 0人 1人 0.1人
計画作成担当者 0人 0人 1人 0人 1人 0.8人
その他の従業者 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 37.5時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 5人 2人 0人 0人
実務者研修 4人 1人 0人 0人
介護職員初任者研修 5人 1人 1人 0人
介護支援専門員 0人 1人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 1人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護福祉士
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 3.2人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 2人 0人 2人 1人 0人 0人
前年度の退職者数 3人 0人 4人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 2人 0人 1人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 2人 0人 4人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 2人 1人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 2人 1人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 3人 0人 1人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 1人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 1人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 入社時オリエンテーション・スキルアップ研修Ⅰ・スキルアップ研修Ⅱ・トレーニング研修
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
人 人 人 人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 人
認知症介護実践者研修修了者の人数 2人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
入居者に対しホームにおいて、介護保険法令を遵守し、利用者の有する能力に応じ、自立した
日常生活を営む事が出来るよう、入浴、排泄、食事の介助、機能訓練、療養時の世話、その他
の生活全般にわたり支援することを目的として、利用者が安心して楽しく生活できるような環境を
作り、関係市町村、地域の保険・医療・福祉サービスとの親密な連携を図ることで総合的なサー
ビスの提供に努める事を運営方針とする。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
利用者がいつまでも活力に溢れた毎日を送れるような健康の維持と、利用者ができる事を増やして生活動作を高めていき、より質の高い生活を送れることを目指しています。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） なし
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） あり
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 なし
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
退居時情報提供加算 あり
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） さがら内科クリニック
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） さがら内科クリニック
上記以外の協力医療機関 あり
（その名称） 新小文字病院
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 あり
（医療機関の名称） さがら内科クリニック
協力歯科医療機関 あり その名称 鳥尾歯科医院
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
各居室
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 一時介護室なし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） なし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 あり
判断基準・手続について
(その内容） 事業者は入居者に対して適切な介護を提供するために必要と判断
する場合には本契約に基づくサービス提供場所を目的施設内に於
いて変更する場合があります。
①事業者の指定する医師の意見を聞く。
②入居者の意思を確認する。
③入居者の身元引受人等の意見を聞く。居室変更の際は指定の用紙を提出
して頂いた上で前居室の原状回復費を負担して頂きます。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容）
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 なし
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 入居時、要支援要介護認定者
契約の解除の内容 入居契約書　第33条　第34条　第35条に準ずるものとする。
●入居契約書　第33条（契約の終了）
　次の各号のいずれかに該当する場合に、本契約は終了するものとします。
一　入居者が死亡したとき
二　事業者が第34条（事業者からの契約解除）に基づき解除を通告し、予告期間が満了したとき
三　入居者が第35条（入居者からの契約解除）に基づき契約解除を行ったとき
四　入居者が90日以上の入院加療が必要と診断されたとき
五　入居者が介護保険における「自立」（介護保険適応外）となったとき
　　　この場合90日の予告期間をおく
●入居契約書　第34条（事業者からの契約解除）
　事業者は、入居者が次の各号のいずれかに該当し、かつ、そのことが本契約をこれ以上将来にわたって維持することが社会通念上著しく困難と認められる場合に、本契約を解除することがあります。
一　家賃又は管理費その他の費用の支払いを正当な理由なく、2ヶ月以上遅滞するとき
二　入居申込書に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居したとき
三　第24条（禁止又は制限される行為）の規定に違反したとき
四　身体に著しい変化があり、医療依存度が施設対応不可能と判断したとき
五　入居者の行動が、集団生活を営むことが困難な状態であり、かつ、入居者に対する通常の介護方法ではこれを防止あるいは調節することができないとき
六　入居者が自分自身を傷つけたり他人に危害を加えたりする行為が見られたとき　
七　身元引受人が不在もしくは連絡がとれなくなったとき
八　入居者が長期の外出（90日以上）をするとき
九　入居者及びその関係者が当社の運営を著しく妨害する行為がみられたとき
十　入居者が「暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律」第2条に定める指定暴力団または指定暴力団連合（以下「指定暴力団等」という）の構成員及びその周辺の者であることが明らかになったとき、または指定暴力団等及び反社会的勢力との取引が明らかになったとき
十一　入居者又は身元引受人等が保証会社との協議に応じないとき
●入居契約書　第35条（入居者からの契約解除）
入居者は、事業者に対して、少なくとも30日前に解約の申し入れを行うことにより、本契約を解除することができます。解除の申し入れは、事業者の定める「退居届（解約届）」を事業者に届け出るものとし、「退居届（解約届）」に契約解除日を明示します。
２　入居者が前号の「退居届（解約届）」を提出しないで居室を退居した場合には、事業者が入居者の退居の事実を知った日の翌日から起算して30日目をもって本契約は解除されたものとします
体験入居の内容 2泊3日（5食付）14,300円（税込）※但し空室がある時のみとする
