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福岡県

2025年11月07日08:55 公表

ウエルパークヒルズ「レーベン２１」

サービスの内容に関する写真
記入日：2025年09月28日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒809-0018　福岡県中間市通谷一丁目３６番２号　
連絡先
Tel：093-244-1209／Fax：093-244-6384

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

にしにほんいりょうふくしそうごうせんたー
株式会社西日本医療福祉総合センター
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

7290801011417
法人等の主たる
事務所の所在地

〒809-0018

福岡県中間市通谷１丁目３６番２号
法人等の連絡先 電話番号 093-244-1109
ＦＡＸ番号 093-246-4109
ホームページ あり
https://wellph.jp/leben21/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 牟田　律子
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 1989/10/31
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 あり 1 ウエルパークヒルズ在宅介護サービスセンター 福岡県中間市通谷一丁目３６番３号
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 あり 1 ウエルパークヒルズデイサービスセンター 福岡県中間市通谷一丁目３６番３号
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 1 ウエルパークヒルズレーベン２１ 福岡県中間市通谷一丁目３６番２号
福祉用具貸与 あり 1 ウエルパークヒルズ在宅介護サービスセンター 福岡県中間市通谷一丁目３６番３号
特定福祉用具販売 あり 1 ウエルパークヒルズ在宅介護サービスセンター 福岡県中間市通谷一丁目３６番３号
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 あり 1 ウエルパークヒルズ在宅介護サービスセンター 福岡県中間市通谷一丁目３６番３号
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 1 ウエルパークヒルズレーベン２１ 福岡県中間市通谷一丁目３６番２号
介護予防福祉用具貸与 あり 1 ウエルパークヒルズ在宅介護サービスセンター 福岡県中間市通谷一丁目３６番３号
特定介護予防福祉
用具販売		 あり 1 ウエルパークヒルズ在宅介護サービスセンター 福岡県中間市通谷一丁目３６番３号
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 あり 1 ウエルパークヒルズ在宅介護サービスセンター 福岡県中間市通谷一丁目３６番３号
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) うえるぱーくひるず「れーべん２１」
ウエルパークヒルズ「レーベン２１」
事業所の所在地 〒809-0018 市区町村コード 中間市
（都道府県から番地まで） 福岡県中間市通谷一丁目３６番２号
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 093-244-1209
FAX番号 093-244-6384
ホームページ あり
https://wellph.jp/leben21/
介護保険事業所番号 4072800123
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 松田　正
職名 施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2000/04/01
指定の年月日 介護サービス 2000/02/01
介護予防サービス 2006/04/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2020/4/01
介護予防サービス 2020/4/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 1997/10/04
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
ＪＲ鹿児島本線「黒崎駅」下車、筑豊電鉄「通谷駅」より約500ｍ
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 1人
生活相談員 0人 2人 0人 0人 2人 1.2人
看護職員 1人 3人 6人 3人 13人 7.2人
介護職員 3人 4人 15人 1人 23人 10.3人
機能訓練指導員 2人 1人 0人 0人 3人 2.4人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1人
栄養士 1人 0人 0人 0人 1人 1人
調理員 1人 0人 11人 1人 13人 6.6人
事務員 1人 0人 1人 0人 2人 1.5人
その他の従業者 0人 0人 5人 0人 5人 2.2人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 0人 1人 3人 0人
実務者研修 0人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 3人 0人 6人 3人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 1人 1人 0人 0人
作業療法士 1人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 2人
平均時の人数 2人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 0人 2人 0人 0人 2人 1.2人
看護職員 1人 3人 6人 3人 13人 7.2人
介護職員 3人 4人 15人 1人 23人 10.3人
機能訓練指導員 2人 1人 0人 0人 3人 2.4人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1人
その他の従業者 0人 0人 5人 0人 5人 2.2人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 0人 1人 3人 0人
実務者研修 0人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 3人 0人 6人 3人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 1人 1人 0人 0人
作業療法士 1人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 なし
（資格等の名称）
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 2人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 2人 1人 1人 1人 0人
前年度の退職者数 0人 2人 3人 0人 1人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 3人 2人 2人 4人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 4人 2人 5人 1人 0人
５年～１０年未満の者の人数 1人 0人 2人 1人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 3人 1人 6人 1人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 3人 0人 1人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 2人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 3人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 月1回、看護師による勉強会において共通の問題意識を持ち、介護、看護間の連携が取れるように実施しています。
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 0人
認知症介護実践者研修修了者の人数 0人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
事業の適正な運営を確保するために人員及び管理規程に関する事項を定め、事業所の従業員が利用者に対し、適正な指定特定施設入居者生活介護、指定介護予防特定施設入居者生活介護を提供することを目的とする。事業所の介護職員等は利用者の心身の特性を踏まえて、その有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことができるよう、入浴、排泄、食事の介護その他の生活全般にわたる援助を行う。事業の実施に当たっては、関係市町村、地域の保健・医療・福祉サービスとの綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めるものとする。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
事業所の介護職員等は利用者の心身の特性を踏まえて、その有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことができるよう、入浴、排泄、食事の介護その他の生活全般にわたる援助を行う。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） あり
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） あり
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） なし
