介護事業所検索　介護サービス情報公表システム

福岡県

2025年10月23日10:27 公表

フェリオ天神

記入日：2025年10月07日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒810-0002　西中洲11-25　フェリオ天神
連絡先
Tel：092-724-5200／Fax：092-724-5003

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

しにあらいふかんぱにー
株式会社シニアライフカンパニー
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

2010601053856
法人等の主たる
事務所の所在地

〒151-0053

東京都渋谷区代々木４丁目３６番１９号
法人等の連絡先 電話番号 03-6634-9779
ＦＡＸ番号 03-6634-9779
ホームページ あり
https://www.felio.life
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 伏見 有貴
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 2018/8/30
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 2 ①フェリオ天神
②フェリオ百道		 ①福岡市中央区西中洲11-25
②福岡市早良区百道1-25-19
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 あり １ 介護計画百道 福岡市早良区百道1-25-10
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり ①フェリオ天神
②フェリオ百道		 ①福岡市中央区西中洲11-25
②福岡市早良区百道1-25-19
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) ふぇりおてんじん
フェリオ天神
事業所の所在地 〒810-0002 市区町村コード 福岡市中央区
（都道府県から番地まで） 西中洲11-25
（建物名・部屋番号等） フェリオ天神
事業所の連絡先 電話番号 092-724-5200
FAX番号 092-724-5003
ホームページ あり
https://www.felio.life
介護保険事業所番号 4071003265
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 池上　清人
職名 ホームマネージャー
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2019/09/01
指定の年月日 介護サービス 2019/09/01
介護予防サービス 2019/09/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2019/09/01
介護予防サービス 2019/09/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2019/09/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
福岡市営地下鉄七隈線天神南駅下車
福岡市営地下鉄空港線天神駅下車
西鉄大牟田線福岡天神駅下車
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 1人
生活相談員 2人 0人 0人 0人 2人 1.5人
看護職員 6人 0人 2人 0人 8人 7.5人
介護職員 36人 0人 5人 0人 41人 39.7人
機能訓練指導員 3人 0人 1人 0人 4人 3.5人
計画作成担当者 2人 0人 0人 0人 2人 2人
栄養士 2人 0人 0人 0人 2人 2人
調理員 6人 0人 3人 0人 9人 8.0人
事務員 3人 0人 0人 0人 3人 2.8人
その他の従業者 1人 0人 1人 0人 2人 2人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 38.3時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 30人 0人 2人 0人
実務者研修 6人 0人 2人 0人
介護職員初任者研修 0人 0人 1人 0人
介護支援専門員 5人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 1人 0人 0人 0人
作業療法士 2人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 1人 0人
看護師及び准看護師 6人 0人 2人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 1人
平均時の人数 1人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 1人 0人 1人 0人 2人 1.5人
看護職員 6人 0人 2人 0人 8人 7.4人
介護職員 36人 0人 5人 0人 41人 39.7人
機能訓練指導員 3人 0人 1人 0人 4人 3.5人
計画作成担当者 2人 0人 0人 0人 2人 2人
その他の従業者 1人 0人 1人 0人 2人 1.8人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 38.3時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 30人 0人 2人 0人
実務者研修 6人 0人 2人 0人
介護職員初任者研修 0人 0人 1人 0人
介護支援専門員 2人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 1人 0人 0人 0人
作業療法士 2人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 1人 0人
看護師及び准看護師 6人 0人 2人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護福祉士・介護支援専門員・社会福祉士・甲種防火防災管理者
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 1.6人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 5人 0人 20人 1人 0人 0人
