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福岡県

2026年04月13日10:09 公表

わじろの郷

記入日：2025年10月24日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒811-0213　福岡県福岡市東区和白丘二丁目１１番１７号　わじろの郷ビル
連絡先
Tel：092-608-1368／Fax：092-608-1831

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

かぶしきがいしゃ　ぱいん
株式会社　パイン
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

9290001031635
法人等の主たる
事務所の所在地

〒811-0213

福岡県福岡市東区和白丘二丁目１１番１７号
法人等の連絡先 電話番号 092-608-1368
ＦＡＸ番号 092-608-1831
ホームページ あり
http://www.cedar-group.co.jp/pine
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 松尾　剛
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 2008/04/01
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 1 有料老人ホーム　小文字の郷 北九州市小倉北区大畠一丁目７番１５号
福祉用具貸与 あり １ 株式会社　パイン 福岡市東区三苫七丁目1番9号１
特定福祉用具販売 あり １ 株式会社　パイン 福岡市東区三苫七丁目1番9号１
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 1 有料老人ホーム　小文字の郷 北九州市小倉北区大畠１丁目７番１５号
介護予防福祉用具貸与 あり 1 株式会社　パイン 福岡市東区三苫七丁目1番9号１
特定介護予防福祉
用具販売		 あり 1 株式会社　パイン 福岡市東区三苫七丁目1番9号１
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) わじろのさと
わじろの郷
事業所の所在地 〒811-0213 市区町村コード 福岡市東区
（都道府県から番地まで） 福岡県福岡市東区和白丘二丁目１１番１７号
（建物名・部屋番号等） わじろの郷ビル
事業所の連絡先 電話番号 092-608-1368
FAX番号 092-608-1831
ホームページ あり
http://www.cedar-group.co.jp/pine
介護保険事業所番号 4070802485
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 池田　新吾
職名 管理者
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2008/06/01
指定の年月日 介護サービス 2008/06/01
介護予防サービス 2008/06/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2020/06/1
介護予防サービス 2020/06/1
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2008/06/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
ＪＲ鹿児島本線で福工大前駅より徒歩１５分
西鉄バス和白丘バス停より徒歩５分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 0人 1人 0人 0人 1人 0.9人
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
看護職員 6人 0人 3人 0人 9人 8.9人
介護職員 23人 1人 3人 0人 27人 24.7人
機能訓練指導員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
計画作成担当者 2人 0人 0人 0人 2人 2.0人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 2人 0人 0人 0人 2人 2.0人
その他の従業者 0人 0人 1人 0人 1人 0.5人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 37.5時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 14人 1人 2人 0人
実務者研修 13人 1人 1人 0人
介護職員初任者研修 9人 1人 2人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 1人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 1人
平均時の人数 4人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
看護職員 6人 0人 3人 0人 9人 8.9人
介護職員 23人 1人 3人 0人 27人 24.7人
機能訓練指導員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
計画作成担当者 2人 0人 0人 0人 2人 2.0人
その他の従業者 2人 0人 1人 0人 3人 2.5人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 37.5時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 14人 1人 2人 0人
実務者研修 13人 1人 1人 0人
介護職員初任者研修 9人 1人 2人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 1人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護福祉士・介護職員初任者研修・実務者研修
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 2.9人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 5人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 1人 1人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 4人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 1人 1人 1人 0人