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 なし
退院・退所時連携加算（予防を除く） なし
退居時情報提供加算 なし
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 医療法人秋桜会　新中間病院
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 医療法人秋桜会　新中間病院
上記以外の協力医療機関 あり
（その名称） ファミリーヘルスクリニック北九州
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 あり その名称 宮口歯科医院
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
一般居室、一時介護室、介護居室のいずれか
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 一般居室において介護が困難となった場合は、医師の意見をふまえ、本人の意思を確認し、身元引受人の意見を聴いた上で一時介護室で介護いたします。一時介護室で介護を行う場合の費用は、当初の入居一時金、介護等一時金、月額利用料に含まれており、追加の費用は必要ありません。
※入居者の行動が、他の入居者の生命に危害を及ぼす恐れがあり、かつ入居者に対する通常の介護方法では防止することができない場合は、別途協議させていただきます。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 共用施設であり、居室の利用権に変更はない
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 あり
浴室の変更の有無 あり
洗面所の変更の有無 あり
台所の変更の有無 あり
その他の変更の有無 あり
(その内容） 室内全体の仕様が異なる。外線電話回線なし
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 要介護３以上を目安に、介護居室に住み替えを提案する。その場合、本人同意の上、本人及び身元引受人、施設長、医師、介護・看護リーダー、当事者の日常を周知したスタッフ等により、話し合いを行いながら決定する。住み替え契約書の説明を行い、期日調整後、住み替えを行う
追加的費用の有無 あり
居室利用権の取扱い
(その内容） 介護居室へ居室利用権は移行する
前払金償却の調整の有無 あり
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 あり
浴室の変更の有無 あり
洗面所の変更の有無 あり
台所の変更の有無 あり
その他の変更の有無 あり
(その内容） 室内全体の仕様が異なる。外線電話回線なし
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容）
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容）
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 年齢が満６０才以上であること。
２人入居の場合は、ご夫婦で入居の場合どちらか１人が満６０才以上でかつもう１人が５０才以上であること。ご夫婦以外の場合は三親等以内の血族、又は一親等以内の姻族でどちらも満６０才以上であること。
契約の解除の内容 1.以下の場合には、９０日の予告期間をおいて、契約を解除することがあります。
　　(1)入居契約書などに虚偽の記載をし、不正に入居したとき
　　(2)管理費、その他の費用の支払をしばしば滞納するとき
　　(3)建物、付帯設備、敷地などを故意又は重大な過失により汚損、 破損または滅失したとき
　　(4)行動が他の入居者の生活又は健康に重大な影響を及ぼすとき　　　　　　　　　　　　　　　
2.入居者の方が契約を解除しようとするときは、３０日以上の予告期間が必要です。
体験入居の内容 原則として1泊2日　5,500円（夕食と翌日の朝食付）税込み
入居定員 84人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 1人 1人 0人 0人 0人 2人
７５歳以上８５歳未満 1人 3人 1人 2人 1人 8人
８５歳以上 9人 5人 6人 5人 0人 25人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 4人 0人 0人 4人
７５歳以上８５歳未満 10人 2人 3人 15人
８５歳以上 16人 1人 1人 18人
入居者の平均年齢 85.8歳
入居者の男女別人数 男性 25人 女性 47人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 85.7％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人 0人 0人
死亡者 4人 0人 0人 2人 3人 9人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 1人 0人 1人 2人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 4人 6人 19人 18人 10人 15人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 あり
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 あり 63 46.48㎡
一般居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
介護居室個室 あり 4 19.09㎡
介護居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
一時介護室 あり 5 5 12.07㎡
0㎡
0㎡
共同便所の設置数 男子便所 2か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 3か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 4か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 4か所
個室の便所の設置数 67か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 67か所
浴室の設備状況
浴室の総数 66か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
63か所 2か所 1か所 0か所
その他の浴室の設備の状況
食堂の設備状況 １８９．１２㎡　６９席
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 集会室、クラブ室（４室）、アスレチックルーム、図書談話室、
健康管理室、デイルーム、ゲストルーム、
駐車場、トランクルーム
バリアフリーの対応状況
（その内容） 建物の玄関から居室内までバリアフリー
消火設備等の状況 あり
（その内容） 消防法に定める避難設備、消火設備等を設置。自衛消防隊を組織。全共用施設にスプリンクラーを設置。
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 15,744㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 あり
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 7,517㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 あり
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 レーベン２１（サービスステーション）3階事務所
電話番号 093-244-1209
対応している時間 平日 8時30分～17時30分
土曜 9時00分～17時30分
日曜 9時00分～17時30分
祝日 9時00分～17時30分
定休日 年中無休（但し、事情によっては即時に対応できない場合もあります）
留意事項 ご利用方法：来訪、電話、文書にて受け付けます
その他：ご意見箱を設置（２１階、３階エレベーター前）
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 看護師の２４時間体制を実施している。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 前払金方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 入居一時金
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
22,320,000円 28,820,000円 23,000,000円 35室
留意事項
2人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
32,840,000円 44,140,000円 40,000,000円 28室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項 １～２入居
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 あり
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） 14％
償却年月数 180ヶ月
留意事項
解約時返還金の算定方法 1人入居：（入居一時金×0.86）÷（入居日の翌日から償却期間満了日までの実日数）×（契約終了日から償却期間満了日までの実日数）
2人入居：2人のうちどちらか1人退去する場合、追加金を先に上記算式により返還します。
保全措置の実施状況 あり
（その内容） 社団法人全国有料老人ホーム協会の入居者基金に加入（当社が個々の入居者について基金に拠出金を支払うことにより、万一倒産等に至り、入居者の全てが退去せざるを得なくなり、かつ入居者から入居契約が解除された場合に、保証金として500万円が支払われる制度です。）
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 66,000円
留意事項 お一人入居の場合。
※お二人入居の場合：110,000円

