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福岡県

2025年10月17日15:35 公表

生涯介護付マイホーム　こでまり

記入日：2025年09月05日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒811-1222　福岡県那珂川市下梶原２丁目６番２号　
連絡先
Tel：092-953-7200／Fax：092-953-7201

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 社会福祉法人（社協以外）
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

しゃかいふくしほうじん　なかがわふくしかい
社会福祉法人　那珂川福祉会
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

9290005001493
法人等の主たる
事務所の所在地

〒811-1222

福岡県那珂川市下梶原２丁目６番３号
法人等の連絡先 電話番号 092-952-1122
ＦＡＸ番号 092-954-1960
ホームページ あり
http://www.nakafuku.jp/index.html
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 秋田　裕子
職名 理事長
法人等の設立年月日 1999/08/20
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 あり 1 ねむのき 福岡県那珂川市下梶原２丁目６番３号
訪問入浴介護 なし 0
訪問看護 なし 0
訪問リハビリテーション なし 0
居宅療養管理指導 なし 0
通所介護 あり 1 ねむのき 福岡県那珂川市下梶原２丁目６番３号
通所リハビリテーション あり 1 あじさい 福岡県那珂川市下梶原２丁目６番１号
短期入所生活介護 あり 1 ねむのき 福岡県那珂川市下梶原２丁目６番３号
短期入所療養介護 あり 1 あじさい 福岡県那珂川市下梶原２丁目６番１号
特定施設入居者生活介護 あり 1 こでまり 福岡県那珂川市下梶原２丁目６番２号
福祉用具貸与 なし 0
特定福祉用具販売 なし 0
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし 0
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 あり １ ねむのき 福岡県那珂川市下梶原２丁目６番３号
小規模多機能型
居宅介護		 なし 0
認知症対応型共同
生活介護		 なし 0
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし 0
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 あり １ ねむのき 福岡県那珂川市下梶原２丁目６番３号
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 あり １ ねむのき 福岡県那珂川市下梶原２丁目６番３号
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし 0
介護予防訪問看護 なし 0
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし 0
介護予防居宅療養
管理指導		 なし 0
介護予防通所
リハビリテーション		 あり 1 あじさい 福岡県那珂川市下梶原２丁目６番１号
介護予防短期入所
生活介護		 あり 1 ねむのき 福岡県那珂川市下梶原２丁目６番３号
介護予防短期入所
療養介護		 あり 1 あじさい 福岡県那珂川市下梶原２丁目６番１号
介護予防特定施設
入居者生活介護		 なし 0
介護予防福祉用具貸与 なし 0
特定介護予防福祉
用具販売		 なし 0
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 あり １ ねむのき 福岡県那珂川市下梶原２丁目６番３号
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし 0
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし 0
介護予防支援 あり 2 ねむのき　・あじさい 福岡県那珂川市下梶原２丁目６番３号・２丁目６番１号
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 あり 1 ねむのき 福岡県那珂川市下梶原２丁目６番３号
介護老人保健施設 あり 1 あじさい 福岡県那珂川市下梶原２丁目６番１号
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) しょうがいかいごつきまいほーむ　こでまり
生涯介護付マイホーム　こでまり
事業所の所在地 〒811-1222 市区町村コード 那珂川市
（都道府県から番地まで） 福岡県那珂川市下梶原２丁目６番２号
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 092-953-7200
FAX番号 092-953-7201
ホームページ あり
kodemari@nakafuku.jp
介護保険事業所番号 4073700207
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 松本　理恵
職名 施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2003/05/20
指定の年月日 介護サービス 2003/05/20
介護予防サービス 2003/05/20
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2021/05/20
介護予防サービス 2021/05/20
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 あり
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2003/05/20
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
JR新幹線・博多南駅より西鉄バス（那珂川ハイツ行き、62番）に乗車。中央公園前で下車し、徒歩約10分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 0人 1人 0人 0人 1人 1人
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
看護職員 2人 0人 0人 0人 2人 2人
介護職員 18人 0人 1人 0人 19人 18.45人
機能訓練指導員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
計画作成担当者 0人 1人 0人 0人 1人 1人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
調理員 0人 0人 2人 1人 3人 1.65人
事務員 2人 0人 1人 0人 3人 2.45人
その他の従業者 0人 0人 2人 0人 2人 0.425人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 18人 0人 1人 0人
実務者研修 0人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 0人 0人 0人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 1人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 3人