前年度の退職者数 5人 1人 17人 1人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 2人 2人 15人 1人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 4人 0人 6人 1人 1人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 7人 1人 1人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 4人 2人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 4人 0人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 1人 1人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 2人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 1人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 1人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 2人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 1人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） eラーニング　ジョブメドレー
コンプライアンス研修全般
事故・苦情・身体拘束・虐待・衛生関連ウェブ勉強会
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 1人
認知症介護実践者研修修了者の人数 1人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
本事業は、要介護状態等によって自立した生活が困難になったご入居者様に対して、心身の状況に合せた個別の特定施設サービス計画に基づき、入浴、排泄、食事等の介護その他日常生活上の世話、機能訓練及び療養上の世話を行うことにより、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことが出来るよう必要なサービスの提供に努めます。
事業の実施に当たっては、関係市町村、地域の保健・医療・福祉サービスと綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めるものとします。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
（1）事業者は、入居者が（介護保険による要介護認定を受けている入居者に対しては、食事、入浴、排泄等の介護、その他の日常生活上の援助、機能訓練、入院・退院・通院及び退院後の療養上の世話を行うことにより）その有する能力に応じ、可能な限り自立した日常生活を営むことが出来るように支援します。
（2）事業者が提供する特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護は、介護保険法令及び厚生労働省通知の内容に沿ったものとします。
（3）入居者の人格を尊重し、常に入居者の立場に立ったサービスの提供に努力し、入居者が必要とする適切なサービスを提供します。
（4）介護サービスの提供は、個別の特定施設サービス計画を作成し、入居者の同意のもとに実行します。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） あり
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） あり
個別機能訓練加算（Ⅱ） あり
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） あり
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） あり
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） なし
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） あり
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 あり
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
退居時情報提供加算 あり
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） あり
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） あり
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 梶山医院　薬院内科循環器クリニック　 ひまわりホームクリニック
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 原三信病院　佐田病院
上記以外の協力医療機関 あり
（その名称）
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 あり その名称 前田歯科クリニック　 箱崎ふ頭歯科　アンブル歯科
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
各ユニット居室
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 一時介護室なし。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 該当なし。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 該当なし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 該当なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容） 心身状態の著しい変化に伴い、ユニット介護度バランス不適合、居室の破損や老朽化、及び家族からの希望があった場合
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 当該ユニットの居室で介護を行う事が困難になった場合
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 入居要件は次の通り、「要支援・要介護者で原則65歳以上、又は自立者で原則75歳以上の方、且つ、健康保険、公的介護保険に加入している方」になります（要介護認定を受けた方を要支援・要介護者、それ以外を自立者と表記します）。
※追加入居者（2人入居可能居室4室に限定）について
原則、65歳以上の要支援・要介護者、且つ、基本入居者と夫婦、親子、兄弟姉妹の関係にある方。基本入居者が自立者の場合、追加入居は出来ません。
契約の解除の内容 入居契約書第29条（事業者からの契約解除）に以下の通り記載。
１．事業者は、入居者が次に掲げる事項のいずれかに該当し、かつ、そのことが本契約をこれ以上将来にわたって維持することが社会通念上著しく困難と認められる場合には、本条第2項に定める手続きに従い、本契約を解除できるものとするものとします。
(1)入居者による費用又は料金の支払いが、2ヶ月以上遅延し、催告にもかかわらず、これが支払われない場合。
(2)入居者が正当な理由なく契約開始日までに前払い金を支払わなかった場合。