入居定員 52人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 1人 1人 1人 0人 0人 3人
７５歳以上８５歳未満 2人 1人 1人 1人 0人 5人
８５歳以上 13人 11人 6人 4人 0人 34人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 0人 0人
８５歳以上 0人 3人 7人 10人
入居者の平均年齢 90.0歳
入居者の男女別人数 男性 13人 女性 39人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 98％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 3人 0人 0人 3人
医療機関 0人 4人 6人 7人 0人 17人
死亡者 0人 0人 4人 5人 0人 9人
その他 0人 3人 0人 0人 0人 3人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 14人 7人 28人 3人 0人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし 0 0㎡
一般居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
介護居室個室 あり 52 19.2㎡
介護居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
一時介護室 あり 0㎡
19.2㎡
0㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 3か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 3か所
個室の便所の設置数 52か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 52か所
浴室の設備状況
浴室の総数 1か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
0か所 1か所 0か所 0か所
その他の浴室の設備の状況 大浴場に入浴用リフトを設置している。
食堂の設備状況 給湯コーナー
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） コインランドリー、シアタールーム、自動販売機、ゲストルーム
バリアフリーの対応状況
（その内容） 全館バリアフリー
消火設備等の状況 あり
（その内容） 消化器、消火栓、スプリンクラー、粉末消化設備
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 1,309.05㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 あり
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 2,383㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 あり
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 苦情相談窓口　小文字の郷　古賀　正親（管理者）
電話番号 093-541-2188
対応している時間 平日 9時00分～17時00分
土曜 9時00分～17時00分
日曜 9時00分～17時00分
祝日 9時00分～17時00分
定休日 なし
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 当施設の介護スタッフは半数以上介護福祉士の資格を有しており、質の高い介護を目指しています。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 なし
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 月払い方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 敷金
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
150,000円 150,000円 150,000円 52室
留意事項
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 なし
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） 0％
償却年月数
留意事項
解約時返還金の算定方法 敷金より現状回復費を引いた額
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 41,800円
留意事項 事務管理、生活支援サービスの人件費、供用施設の維持管理費、備品、消耗品　洗濯費
食費 あり （その費用の額） 52,920円
留意事項 朝食550円　昼食550円　夕食664円（3食30日間喫食した費用、食数に応じ返金）
光熱水費 あり （その費用の額） 17,600円
留意事項 1日586円
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス なし
（その内容及び利用料） 協力医療機関以外の受診介助や入退院時の同行　2,750円／時間　（交通費は実費）
個人の希望による外出介助　2,750円／時間　（交通費は実費）
家賃相当額 なし
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
50,000円 50,000円 50,000円 52室
留意事項
その他に必要な月額利用料 なし
（その内容及び利用料）
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 あり
（その内容及び利用料） 協力医療機関以外の受診介助や入退院時の同行　2,750円／時間　（交通費は実費）
個人の希望による外出介助　2,750円／時間　（交通費は実費）

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 なし あり なし 必要に応じ適宜実施
排泄介助・おむつ交換 なし あり なし 必要に応じ適宜実施
おむつ代 なし なし あり 実費負担
入浴（一般浴）介助・清拭 なし あり なし 週3回実施
特浴介助 なし なし なし 実施いたしません
身辺介助（移動・着替え等） なし あり なし 必要に応じ適宜実施
機能訓練 なし あり なし 必要に応じ適宜実施
通院介助（協力医療機関） なし あり なし 必要に応じ適宜実施
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり 2,750円／時間（交通費は実費）
生活サービス
居室清掃 なし あり なし 週1回を標準とします
リネン交換 あり なし なし 週1回を標準とします
日常の洗濯 あり あり なし 必要に応じ適宜実施
居室配膳・下膳 なし あり なし 必要に応じ適宜実施
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし なし 治療食の提供について実費負担
おやつ なし なし なし 食費に含まれます
理美容師による理美容サービス なし なし なし 実費負担
買い物代行（通常の利用区域） なし あり なし 週1回指定日のみ
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり 2,750円／時間　（交通費は実費）
役所手続き代行 なし あり なし 月1回指定日のみ
金銭・貯金管理 なし あり なし 相談に応じます
健康管理サービス
定期健康診断 なし なし あり 実費負担
健康相談 なし あり なし 必要に応じ適宜実施
生活指導・栄養指導 なし あり なし 必要に応じ適宜実施
服薬支援 なし あり なし 必要に応じ適宜実施
生活リズムの記録（排便・睡眠等） なし あり なし 必要に応じ適宜実施
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） なし あり なし 必要に応じ適宜実施
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり 2,750円／時間　（交通費は実費）
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし なし 実施いたしません
入院中の見舞い訪問 なし あり なし 必要に応じ適宜実施
menu