平均時の人数 3人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
看護職員 2人 0人 0人 0人 2人 2人
介護職員 18人 0人 1人 0人 19人 18.45人
機能訓練指導員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
計画作成担当者 0人 1人 0人 0人 1人 1人
その他の従業者 2人 1人 5人 1人 9人 5.525人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 18人 0人 1人 0人
実務者研修 0人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 0人 0人 0人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 1人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護支援専門員
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 2.2人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 1人 0人 4人 1人 1人 0人
前年度の退職者数 1人 0人 3人 1人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 1人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 2人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 2人 0人 15人 1人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 1人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 1人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 施設内研修計画として毎月テーマを決めており、ウェブ研修を取り入れ、基本的には職員全員が受けており、実施後には確認テストを提出し、研修内容の振り返りを行っている。また、職員が参加した施設外研修もミーティングなどでその内容を伝達講習している。
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 0人
認知症介護実践者研修修了者の人数 0人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
基本理念「私たちは私たち自身が受けたいサービス、親に受けてもらいたいサービスを皆様に提供いたします。」
介護予防および介護度進行予防に関する方針
令和6年度部門目標
看護目標　：転倒、転落評価を見直し、安全に生活できるようご入居者の体調管理に努めます。
介護目標　：ご利用者、職員共に明るく笑顔で過ごせる環境作りに努めます。
機能訓練指導員目標：楽しく機能訓練が出来るようにします。
相談員目標：入居者様・ご家族のニーズを把握し多職種との連携を図り支援します。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
事務目標　：笑顔を絶やさず、心をこめて接します。
管理目標　：目配り、気配り、心配り
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） あり
個別機能訓練加算（Ⅰ） あり
個別機能訓練加算（Ⅱ） あり
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） あり
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） あり
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 あり
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
退居時情報提供加算 あり
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） ちだクリニック
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） ちだクリニック
上記以外の協力医療機関 あり
（その名称） 那珂川病院・中村病院・ちくし那珂川病院・夫婦岩病院
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 あり その名称 仲吉歯科・サンデンタルクリニック
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
入居している居室（個室）にて介護を行う。
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 全室要介護者対応であるため、居室の変更はない。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 全室要介護者対応であるため、居室の変更はない。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 あり
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 全室要介護者対応であるため、居室の変更はない。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 全室要介護者対応であるため、居室の変更はない。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 あり
判断基準・手続について
(その内容） 判断基準
トイレの有無や居室料を考慮し、入居者の認知症あるいはADLの変化、家族の希望により、居室の変更を行うことがある。
手続き
1.事業者が指定する医師の意見を聞く　2.入居者の意思、身元引受人の意見を確認する　3.緊急やむを得ない場合を除いて一定の経過観察期間を設ける　4.変更先の場所の概要、介護内容、費用等について説明を行う　5.入居者、身元引受人等の同意を得る
追加的費用の有無 あり
居室利用権の取扱い
(その内容） 居室の利用権が移行する
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 あり
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 ６０歳以上の方
契約の解除の内容 1.入居者が逝去した場合
2.入居者から契約解除が行われた場合。（30日前まで申し出）
3.事業者から契約解除が行われた場合。（90日までまでの予告期間を置く）
体験入居の内容 空室がある場合のみ利用可能。
入居定員 48人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 3人 0人 2人 0人 1人 6人
８５歳以上 8人 10人 7人 6人 1人 32人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 1人 0人 1人
８５歳以上 0人 4人 2人 6人
入居者の平均年齢 93歳
入居者の男女別人数 男性 8人 女性 37人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 98％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 2人 0人 0人 2人
医療機関 0人 0人 0人 1人 1人 2人