(3)入居申込書及び入居に必要な書類に虚偽の記載をし、又は不利益になる事実を告知しない等の不正手段により、事業者との信頼関係に支障をきたした場合
(4)入居者又は身元引受人、ご家族その他関係者が法令及び本契約条項に違反し、事業者が改善の見込みがないと判断した場合。
(5)入居者の行動が事業者、その従業者又は他の入居者の生命、身体、財産もしくは信用を傷つけ、事業者がこの行動を防止できないと判断した場合。　　　　　　　　　　　　　
(6)地震等の天災、関係法令の改変、その他止むを得ない事情によって継続的な施設運営が困難になった場合。
(7)前各号の他、入居者、そのご家族又は身元引受人と事業者との信頼関係に支障をきたし、その回復が困難であり、事業者が適切なサービスの提供を継続できないと判断した場合
体験入居の内容 内容：
1. 料金は1泊2日11,000円です。1日3食（おやつ含む）の食費は料金に含みます。
2. 期間は最長１週間（6泊7日）とします
入居定員 99人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 1人 1人 0人 2人 1人 5人
７５歳以上８５歳未満 0人 3人 4人 2人 3人 12人
８５歳以上 11人 6人 12人 15人 5人 49人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 2人 0人 2人
７５歳以上８５歳未満 1人 1人 1人 3人
８５歳以上 1人 3人 5人 9人
入居者の平均年齢 87.9歳
入居者の男女別人数 男性 24人 女性 56人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 80.8％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 1人 0人 0人 0人 1人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 1人 0人 1人 0人 1人 3人
医療機関 0人 0人 0人 1人 0人 1人
死亡者 2人 3人 4人 1人 6人 16人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 11人 6人 33人 18人 7人 5人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし ㎡
一般居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
介護居室個室 あり 95 24㎡
介護居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
一時介護室 なし ㎡
㎡
㎡
共同便所の設置数 男子便所 1か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 1か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 12か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 1か所
個室の便所の設置数 95か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 95か所
浴室の設備状況
浴室の総数 9か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
9か所 0か所 3か所 0か所
その他の浴室の設備の状況
食堂の設備状況 食堂兼機能訓練室10室
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 なし
（その内容）
バリアフリーの対応状況
（その内容） 全フロアバリアフリー対応。
消火設備等の状況 あり
（その内容） 消火器具・スプリンクラー設備・自動火災報知設備・非常警報器具・誘導灯・誘導標識・連結送水管・非常電源（発電機・蓄電器）
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 1,151.16㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 5,689.50㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 フェリオ天神生活支援チーム
電話番号 092-724-5200
対応している時間 平日 9時00分～18時00分
土曜 9時00分～18時00分
日曜 9時00分～18時00分
祝日 9時00分～18時00分
定休日 無し
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） ホームは、次のコンセプトのもとに各種サービスを提供します。
（１）生活の継続性
入居者には、長年培ってきた個々の生活習慣が有り、その人が背負ってきた人生が有ります。
まずその理解に努め、何よりもその事を尊重して以後その継続した生活のサポートを行います。
（２）自己決定の尊重
何事も入居者本人の自己決定を尊重し、ホームスタッフは、入居者本人が自らの意思に基づき、自立した質の高い生活が送れるように支援していきます。
（３）残存能力の維持
介護を必要とする状態になった高齢者は、二次障害や三次障害を引き起こす事が多いものです。従って実際の看護・介護にあたっても、次に起こりうる事態を予測し、それを防ぐための予防的な対処を行う事が重要になってきます。ホームスタッフは入居者の残存能力を引き出し、ＡＤＬ（日常生活動作）の向上とＱＯＬ（生活の質）の維持を図るようケアを行います。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 あり
利用料の支払い方式 選択方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 前払金
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
12,000,000円 25,200,000円 18,000,000円 30室
留意事項
2人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
19,720,000円 32,610,000円 19,720,000円 4室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 あり
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） 15％
償却年月数 年齢に応じて異なる。契約書記載
留意事項 契約書参照。
解約時返還金の算定方法 前払い金の返還）
　目的施設の1日あたりの利用料
＝前払い金÷前払い金償却期間（月数）（小数点以下切捨て）÷30（小数点以下切捨て）
　返還金＝受領済の前払い金－（居室明け渡し日までの利用日数×目的施設の1日あたりの利用料）－通常の使用に伴い生じた居室損耗を除く原状回復費用
（月額利用料の返還）
　目的施設の月額利用料1日分
＝月額利用料（暮らしサポート費＋食費＋管理費）÷30
　返還金＝受領済の月額利用料－（居室明け渡し日までの利用日数×目的施設の月額利用料1日分）