３年～５年未満の者の人数 1人 2人 3人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 2人 1人 8人 2人 0人 0人
１０年以上の者の人数 3人 0人 8人 0人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 1人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 2人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容）
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 0人
認知症介護実践者研修修了者の人数 0人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
１、その人らしい生活が維持できる事を目指します。※価値観や生活リズムを変えることなく、その人らしい生活が維持できるよう援助します。２、入居者様一人ひとりを尊重しあえる人間関係を構築します。※入居者様は、人生の大先輩であるという事を忘れない姿勢で援助します。３、健康管理並びに機能維持を図り、積極的に社会参加することを推進します。※目的をもってはつらつとした生活を目指します。４、入居者様の人権・プラバシーを保護し、安心できる生活環境を整えます。※個人情報保護に努め、安心できる生活環境を提供します。５、身体拘束を廃止し、入居者様の自由を制限しない事に努めます。※どのような状況でも（生命に危険がない限り）、入居者様の意志と自由に配慮します。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
利用者に対しホームにおいて、介護保険法令等を遵守し、利用者の有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことが出来るよう、入浴・排泄・食事の介護、機能訓練・療養時の世話、その他の生活全般にわたり支援することを目的として、利用者が安心して楽しく生活できるような環境を作り、関係市町村、地域の保険・医療・福祉サービスとの綿密な連携を図ることで総合的なサービスの提供に努める事を運営方針とする。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） あり
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） あり
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 なし
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
退居時情報提供加算 あり
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 福岡和白病院
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 福岡和白総合健診クリニック
上記以外の協力医療機関 あり
（その名称） たろうクリニック
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 あり
（医療機関の名称） 福岡和白病院
協力歯科医療機関 あり その名称 和白歯科クリニック
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
全居室対応
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 全て介護居室な為なし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 入居契約第4条
入居者は契約第32条（契約の終了）に基づく契約の終了がない限り、本契約の規定に従い、居住を目的として居室及び共用施設を利用することができます。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容） なし
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 全て介護居室な為なし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容） なし
その他へ移る場合 あり
判断基準・手続について
(その内容） 事業者は入居者に対して適切な介護を提供するために必要と判断
する場合には本契約に基づくサービス提供場所を目的施設内に於
いて変更する場合があります。
①事業者の指定する医師の意見を聞く。
②入居者の意思を確認する。
③入居者の身元引受人等の意見を聞く。
追加的費用の有無 あり
居室利用権の取扱い
(その内容） 入居契約第4条
入居者は契約第33条（契約の終了）に基づく契約の終了がない限り、本契約の規定に従い、居住を目的として居室及び共用施設を利用することができます。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 なし
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 特になし
契約の解除の内容 （事業者からの契約解除）
第34条　事業者は、入居者が各号のいずれかに該当し、かつ、そのことが本契約をこれ以上将来にわた
って維持することが社会通念上著しく困難と認められる場合に、本契約を解除することがあります。
一　家賃又は管理費その他の費用の支払いを正当な理由なく、2ヵ月以上遅滞するとき
　二　入居申込書に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居したとき
　三　第24条（禁止又は制限される行為）の規定に違反したとき
　四　身体に著しい変化があり、医療依存度が施設対応不可能と判断したとき
　五　入居者の行動が、集団生活を営むことが困難な状態であり、かつ、入居者に対する通常の介護方法ではこれを防止あるいは調　　　節することができないとき
　六　入居者が自分自身を傷つけたり他人に危害を加えたりする行為がみられたとき
　七　身元引受人が不在若しくは連絡がとれなくなったとき
　八　入居者が長期の外出（60日以上）をするとき
　九　入居者及びその関係者が当社の運営を著しく妨害する行為がみられたとき
　十　入居者が「暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律」第2条に定める指定暴力団または指定暴力団連合以下「指定暴力　　　団等」という）の構成員及びその周辺の者であることが明らかになったとき、または指定暴力団等及び反社会的勢力との取引　　　が明らかになったとき
　十一　入居者又は身元引受人等が保証会社との協議に応じないとき