共用施設・設備の維持管理費、管理・事務部門の人件費、生活支援サービス提供に係わる人件費、備品・消耗品費
食費 あり （その費用の額） 73,920円
留意事項 お一人様、1日3食月30日喫食の場合。
（朝食594円、昼食770円、夕食1,100円）
※朝食は軽減税率8％の消費税となります。
　
但し、居室内での自炊も可能
光熱水費 あり （その費用の額） 11,000円
留意事項 お一人入居の場合。
※お二人入居の場合：約16,500円。

実費負担
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス あり
（その内容及び利用料） 長期推測に基づき、要介護等2名に対し週40時間換算で看護・介護職員を1名以上配置する。
入居一時金に含まれる。
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） あり
個別的な選択による介護サービス あり
（その内容及び利用料） 指定日、指定場所以外の買物代行、付添。300円／15分・１人
家賃相当額 なし
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
その他に必要な月額利用料 あり
（その内容及び利用料） 個別契約の駐車場　：　5,500円／月　　　
個別契約のトランクルーム　：　1,650円／月
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 なし
（その内容及び利用料）

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり あり なし 必要に応じ実施
排泄介助・おむつ交換 あり あり なし 必要に応じ実施
おむつ代 なし なし あり 実費負担
入浴（一般浴）介助・清拭 あり あり なし 週3回
特浴介助 あり あり なし 週2回
身辺介助（移動・着替え等） あり あり なし 必要に応じ実施
機能訓練 あり なし なし
通院介助（協力医療機関） あり あり なし 必要に応じ実施
通院介助（協力医療機関以外） あり あり あり 必要に応じ実施
生活サービス
居室清掃 あり あり なし
リネン交換 あり あり なし リネン使用料のみ実費
日常の洗濯 あり あり なし ドライクリーニング代実費
居室配膳・下膳 あり あり あり 必要に応じ実施
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし あり
おやつ なし なし あり デイルーム内提供50円/日、ﾃﾞｲﾙｰﾑ以外提供５０円/日
理美容師による理美容サービス なし なし あり 実費負担
買い物代行（通常の利用区域） あり あり なし
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり 指定場所以外は300円/15分
役所手続き代行 あり なし なし
金銭・貯金管理 なし あり なし 預り金（小口現金）のみ
健康管理サービス
定期健康診断 なし あり なし 年2回、オプション有料
健康相談 あり あり なし 月2回
生活指導・栄養指導 あり あり なし 必要に応じ実施
服薬支援 あり あり なし 必要に応じ実施
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり あり なし 必要に応じ実施
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり あり なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） あり あり なし 高速料金、駐車料は別途費用が必要
入院中の洗濯物交換・買い物 なし あり なし 業者委託洗濯料、買い物代行
入院中の見舞い訪問 なし あり なし 協力病院１回/日、協力病院以外は最低週１回
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