・月次償却＝（前払い金－非返還対象分）÷
前払い金償却期間（月数）（小数点以下切捨て）
・端数精算金＝前払い金－非返還対象分－月次償却×前払い金償却期間（月数）
※端数精算金は、償却期間開始月に充当するものとします。

・返還金
　a:前払い金償却期間内の場合
（前払い金－非返還対象分)－｛（月次償却日割分×入居日からその月の末日までの日数）＋（月次償却×入居翌月から退去前月までの月数）＋（月次償却日割分×退去月初日から退去日までの日数）｝－端数精算金
　入退去月は日割り精算とします。
　b:前払い金償却期間を超える場合
　返還金はなく、前払い金の追加徴収も行い
ません。
保全措置の実施状況 あり
（その内容） 連帯保証を行う銀行　株式会社三井住友銀行
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 85,695円
留意事項 共用施設等の維持管理費（水光熱費、清掃・修繕費等の維持費用、町内会費等に充当）、事務・管理部門の人件費、各居室水光熱費
食費 あり （その費用の額） 86,000円
留意事項 月額86,000円（朝昼夕の定食を３食３０日喫食の場合、消費税込）
食材費：　　朝食540円、昼食825円、夕食935円
厨房管理費：17,600円
※ご希望により、おやつ代　別途
光熱水費 なし （その費用の額） 円
留意事項 入居者が居住する居室内の電気・水道代等は管理費に含むため不要です。
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス あり
（その内容及び利用料） 要支援者、要介護者については、人員を基準以上に配置（常勤換算週38.3時間の直接処遇職員を要介護者3人に対し1.5人以上の配置）して提供する介護サービスのうち、介護保険給付（利用者負担分を含む）による収入によって賄えない額に充当するものとして、合理的な積算根拠に基づいて算出されています。
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） あり
個別的な選択による介護サービス あり
（その内容及び利用料） 別紙サービス一覧表に内容記載。
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
250,000円 453,000円 300,000円 34室
留意事項 月次の家賃相当額は居室タイプにより次の通りです。
価格帯Ⅰの居室　250,000円　価格帯Ⅱの居室　300,000円
価格帯Ⅲの居室　350,000円　価格帯Ⅳの居室　411,000円
価格帯Ⅴの居室　453,000円
その他に必要な月額利用料 あり
（その内容及び利用料） 要支援者、要介護者については、人員を基準以上に配置（常勤換算週38.3時間の直接処遇職員を要介護者3人に対し2人以上の配置）して提供する介護サービスのうち、介護保険給付（利用者負担分を含む）による収入によって賄えない額に充当するものとして、合理的な積算根拠に基づいて算出されています。
暮らしサポート費（介護保険に係る利用料を除く）
・要支援・要介護者 53,900円（消費税10%込）
・自立者 25,300円（消費税10%込）
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 あり
（その内容及び利用料） 各種代行サービス 30分毎に1,540円（消費税10％込）送迎・付き添いサービス30分毎に2,200円（消費10％税込）

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし 必要に応じ別途費用
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし 必要に応じ別途費用
おむつ代 なし あり あり 必要に応じ別途費用
入浴（一般浴）介助・清拭 あり あり あり 必要に応じ別途費用
特浴介助 あり あり あり 必要に応じ別途費用
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし 必要に応じ別途費用
機能訓練 あり あり あり 必要に応じ別途費用
通院介助（協力医療機関） あり なし なし 必要に応じ別途費用
通院介助（協力医療機関以外） なし あり あり 必要に応じ別途費用
生活サービス
居室清掃 あり あり あり 必要に応じ別途費用
リネン交換 あり あり あり 週1回、汚れた場合は随時交換
日常の洗濯 あり なし なし 週2回
居室配膳・下膳 あり なし あり 病気等の理由など必要に応じ適宜実施
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし あり あり 実費負担
おやつ なし あり あり 実費負担
理美容師による理美容サービス なし あり あり 実費負担あり
買い物代行（通常の利用区域） あり なし なし ホーム対応　別途費用なし
買い物代行（上記以外の区域） なし あり あり 通常利用区域外は実費負担あり
役所手続き代行 なし あり あり 週1回以上は実費負担あり
金銭・貯金管理 なし なし なし 対応不可
健康管理サービス
定期健康診断 なし なし なし 年2回ホーム負担
健康相談 あり なし なし 必要に応じ別途費用
生活指導・栄養指導 あり なし なし 必要に応じ別途費用
服薬支援 あり なし なし 必要に応じ別途費用
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし ホーム対応　別途費用なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり なし なし ホーム対応　別途費用なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし あり あり 必要に応じ別途費用
入院中の洗濯物交換・買い物 あり なし なし 必要に応じ別途費用
入院中の見舞い訪問 あり なし なし 必要に応じ別途費用
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