２　前項第一号から第七号による契約の解除の場合事業所は次の各号の手続きによって行います。
　一　契約解除の通告については、緊急性がある場合を除き60日の予告期間をおく
　二　前号の通告に先立ち、入居者及び身元引受人等に弁明の機会を設ける
　三　解除通告に伴う予告期間中に、入居者の移転の有無について確認し、移転先がない場合には入居者や身元引受人等、その他関　　　係者・関係機関と協議し、移転先の確保について協力する

３　本条第１項第四号から第六号によって契約を解除する場合には、事業者は次の各号の手続きを行います。
一　医師の意見を聴く
二　一定の観察期間をおく

（入居者からの解約）
第34条　入居者は、事業者に対して、少なくとも３０日前に解約の申し入れを行うことにより、本契約を解約することができます。解除の申し入れは事業者の定める「退去届（解約届）」を事業者に届け出るものとし、「退去届（解約届）」に契約解除日を明示します。
２　入居者が前項の「退去届（解約届）」を提出しないで居室を退去した場合には、事業者が入居者の退去の事実を知った日の　　　　翌日から起算して３０日目をもって本契約は解除されたものとします。
体験入居の内容 空室がある場合に体験入居できます。利用料金　２泊３日　１４,３００円　５食食事つき　消費税込。電気代等は含みます。
入居定員 99人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 1人 1人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 3人 0人 2人 4人 2人 11人
８５歳以上 19人 16人 15人 12人 6人 68人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 2人 0人 2人
８５歳以上 0人 5人 12人 17人
入居者の平均年齢 91歳
入居者の男女別人数 男性 27人 女性 72人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 100％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 3人 6人 7人 2人 18人
死亡者 0人 4人 4人 7人 1人 16人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 18人 19人 56人 4人 1人 1人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 あり
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 あり
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし 0㎡
一般居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
介護居室個室 あり 99 17.8㎡
介護居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
一時介護室 なし 0㎡
0㎡
0㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 8か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 8か所
個室の便所の設置数 99か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 94か所
浴室の設備状況
浴室の総数 8か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
6か所 1か所 1か所 1か所
その他の浴室の設備の状況 大浴槽内にリフト浴設置
食堂の設備状況 わじろの郷（わじろの郷ビル3階～6階）
3階2箇所
4階2箇所
5階1箇所
6階1箇所
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） デイルーム（多目的室）
図書室
カラオケルーム
シアタールーム
リハビリ室
バリアフリーの対応状況
（その内容） 各個浴昇降機設置
消火設備等の状況 あり
（その内容） 消火器・スプリンクラー・屋内消火栓・自動火災報知機非常警報・誘導等・非難器具・防排煙。連結送水管非常電源
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 4,306.96㎡
事業所を運営する法人が所有 一部あり
抵当権の設定 なし
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 9,768.96㎡
事業所を運営する法人が所有 一部あり
抵当権の設定 なし
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 苦情相談窓口　施設長　池田　新吾
電話番号 092-608-1368
対応している時間 平日 8時30分～17時00分
土曜 8時30分～17時00分
日曜 8時30分～17時00分
祝日 8時30分～17時00分
定休日 なし
留意事項 相談・苦情に対する常設の窓口として、相談担当者を置いている。また担当者が不在のときは基本的な事項については誰でも対応できるようにするとともに、担当者に必ず引き継ぐようにする。苦情の受付は口頭等でも行うが窓口に苦情・要望箱を設置し、文書による苦情・要望にも応えられるよう対応する。
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 個々の尊厳を守り、自立支援に向けケアプランに基づいた質の高いサービス提供ができるよう
定期的に研修、勉強会を実施し、従業員の質向上に努めています。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 月払い方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 なし
前払金の名称
前払金の額
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 なし
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） 0％
償却年月数
留意事項
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 57,200円
留意事項 ・共用部の照明・空調、車両管理費、保険料等　・日常業務に係る事務員費、消耗品費・事務用品費・通信費・共用部分の清掃　費・ゴミの収集費・植栽管理・環境美化費の実費費用を見込んでおり、入居者に対して応分の費用負担を加味し算定しており　ます。（消費税込）
食費 あり （その費用の額） 52,920円
留意事項 給食業者との給食委託契約に基づき、満室時の入居者数に対しての実費の費用を見込んでおり、入居者に対し応分の費用負担を加味し算定しております。朝食　５５０円　昼食　５５０円　夕食　６６４円（税込）※１ヶ月３０日計算　※朝食・昼食・夕食は全て軽減率８％適用
光熱水費 あり （その費用の額） 18,700円
留意事項 居室の水道代（トイレ・洗面所）及び電気代（家電品・エアコン）等の実費費用を見込んでおり、入居者に対し、応分の費用負担を加味して算定しております。（税込）
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス あり
（その内容及び利用料） 協力指定病院以外の受診付き添い
2,750円／時間＋交通費
定期サービス以外の買物及び買物代行
2,750円／時間＋交通費
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
50,000円 70,000円 50,000円 40室
留意事項 50,000～70,000の幅で18種類の居室タイプ
その他に必要な月額利用料 あり
（その内容及び利用料） コインランドリー　洗濯機275円　乾燥機165円
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 なし
（その内容及び利用料）

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし 必要に応じ適宜実施
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし 必要に応じ適宜実施
おむつ代 なし なし あり 希望者に対して実施
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし なし 週3回実施
特浴介助 あり なし なし
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし 必要に応じ適宜実施
機能訓練 あり なし なし 週3回以上実施
通院介助（協力医療機関） あり なし なし 必要に応じ適宜実施
通院介助（協力医療機関以外） なし あり あり 1時間2,750円＋交通費
生活サービス
居室清掃 あり なし なし 週1回を標準とし、必要に応じ適宜実施
リネン交換 あり なし なし 週1回を標準とし、必要に応じ適宜実施
日常の洗濯 あり なし なし 必要に応じ適宜実施（ﾗﾝﾄﾞﾘｰ使用料　洗濯機275円　乾燥機165円）
居室配膳・下膳 あり なし なし 必要に応じ適宜実施
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし あり あり 必要に応じ適宜実施・治療食の提供について実費負担
おやつ なし あり なし 食費に含まれます
理美容師による理美容サービス なし あり あり 実費負担
買い物代行（通常の利用区域） あり なし なし 週1回指定日のみ
買い物代行（上記以外の区域） なし あり あり 1時間2,750円＋交通費
役所手続き代行 あり なし なし 必要に応じ適宜実施
金銭・貯金管理 なし なし なし 金銭管理について、認知症老人日常生活自立度判定基準Ⅱ以上で希望者のみ実施。貯金管理は行いません。
健康管理サービス
定期健康診断 なし なし あり 年に2回希望者に対して実施。費用は実費
健康相談 あり なし なし 必要に応じ適宜実施
生活指導・栄養指導 あり なし なし 必要に応じ適宜実施
服薬支援 あり なし なし 必要に応じ適宜実施
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし 必要に応じ適宜実施
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり なし なし 必要に応じ適宜実施
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし あり あり 1時間2,750円＋交通費
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし なし 実施なし
入院中の見舞い訪問 なし なし なし 必要に応じ適宜実施
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