死亡者 1人 2人 1人 0人 0人 4人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 1人 0人 1人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 1人 1人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 10人 3人 25人 6人 1人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし 0㎡
一般居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
介護居室個室 あり 48 18.11㎡
介護居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
一時介護室 なし 0㎡
0㎡
0㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 11か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 9か所
個室の便所の設置数 26か所 （個室における便所の設置割合） 54％
（うち車いす等の対応が可能な数） 26か所
浴室の設備状況
浴室の総数 5か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
3か所 1か所 1か所 0か所
その他の浴室の設備の状況
食堂の設備状況 1階は３フロアーに分かれた少人数の食堂となっている・2階は大広間の食堂となっている
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 機能回復訓練室（地域交流室）、家族宿泊室、洗濯室、駐車場
バリアフリーの対応状況
（その内容） 全館バリアフリー
消火設備等の状況 あり
（その内容） 消火器・スプリンクラー・自動火災報知設備・誘導等など
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 13,517.1㎡
事業所を運営する法人が所有 一部あり
抵当権の設定 あり
貸借（借地） あり
契約期間 始 2002/09/01 終 2052/08/31
契約の自動更新 あり
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 1,968.1㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 あり
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 こでまり
電話番号 092-953-7200
対応している時間 平日 8時30分～17時30分
土曜 8時30分～17時30分
日曜 8時30分～17時30分
祝日 8時30分～17時30分
定休日
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 各入居者の心身の状況に応じた、きめ細やかな介護サービスを提供する。
介護人材確保のための取組として、経験・技能のある職員に重点化しつつ、職員の更なる処遇改善を行うため賃金以外に以下の取組をおこなっています。
〇資質の向上
・働きながら介護福祉士取得を目指す者に対する実務者研修受講支援や、より専門性の高い介護技術を取得しようとする者に対する喀痰吸引、認知症ケア、サービス提供責任者研修、中堅職員に対するマネジメント研修の受講支援（研修受講時の他の介護職員の負担軽減するための代替職員確保を含む）
〇労働環境・処遇の改善
・介護職員の腰痛対策を含む負担軽減のための介護ロボットやリフト等の介護機器等導入
・ミーティング等による職場内コミュニケーションの円滑化による個々の介護職員の気づきを踏まえた職務環境やケア内容の改善
・健康診断・こころの健康等の健康管理面の強化、職員休憩室等の整備
〇その他
・介護サービス情報公表制度の活用による経営・人材育成理念の見える化
・地域の児童・生徒や住民との交流による地域包括ケアの一員としてのモチベーション向上
・非正規職員から正規職員への転換
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 月払い方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 なし
前払金の名称
前払金の額
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 なし
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） ％
償却年月数
留意事項
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 25,699円
留意事項 電気料、上下水道料、清掃費、ゴミ処理費、トイレットペーパー等の消耗品費、事務管理費に充当する
食費 あり （その費用の額） 44,795円
留意事項 朝食：300円、昼食：580円　夕食：565円
光熱水費 なし （その費用の額） 0円
留意事項 管理費に含む
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス あり
（その内容及び利用料） 代行業務（買い物500円・役所手続き300円/指定区域内）
移送（片道700円/指定区域内・片道30分以内）
医療機関及び買い物への付き添い（30分1000円、以降30分毎に700円・別途有料駐車場代）
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
38,000円 69,500円 58,000円 14室
留意事項 38000円・44000円・58000円・63000円・69500円（5タイプあり）
その他に必要な月額利用料 あり
（その内容及び利用料） 個室備品費（テレビ・冷蔵庫）として月額1860円（31日分）
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 なし
（その内容及び利用料） オムツ代、医療費、健康診断料、理美容費、日用品費、教養娯楽費、嗜好品日、リース料金（ベッド、カーテン、タンス）、有料サービス利用料金等

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり あり なし
排泄介助・おむつ交換 あり あり なし
おむつ代 なし なし あり
入浴（一般浴）介助・清拭 あり あり なし
特浴介助 あり あり なし
身辺介助（移動・着替え等） あり あり なし
機能訓練 あり あり なし
通院介助（協力医療機関） あり あり なし
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり
生活サービス
居室清掃 あり あり なし
リネン交換 あり あり なし
日常の洗濯 なし なし あり
居室配膳・下膳 あり あり なし
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし なし
おやつ あり あり なし
理美容師による理美容サービス なし なし あり
買い物代行（通常の利用区域） なし なし あり
買い物代行（上記以外の区域） なし なし なし
役所手続き代行 なし なし あり
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 なし なし あり
健康相談 あり なし なし
生活指導・栄養指導 あり なし なし
服薬支援 あり なし なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり なし なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし なし
入院中の見舞い訪問 なし なし なし
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